“4 ． 6” 天津东邦铅资源再生有限公司叉车致一人死亡事故

1. “4．6”天津东邦铅资源再生有限公司叉车致一人死亡事故“4．6”天津东邦铅资源再生有限公司叉车致一人死亡事故 2011年5月25日

2. 事故基本情况 • 2011年4月6日13：55左右，天津东邦铅资源再生有限公司（以下简称“东邦铅公司”）的叉车司机赵军峰在驾驶叉车前行过程中，将清洁工董连银撞倒并挤压成重伤，伤者经抢救无效于16：53死亡。

3. 铲车 竖炉熔炼车间 拆解车间 叉车 清洁工 事故现场示意图

6. 铲车 竖炉熔炼车间 拆解车间 叉车 清洁工 事故发生的经过 叉车司机赵军峰，驾驶着前叉上叉有一个装满废蓄电池壳的铁箱（也称铁盘，长×宽×高分别为1.65米×1.65米×1.3米）的叉车（牌照为：厂内津A-07863），在厂房内北侧从拆解车间行驶至竖炉熔炼车间（拆解车间与竖炉熔炼车间在同一厂房内，呈东、西布局），然后左转弯由北向南纵向行驶，在刚躲过横向一辆正在作业的装载机后，叉车上的铁箱将在车间内刚用水冲洗完车间地面正蹲在地上整理消防水带的清洁工董连银（男，56岁，天津汉沽人，系退休返聘人员）撞倒并造成挤压。董连银身受重伤，被东邦铅公司人员紧急送至汉沽医院抢救，后因伤势过重抢救无效于16：53死亡。

7. 事故原因分析 • （一）直接原因 叉车司机赵军峰驾驶着载有铁箱的叉车，在视线严重受遮挡的情况下，未按规定倒行运送，行进中将正蹲在地上收盘消防水管的清洁工董连银撞倒并造成挤压，导致董连银受伤致死是本起事故的直接原因。

8. （二）间接原因 • 1.作业现场的安全管理不到位。 一是对叉车司机习惯性违章作业未发现、未制止，安全管理不到位。该公司运输车辆安全规定：“叉车叉运大型货物时，驾驶员若前视线遮蔽时，应倒行运送”。调查发现，赵军峰平时在用叉车装运事发类似铁箱时一直是正向行驶的，始终未遵守该规定。公司各级管理人员对该习惯性违章行为未发现，也未制止。

9. 二是对交叉作业缺乏安全管理。调查发现，事故发生时，在赵军峰驾驶叉车行进的通道上，横向还有一辆装载机正在作业，叉车在行进中需避让装载机；而同时清洁工董连银冲洗完车间地面后蹲在叉车行进通道的中部收盘消防水带。即在叉车行进通道的作业面上，既有叉车，又有装载机，还有清洁工的作业。同时车间内噪声较大，光线较暗，作业环境较差。东邦铅公司对处于上述作业环境的交叉作业未安排专人负责指挥和协调，缺乏相应的安全管理。二是对交叉作业缺乏安全管理。调查发现，事故发生时，在赵军峰驾驶叉车行进的通道上，横向还有一辆装载机正在作业，叉车在行进中需避让装载机；而同时清洁工董连银冲洗完车间地面后蹲在叉车行进通道的中部收盘消防水带。即在叉车行进通道的作业面上，既有叉车，又有装载机，还有清洁工的作业。同时车间内噪声较大，光线较暗，作业环境较差。东邦铅公司对处于上述作业环境的交叉作业未安排专人负责指挥和协调，缺乏相应的安全管理。

10. 2.对员工的安全教育培训不到位。 调查发现，该公司在对叉车司机赵军峰进行安全教育培训时，只是将叉车操作规程等安全规章制度口头告知赵军峰，赵军峰对规章制度的学习掌握不够；对清洁工的安全培训大多停留在“注意安全”等笼统的要求上，安全培训内容不明确、不具体，安全培训不到位。

11. 3.安全管理制度不完善。 该公司未建立生产作业区人、车分行安全管理制度，未在生产作业区设置专门的人行通道和车行通道，也未设置相应的安全警示标识。从而出现人、车混行的情况，导致发生事故。

12. 综上，叉车司机赵军峰违章作业，东邦铅公司对作业现场的安全管理不到位、对员工的安全教育培训不到位、安全管理制度不完善是导致此次叉车撞人致死事故的主要原因。综上，叉车司机赵军峰违章作业，东邦铅公司对作业现场的安全管理不到位、对员工的安全教育培训不到位、安全管理制度不完善是导致此次叉车撞人致死事故的主要原因。

13. 另外调查发现，东邦铅公司擅自动用消防设施用于清洗地面；特种设备管理人员未按规定取得《特种设备作业人员证》。另外调查发现，东邦铅公司擅自动用消防设施用于清洗地面；特种设备管理人员未按规定取得《特种设备作业人员证》。

14. 事故责任的认定及对事故责任者的处理建议 • （一）对东邦铅公司的责任认定和处理建议 东邦铅公司对同一作业面上叉车、装载机和清洁工的交叉作业安全管理不到位，对员工的安全培训不到位，并且各级管理层未能及时发现和消除叉车司机违反操作规程的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，由区安监局对其处19万元的罚款。

15. （二）对东邦铅公司总经理徐某的责任认定和处理建议（二）对东邦铅公司总经理徐某的责任认定和处理建议 东邦铅公司总经理徐某作为企业的主要负责人，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第十七条规定的职责，未组织制定生产作业区人、车分行安全管理制度，未认真督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除交叉作业缺乏安全管理、叉车司机违反操作规程等生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，由区安监局对其处上一年度收入30%的罚款。

16. （三）对东邦铅公司副总工程师田畑稔（国籍：日本）的责任认定和处理建议（三）对东邦铅公司副总工程师田畑稔（国籍：日本）的责任认定和处理建议 调查发现，东邦铅公司副总工程师田某在事故发生后，指使现场人员清理现场，导致事故现场被破坏。田某是故意破坏事故现场的直接责任人员。建议按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第二项之规定，由区安监局对其处上一年年收入60%的罚款。

17. （四）其他处理建议 1、关于肇事叉车司机赵军峰的处理建议。 赵军峰违章操作造成特种设备事故，建议根据《特种设备作业人员监督管理办法》有关规定，由质监部门吊销赵军峰《特种设备作业人员证》。

18. 2.关于此次事故中东邦铅公司其他责任人员的处理建议。2.关于此次事故中东邦铅公司其他责任人员的处理建议。 建议由东邦铅公司负责调查本公司其他人员在此次事故中的责任，并依据公司的规章制度进行处理。处理结果需报区安监局。

19. 3.关于东邦铅公司擅自动用消防设施的处理建议。3.关于东邦铅公司擅自动用消防设施的处理建议。 事故调查中发现，东邦铅公司擅自动用消防设施，并使用消防水冲洗地面，违反了《中华人民共和国消防法》的有关规定。建议由消防开发支队依法对此违法行为进行处理。

20. 4.关于特种设备管理人员无特种设备作业人员证书的处理建议。4.关于特种设备管理人员无特种设备作业人员证书的处理建议。 事故调查中发现，东邦铅公司的特种设备管理人员未按规定取得《特种设备作业人员证》，建议由质监部门依法处理。

21. 事故防范和整改措施 • （一）要求东邦铅公司立即停产整顿，并成立事故调查组按照“四不放过”的原则对本起事故进行调查处理。事故调查处理和停产整顿情况报区安监局。同时，要认真做好以下整改工作： 1．要加强对叉车司机等特种设备作业人员的安全培训，要求全体人员掌握规程。 2．要加强安全检查，及时纠正操作人员的违章作业行为。 3．要完善安全管理制度，做到作业现场人车分流。 4．要加强交叉作业的现场安全管理，对同一作业面上进行两种以上作业时，要安排专人进行统一指挥协调。 5．特种设备管理人员要按照国家规定取得特种设备作业人员证书。 6．要对本公司全面进行安全隐患排查，及时消除各类安全隐患。

22. （二）为深刻吸取事故教训，警示其他企业，建议将本次事故向全区通报，并要求相关企业以此次事故为教训，加强对特种设备作业人员的安全培训，严防事故的发生。（二）为深刻吸取事故教训，警示其他企业，建议将本次事故向全区通报，并要求相关企业以此次事故为教训，加强对特种设备作业人员的安全培训，严防事故的发生。

23. 结束