藥物救濟制度與法規

1. 藥物救濟制度與法規 行政院 衛生署 食品藥物管理局 藥品組 黃育文 醫療安全品質討論會

2. 藥害救濟法規 • 藥害救濟法 • 衛生署公告 • 藥害救濟審議委員會審議原則 • 藥害救濟給付裁量 醫療安全品質討論會

3. 藥害救濟法 • 緣起 • 消費者保護 • 1997，疑似抗黴菌藥物引起猛爆性肝炎導致死亡案例 • 預防接種受害救濟要點之經驗(自1992年起) • 沿革 • 1998：藥害救濟法起草 • 1999：藥害救濟要點實施 • 2000：藥害救濟法公布實施 • 2001：藥害救濟基金會成立 醫療安全品質討論會

4. 藥害救濟法之精神 原則：無過失責任救濟 目的：維護藥物消費者權益 使正當使用合法藥物而受害者，獲得及時之救濟（藥害救濟法之規定） 。 醫療安全品質討論會

5. 藥害救濟法之適用範圍 • 89年公告第一階段適用藥害救濟法之藥物範圍，限於藥事法第6條規定之製劑，但中藥、同法第5條規定之試驗用藥品及第13條規定之醫療器材則暫不適用。（專案進口使用藥物也不包括） • 救濟類別 • 死亡 • 障礙（但不包括因心理因素所導致之情形） • 嚴重疾病 醫療安全品質討論會

6. 藥害救濟法所定義的正當使用藥品 • 合法藥物 領有衛生署核准之藥物許可證，依法製造、輸入或販賣之藥物。 • 正當使用 衛生署核准藥物許可證所載之適應症（藥品）或效能（醫療器材）而為藥物之使用。 • Off-label use（不在藥害救濟範圍） 依據藥害救濟法第13條 醫療安全品質討論會

7. 藥害救濟法－排除條款 藥害救濟法第13條規定，不得申請藥害救濟之情形： • 有事實足以認定藥害之產生應由藥害受害人、藥物製造業者或輸入業者、醫師或其他之人負其責任。 • 本法施行前已發現之藥害。（88.1.12藥害救濟要點以前） • 因預防接種而受害，得依其他法令獲得救濟。（預防接種受害救濟） • 同一原因事實已獲賠償或補償，但不含人身保險給付在內 • 藥物不良反應未達死亡、身體障礙或嚴重疾病之程度。 • 因急救使用超量藥物致生損害。（例如SARS期間，過量使用類固醇） • 因使用試驗用藥物而受害。（臨床試驗期間之受試者） • 未依藥物許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用。 • 常見且可預期之藥物不良反應。（WHO定義常見為＞1% 和＜10%） • 其他經主管機關公告之情形。 醫療安全品質討論會

8. Off-label use • 衛生署91年2月8日衛署醫字第0910014830號函示，對藥品「仿單核准適應症外的使用」原則規定如下： • （一）需基於治療疾病的需要（正當理由）； • （二）需符合醫學原理及臨床藥理（合理使用）； • （三）應據實告知病人； • （四）不得違反藥品使用當時，已知的、具公信力的醫 學文獻； • （五）用藥應儘量以單方為主，如同時使用多種藥品，應特別注意其綜合使用的療效、藥品交互作用或不良反應等問題。 • 若涉及違反醫師法第25條第5項業務上不正當行為，將依同法第25之一條予以懲戒。 醫療安全品質討論會

9. 仿單標示外使用藥物的例子 • 例1：Carbamazepine成分之藥品適應症 • 癲癇症、三叉神經痛、腎原性尿崩症、雙極性疾患。（原發性舌咽神經痛只有衛署藥輸字第016033、016028、022208號藥品許可證有適應症）。 • Off-label use: 腕隧道症候群、坐骨神經痛、腰痛…等 • 例2：Allopurinol成分藥品之適應症 • 痛風症、痛風性關節炎、尿酸結石、癌症或經化學治療產生之高尿酸血症。 • Off-label use: 無症狀之高尿酸血症 醫療安全品質討論會

10. 醫療安全品質討論會

11. 藥品不良反應發生率 醫療安全品質討論會

12. http://www.doh.gov.tw > 原藥政處 > 藥品安全相關資訊 http://www.fda.gov.tw > 藥品 > 藥品安全相關資訊 衛生署公告或函示之藥品注意事項 http://www.tdrf.org.tw財團法人藥害救濟基金會 http://adr.doh.gov.tw全國藥物不良反應通報中心 醫療安全品質討論會

13. 醫療安全品質討論會

14. Carbamazepine成分藥品應注意事項(1) 90.03.06衛署藥字第0900012134號函內容 一、由於本署藥害救濟審議委員會，進行藥害救濟申請案之審議時，發現有多件因使用carbamazepine後產生史蒂文生氏-強生症候群之嚴重不良反應，並有致障礙之案例發生，請提醒所屬會員，醫師處方病人使用carbamazepine時，應注意此類藥物不良反應之發生，並提醒病患於服藥期間注意皮膚、黏膜之變化情形 。 二、依據救濟法第十三條八款規定，醫師處方藥品時應依衛生署核准之適應症，對於藥品使用於非核准適應症(off-labeled use)之藥害救濟申請個案，將不被准予救濟。 醫療安全品質討論會

15. Carbamazepine成分藥品應注意事項(2) 96.09.19衛署藥字第0960329455號公告/97.09.01衛署藥字第0970329413號公告 (摘錄) 一、回溯性炎研究報告顯示台灣病患帶有HLA-B*1502基因的病人服用carbamazepine發生SJS/TEN之嚴重藥物不良反應風險較未帶有HLA-B*1502基因的病人高…。 二、仿單加刊注意事項：…病患若發生嚴重皮膚症狀時應立即停藥，並尋求其他治療方式。SJS在某些亞洲國家(如台灣、馬來西亞、及菲律賓)有較高的發生率(罕見而非極罕見) ，這些國家帶有HLA-B*1502基因人口的盛行率較高。若病人的祖先屬於帶有HLA-B*1502基因的亞洲族群，在使用carbamazepine治療前，宜考慮檢測是否帶有此基因。..無論是否帶有HLA-B*1502基因，基因篩檢並不能取代適當的臨床安全監視及病患處置… 醫療安全品質討論會

16. Carbamazepine成分藥品特別提醒 • 其他可能造成SJS/TEN的原因，還包括使用藥品的治療劑量、病人服藥順從性、併用藥物、同時罹患其他疾病等。（首次給藥就以慢性處方箋？） • 根據研究，無論是否帶有HLA-B*1502基因，發生SJS/TEN的危險在治療的前幾個月最大，許多帶有HLA-B*1502基因的亞洲病患以carbamazepine治療時，並未發生SJS/TEN的副作用，而未帶有HLA-B*1502基因的病患，無論人種，仍可能發生SJS/TEN的副作用。 • 無論是否帶有HLA-B*1502基因，基因篩檢並不能取代適當的臨床安全監視及病患處置。 醫療安全品質討論會

17. Allopurinol成分藥品應注意事項(1) 94.04.01衛署藥字第0940310334號公告內容 含allopurinol成分藥品，其適應症經本署評估後統一為：「痛風、痛風性關節炎、尿酸結石、癌症或經化學治療產生之高尿酸血症」。 98.07.07衛署藥字第0980361467號公告內容(摘錄) …回溯性炎研究顯示，臺灣病患帶有HLA-B*5801基因的病人服用allopurinol發生SJS/TEN之嚴重藥物不良反應風險較未帶有HLA-B*5801基因的病人高..。病患若發生嚴重皮膚症狀時應立即停藥，並尋求其他治療方式。臺灣族群帶有HLA-B*5801基因的盛行率比歐洲族群及日本族群高。在使用allopurinol治療前，宜考慮檢測是否帶有此基因。長期使用沒有不良反應的病人不建議基因篩檢，無論是否帶有HLA-B*5801基因，基因篩檢並不能取代適當的臨床安全監視及病患處置… 醫療安全品質討論會

18. 結核病治療藥物ethambutol之適應症 結核病 醫療安全品質討論會

19. 結核病治療藥物ethambutol注意事項(1) 原90.01.03衛署藥字第0900002489號函內容 一、由於本署藥害救濟審議委員會進行藥救濟申請案之審議時，發現有多件因使用ethambutol後產生視力受損，並致殘障之不良反應案例。請提醒醫師處方病人使用ethambutol治療結核病感染時，應依說明書中之建議，定期為病患進行視力檢查，並提醒病患於服藥期間注意視力之變化情形 。 二、使用ethambutol產生視力變化之不良反應，屬常見且可預期之藥物不良反應，依藥害救濟法第十三條第九款，此類個案不得申請藥害救濟。 醫療安全品質討論會

20. 結核病治療藥物ethambutol注意事項(2) • 97.09.19衛署藥字第0970323935號函示 (摘錄) • 依據結核病診治指引以及本署核准該成分藥品仿單所載，ethambutol常引起視力模糊之不良反應，其中「球後視神經炎」是較常見的副作用，且和劑量有關，以每日15 mg/kg的使用劑量，其發生率小於1%。若使用劑量逾15 mg/kg時，需每個月施行視力檢查，一旦發現視力減退，若立即停藥，多可恢復視力。 • …為病患處方ethambutol治療結核病感染時，應依本署核准之藥品仿單所載，定期為病患進行視力檢查，同時應提醒病患 ，於服藥期間應注意視力變化情形，倘若出現視力模糊現象，應立即停藥並儘速回診與處方醫師討論 。 • 使用ethambutol產生視力模糊之不良反應，屬於常見可預期(發生率約大於1%小於10%)之不良反應；惟該藥品之治療劑量小於15 mg/kg(球後視神經炎不良反應之發生率小於1%) ，且服藥期間追蹤視力變化，發生視力減弱立即停藥，停藥後視力缺損未恢復，繼續發生視神經萎縮或導致障礙者，非屬前述之常見可預期之不良反應。 醫療安全品質討論會

21. 麻醉藥品注意事項 90.01.04日衛署藥字第0900002488號函示 一、由於本署藥害救濟審議委員會進行藥害救濟申請案之審議時，發現有新使用麻醉藥物後產生惡性高熱之不良反應個案，惟因就醫之醫療院所未備解藥dantrolene，致未能再有效解救時間內給予解藥。 二、麻醉劑所產生惡性高熱不良反應之解藥dantrolene，已列屬本署公告罕見疾病用藥之範圍，依罕見疾病防治法及藥物法，既有健保給付，也可使用罕見藥物之特別措施，各醫療院所如於病患使用麻醉劑產生惡性高熱時，應於有效解救時間內給予解藥dantrolene，否則此類申請藥害救濟之個案，將不被准予救濟。 醫療安全品質討論會

22. Ketorolac成分藥品應注意事項 97.04.03衛署藥字第0970313852號及97.09.09衛署藥字第0970329708公告 統一適應症及仿單應加刊警語 針劑劑型適應症統一為： 短期(≤5天)使用於無法口服之病人之中重度急性疼痛，通常使用於手術後 應加刊警語內容： • Ketorolac不可用於退燒，且禁止使用於產科相關疼痛。 • 臺灣曾有病患使用後導致過敏性休克，甚至死亡之案例，應小心使用。 • 使用本藥之注射劑型時，需有急救設備備用，注射後半小時內應有人監控病患之安全性 醫療安全品質討論會

23. Diclofenac成分藥品應注意事項 95.03.06衛署藥字第0950308322號公告 統一適應症及仿單標準化 一、口服劑型-緩解發炎及因發炎反應引起之疼痛。 二、注射劑型-無法口服情形下，短期使用於緩解發炎及因發炎反應引起之疼痛。 三、外用劑型-短期使用以緩解因發炎反應引起之局部疼痛 四、眼藥水劑型-白內障手術後之眼部發炎 醫療安全品質討論會

24. Lysine acetylsalicylate藥品應注意事項 96.05.31衛署藥字第0960318175號公告 含lysine acetylsalicylate成分藥品統一適應症及仿單標準化 注射劑型-對不能口服NSAID之成年病人，強烈疼痛之短期治療、成人發燒症狀之緩解 醫療安全品質討論會

25. Lamotrigine和Valproic acid成分藥品應注意事項 95.03.27衛署藥字第0950308352號公告 一、 含lamotrigine成分藥品可能引起嚴重皮疹包括SJS之不良反應，且發生於兒童機率大於成人；在16歲以下小兒科癲癇患者為附屬療法，其SJS之發生率約0.8%，成人約為0.3%，而成人雙極性疾患以該藥品為單一療法，其嚴重皮疹之不良反應發生率約為0.08%，做為附屬療法其發生率約為0.13%。嚴重皮疹不良反應多發生於用藥初始2～8週，但也曾有報告發生於6個月之延長治療患者。 二、一般認為起始劑量過高、增加劑量過快均可能增加嚴重皮疹不良反應發生率。因為sodium valproate會降低lamotrigine之代謝而延長其半衰期，故該藥品與sodium valproate合併治療時應特別小心其不良反應之發生。 醫療安全品質討論會

26. Nimesulide成分藥品應注意事項 97.01.08衛署藥字第0970303890號公告 修訂含nimesulide成分藥品之適應症及仿單應加刊警語 適應症修正為-對急性疼痛之緩解 應加刊警語內容-（肝毒性） • 個案出現肝損傷或肝功能不正常時，不應再繼續使用 • 不可與其他可能導致肝毒性之藥物併用，亦應避免酗酒 • 醫師處方本藥時，應告知患者停用其他止痛藥，且不建議同時使用其他NSAID • 年長患者對於NSAID所引起之ADR特別敏感，必須特別監視服藥期間之安全性 醫療安全品質討論會

27. 藥害救濟審議原則 • 不良事件之發見在藥害救濟法實施之後，且在請求權人知道不良事件發生3年內 • 藥物使用之正當性 • 是否符合衛生署公告第一階段適用藥害救濟法之藥物範圍 • 是否符合衛生署核發許可證所載之適應症 • 臨床用藥之合理性（如：劑量、頻次、禁忌、標示、衛生署所核發仿單上所載事項等） • 藥物使用與不良事件之相關性 • 藥物使用與不良事件之因果關聯性（如：時序性、藥理作用機轉、使用劑量、其他可能原因等） 醫療安全品質討論會

28. 藥害救濟審議原則（續） • 不良事件處置適當性 • 給藥前之醫療整體評估，如過敏史、肝、腎及心肺功能等的評估，及治療之適當性 • 給藥後之追蹤評估（如：給藥後副作用及注意事項等），及發生不良事件後處置之適當性與即時性 • 醫療順從性（未遵醫囑、自行購買處方藥等） • 不良反應事實之嚴重度 • 依藥害救濟法規定，因藥物之使用導致不良反應發生而致死亡、障礙及嚴重疾病等，方予以救濟。 醫療安全品質討論會

29. 藥害救濟給付裁量 95年4月10日衛署藥字第0950312429號公告 醫療安全品質討論會

30. 醫療安全品質討論會

31. “No drug is 100% safe for all people in any circumstances.” 醫療安全品質討論會

32. Acetaminophen could up asthma, wheezing risk • 綜合19份相關研究，包括425,140病人，發現： • Acetaminophen增加氣喘的風險約為1.6倍。 • 兒童在子宮內接觸該藥後，氣喘的風險增加1.3倍，而喘鳴的風險增加1.5倍。 • 可能與acetaminophen降低肺部組織之抗氧化物質glutathione有關 • 結論：Dr. FitzGerald said, parents shouldn't purge their medicine chests of acetaminophen. The drug "works very well to do what it is supposed to do," he noted, adding "there's always a risk benefit in terms of medication." J. Mark FitzGerald et al., CHEST, November 2009. 醫療安全品質討論會

33. Judgment on benefit and risk 診斷時多問一句話 開立處方時多叮嚀一句話 醫療安全品質討論會

34. http://www.doh.gov.tw > 原藥政處 > 藥品安全相關資訊 http://www.fda.gov.tw > 藥品 > 藥品安全相關資訊 http://www.tdrf.org.tw財團法人藥害救濟基金會 http://adr.doh.gov.tw全國藥物不良反應通報中心 • 藥品交互作用資料庫系統 http://dif.doh.gov.tw/ • 行政院衛生署藥物資訊網 http://drug.doh.gov.tw/ • 臺灣藥物法規資訊網 http://www.cde.org.tw/ • 由CDE連結 > 法規查詢 與藥物安全資訊有關的網站 醫療安全品質討論會

35. 感謝 • 衛生署藥害救濟審議委員會委員 • 藥害救濟基金會同仁協助調閱、彙整相關資料及宣導教育 • 各醫療機構及醫療人員與衛生署合作，為病人用藥安全把關 醫療安全品質討論會

36. 敬請指教 藥害救濟申請專線：（02）2358 4097 藥物不良反應通報專線：（02）2396 0100 醫療安全品質討論會