CIRKULAČNÍ ŠOK S TĚŽKOU LAKTÁTOVOU ACIDÓZOU: KAZUISTIKY

1. Thomas Karvunidis, Ivan Novák a Martin Matějovič JIP, I. interní klinika FN a LF v Plzni CIRKULAČNÍ ŠOK S TĚŽKOU LAKTÁTOVOU ACIDÓZOU: KAZUISTIKY

2. KAZUISTIKA #1 • muž, 60 let • hypertenze (ACEi, BB), DM 2. typu (metformin + inzulín) • elektivní TEP pr. kolene • peroperační ATB (cefuroxim) → celotělový v.s. alergický exantém • pooperační analgetická terapie (NSAIDs) • 4. poop. den synkopa/kolaps • 5. poop. den hypoglykémie (1.9mmol/l), nevolnost, zvracení • 6. poop. den náhlá těžká klidová dušnost, desaturace, hypotenze, tachykardie → CTAG (bez průkazu PE) + TTE → progrese cirkulační i ventilační nestability, kvalitativní porucha vědomí (encefalopatie), dehydratace + těžká laktátová MAC + AKI • JIP I. IK FN Plzeň → UPV, vazopresor (NA>1µg/kg/min), CRRT/CVVHD, ATB atd. • infekce: zdroj a etiologie nejasné • AKI: rychlá reparace renálních funkcí (CRRT 3 dny) • LOS: 8 dní

3. KAZUISTIKA #1

4. KAZUISTIKA #2 • žena, 68 let • hypertenze (ACEi), DM 2. typu (metformin) • týdenní anamnéza febrílií a suchého kašle • akutně přijata na JIP I. IK FN Plzeň pro progredující dušnost • význ. oběhová nestabilita/hypotenze, akutní respirační selhání, AKI, kvalitativní porucha vědomí (encefalopatie), těžká laktátová MAC, zn. systémové infekce, trombocytopenie • JIP → vazopresor (NA>2µg/kg/min), UPV, CRRT/CVVHD, ATB atd. • infekce: zdroj a etiologie nejasné • AKI: perzist. (CRRT) • femoro-popliteo-krurální trombóza PDK • dynamická obstrukce LVOT + SAM (TTE) • LOS: 13 dní → exitus (recidiva septického šoku + perzist. MODS + kardiogenní šok při DOLVOT)

5. KAZUISTIKA #2

6. KAZUISTIKA#1 + KAZUISTIKA #2 CO MAJÍ SPOLEČNÉHO? • TĚŽKÝ CIRKULAČNÍ ŠOK S VÝZNAMNOU VAZOPRESORICKOU PODPOROU • AKUTNÍ POŠKOZENÍ LEDVIN • TĚŽKÁ METABOLICKÁ ACIDÓZA S VYSOKÝM ANION GAPEM – LAKTÁTOVÁ • SYSTÉMOVÁ INFEKCE • TERAPIE METFORMINEM

7. KAZUISTIKA#1 + KAZUISTIKA #2 JAKÁ JE PŘÍČINA? • SYSTÉMOVÁ INFEKCE – SEPSE/TĚŽKÁ SEPSE/SEPTICKÝ ŠOK? • HYPOVOLEMICKÝ/HEMORAGICKÝ, KARDIOGENNÍ ČI OBSTRUKČNÍ ŠOK (PE)? • ISCHEMIE resp. ISCHEMICKO-REPERFUZNÍ TRAUMA (např. střevní ischemie) • LÉKY (propofol, linezolid, metformin aj.)? • JINÁ (alkoholizmus, malignita, DKA aj.)?

8. LAKTÁTOVÁ MAC ↑AG MAC AG = (Na++K+) – (Cl-+HCO3-) L-laktátová MAC Typ A: šok (septický, kardiogenní, hemorrhagický,…) Typ B: diabetes mellitus malignita (zejm. hematol.) alkoholizmus HIV infekce mitochondriální dysfunkce D-laktátová MAC malabsorpce DM/DKA intoxikace glykoly

9. METFORMIN • No. 1 v léčbě T2DM; monoterapie + kombinace • zahájení léčby současně se zahájením režimových/dietních opatření • ADA + EASD guidelines (Inzucchi SE. Diabetes Care, 2012;35:1364-79) • 6. nejpředepisovanější lék v USA • hypoglykemizující efekt (vs. malé riziko hypoglykémie!) • ↓glykémii o cca 20%; ↓HbA1c o cca 1,5-2,0% • ↓kardiovaskulární morbiditu a mortalitu • ↓incidenci nádorových onemocnění • ↓tělesné hmotnosti • abdominální dyskomfort, anorexie (<5%) • ↓ absorpce B12 (<30%) • MILA/MALA

10. METFORMIN

11. MILA / MALA • MILA: metformin-inducedlacticacidosis • laktátová MAC v přímém důsledku léčby a/nebo intoxikace • metforminem • MALA: metformin-associatedlacticacidosis • obecně, laktátová MAC u nemocných léčených metforminem, • bez přímé patofyziologické souvislosti • incidence MILA/MALA: 4-9/100000pts • ?

12. MILA / MALA Salpeter SR et al. CochraneDatabase SystRev 2010

13. MILA / MALA ↑ LAKTÁT

14. MILA / MALA

15. MILA / MALA • rizikové/predisponující faktory: • orgánová dysfunkce (ledviny, játra, srdce) • šok • systémová infekce • dehydratace • (anamnéza laktátové MAC)

16. MILA / MALA trauma infekce op. výkon ŠOK (laktátová) MAC Rx.: metformin AKI

17. KAZUISTIKA #1 • muž, 60 let • hypertenze (ACEi, BB), DM 2. typu (metformin + inzulín) • elektivní TEP pr. kolene • peroperační ATB (cefuroxim) → celotělový v.s. alergický exantém • pooperační analgetická terapie (NSAIDs) • 4. poop. den synkopa/kolaps • 5. poop. den hypoglykémie (1.9mmol/l), nevolnost, zvracení • 6. poop. den náhlá těžká klidová dušnost, desaturace, hypotenze, tachykardie → CTAG (bez průkazu PE) + TTE → progrese cirkulační i ventilační nestability, kvalitativní porucha vědomí (encefalopatie), dehydratace + těžká laktátová MAC + AKI • JIP I. IK FN Plzeň → UPV, vazopresor (NA>1µg/kg/min), CRRT/CVVHD, ATB atd. • infekce: zdroj a etiologie nejasné • AKI: rychlá reparace renálních funkcí (CRRT 3 dny) • LOS: 8 dní

18. KAZUISTIKA #1 ACEi metformin alergický exantém NSAIDs + + + + + CTAG dehydratace AKUTNÍ POŠKOZENÍ LEDVIN

19. MILA / MALA • mortalita: 30-50% (Kirpichnikov D, Ann Intern Med, 2002; Seidowski A, Crit Care Med, 2009; Friesecke S, Cit Care 2010) • léčba: • zákl. onemocnění/trigger • komplexní podpůrná léčba vč. orgánových náhrad • MAC s pH<7.0 → NaHCO3 – cíl: pH>7.15 • CAVE: posun disociační křivky Hb doleva, MAL, hypernatrémie, • ↓kontraktility myokardu, ↑produkce CO2 aj. • RRT

20. MILA / MALAnáhrada funkce ledvin • korekce MAC/ABR + eliminace metforminu + vlastní náhrada funkce + kontrola bilance tekutin • IHD • CRRT • bikarbonátové roztoky • antikoagulace • LMWH/UFH • Na-citrát 4% - CAVE: ↓metabolizmu citrátu → zhoršení MAC

21. MILA / MALA • Prognóza MILA/MALA je lepší než prognóza stejně závažné laktátové MAC jiné etiologie

22. TAKE-HOME MESSAGE METFORMIN = BEZPEČNÝ (A POTENTNÍ) LÉK PREVENCE MILA/MALA – IDENTIFIKACE TRIGGERU A RIZIKOVÝCH FAKTORŮ A DOČASNÉ PŘERUŠENÍ LÉČBY METFORMINEM ČASNÁ DIAGNOSTIKA A LÉČBA (KAUZÁLNÍ)

23. DĚKUJI ZA POZORNOST… Podpora: Program rozvoje vědních oborů Karlovy Univerzity (projekt P36) a MZ čR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806)