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醫學倫理 --- 談急重症長期住院兒童病患之 醫病關係

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醫學倫理 --- 談急重症長期住院兒童病患之 醫病關係. 兒童胃腸肝膽科 陳世彥 醫師/ 賴明瑋 主任. 案例. 民國九十五年夏天 十六歲男性 1.肝撕裂出血血腫破裂 2. 腹部膿瘍. 3. 敗血症. 4. 敗血性休克 5. 低血容性休克. 案例. 十六歲男高燒三日合併劇烈腹痛至兒科急診,當天入住病房,超音波檢查局部腹水,隔日 血壓降低, 高燒,腹痛, 血液培養陽性反應 轉往加護病房,穩定血壓二日後轉回病房( point 1)

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Presentation Transcript

  1. 醫學倫理 ---談急重症長期住院兒童病患之醫病關係 兒童胃腸肝膽科 陳世彥 醫師/ 賴明瑋 主任

  2. 案例 民國九十五年夏天 十六歲男性 • 1.肝撕裂出血血腫破裂 • 2. 腹部膿瘍. • 3. 敗血症. • 4. 敗血性休克 • 5. 低血容性休克

  3. 案例 • 十六歲男高燒三日合併劇烈腹痛至兒科急診,當天入住病房,超音波檢查局部腹水,隔日血壓降低,高燒,腹痛,血液培養陽性反應轉往加護病房,穩定血壓二日後轉回病房(point 1) • 持續腹脹痛,電腦斷層顯示疑肝臟出血,或腫瘤,急會診並轉至外科建議血管攝影後手術治療,血管攝影後發現肝臟巨大血塊,並無腫瘤,不建議手術轉回本科(point 2) • 由於出血擴大,及破出肝臟,造成腹腔積血膿瘍,歷經兩次電腦斷層引流,才逐漸減少,其間會診外科仍建議維持引流及抗生素內科治療,由於症狀漸退,改口服藥後仍然無發燒現象住院已四十五天,家屬顧及病患課業影響,酌予出院觀察並說明何時需急返院中間曾返急診三日後腹部劇痛再次住院(point 3)

  4. 案例 • 住院長達兩個半月時第三次引流,膿瘍發燒腹痛脹反覆引流無效,兒童外科陳醫師執行手術, 術後合併腸沾黏,約一周後再次手術引流處理腸沾黏(point4) • 住院三個月,病況趨穩定,但病人及家屬情緒累積反應且因長期住院費用頗高並透過有力人士警告可能會有所反應(point5) • 經由個人邀請張主任內外科醫師及護理相關人員特別予以詳加座談說明家屬始轉情緒平和於住院共約四個月後出院(point6).

  5. 總結 • 1.肝撕裂出血血腫破裂 2. 腹部膿瘍.3.敗血症.4.敗血性休克 5. 低血容性休克 • 穩定生命現象 • 抗生素及引流治療 • 手術引流治療清創 • 嚴重度及介入處置時機 **共住院一百二十餘日 *歷經三次電腦斷層引流置放四條引流管 *歷經兩次手術

  6. 醫病關係變化癥結點 Points: 1.急重症發生時未明確病因但病情卻急轉直下之因應對策? 2.原預期可能立即採取之處置(例如手術)因病情變化而調整 是否由接續處置醫師(如本案外科醫師)續做主要處理為恰當(或責任使然) 團隊醫療的重要 (but who is the commander?) 3.如何因應病人“相對穩定但是非絕對治癒”情形下之個人因素期盼出院 4.如何因應病人對執行重大處理(如手術)後仍出現併發症? *5.如何因應長期住院病人及家屬累積情緒更重要的是經濟負擔投射問題? 6. 何時何況下作整體說明避免雙方更深誤解?

  7. Follow the flow? To be or not to be? Cambridge

  8. 案例: 患者為第一胎; 娩出時發現cord around neck, thick meconium stain立刻給予suction 因活力差 隨即轉院 NICU時發現baby無法自行呼吸 四肢不會動 即予intubation 並懷疑病人有meconium aspiration syndrome由於病人住院十多天一直無法自行呼吸須仰賴呼吸器神經學檢查發現異常 經超音波與MRI檢查有以下異常發現: hematoma in left side of medulla oblongata; lower cervical (C3-7) and upper thoracic (T1-5) spinal cord atrophy 患者持續使用呼吸器 由於預料將須長期仰賴呼吸器 故醫師於11月中建議做tracheostomy 但是家屬拒絕 住院至十二月 因考慮到長期照護與慢性呼吸治療之費用問題 遂於12/26 轉院至高雄長庚醫院

  9. 1.What is the best interest for this child ? 2.無能力作決定的人incompetent in decision making : 小兒 智力不足等人) 是 " 誰來決定?" 家屬 (父母?; 公公婆婆?) 醫師 (as the advocate for the patient) 3.社會醫療資源分配的問題 (依照醫學倫理學四大原則中之公正公平原則; justice or fairness in the distribution of allocation ofmedical resources)目前的健保制度 如何考慮這類仰賴長期照護的病患4.生命的意義 活著的意義?5.現代高科技所帶來的改變這樣的病人若非有新的醫療科技 (例如: 呼吸器) 無法存活

  10. 醫療糾紛增加導因 • 消費主義觀念的衝擊 • 醫生未善盡溝通 • 醫護人員態度欠佳 • 社會對醫師賦予高度期待不容錯誤發生 • 病人不配合治療 • 病人過度權利伸張 • 醫師為息事寧人給錢了事民眾認為只要有糾紛容易獲賠償

  11. 影響專業人員間有效溝通的障礙因素

  12. 健康照護體系中有效溝通的障礙

  13. 醫學專業與倫理的嚴峻挑戰 • 現在的醫師執業上最關心的事情是什麼？「如何應付全民健保的種種規定以避免申覆做白工」，以及「如何保護自己以避免被病人告」 • 醫療服務可近性的提升,費用負擔的降低，導致病患就醫行為的改變，與對醫療結果預期的要求提高 • 現在開放脫序的社會環境氣氛與權利保護觀念的日益重視下，醫療糾紛事件的增加與賠償金額數目的成長也就成為必然的趨勢，傳統的醫病關係，因此受到明顯的衝擊 • 病況複雜或預後不佳的病患，恐遭拒絕治療的可能性提高，防禦性醫療行為的增加亦將造成醫療成本的上升 • 醫療生態而言，研究顯示醫療糾紛發生率的高低，確實成為醫學生畢業後選擇執業專科重要的考量因素，如此將導致有較高醫療糾紛風險的專科，未來隱然存在人才斷層的危機。

  14. River of Cambridge

  15. 醫療糾紛解決原則 預防 溝通 關懷 感動 希望 • 在可能發生誤解前提早面對說明 • 解開心結 • 尊重病人的關懷 • 感同身受 • 給予希望和信心

  16. 對醫學倫理的誤解 • 醫學倫理即醫德: 醫德應該是醫學倫理落實之有益結果 醫學倫理為促進醫病關係 • 醫學倫理帶來醫師困擾:醫學倫理並非限制醫師自由與專長而是為了避免無謂法律訴訟 • 醫學倫理不屬於醫學範疇:醫學倫理應該是全人醫學的一部分 • 醫學倫理只能身教無法言教: Daniel Callaham of Hastings Center: The goal of medical ethics : to assist identify problem, to offer a systematic way, to help make right decision • 醫學倫理無絕對真理性:醫學倫理的普世原則不應該有種族文化差異

  17. Cambridge– United Kingdom

  18. 結 語 • 醫療糾紛的預防─醫學倫理就是愛 • 佛教倡導「慈悲」。基督教說：「上帝是愛」。回教說：「愛的種子植入心中」。 • 醫學倫理大師Beachaump及Childess列舉醫學倫理四大原則為：1. 利益病患。　　 2. 切勿傷害。　　 3. 病人自主。　　 4. 秉持公義。　Macer則稱「生命倫理就是愛生命」並將上述四大原則順序調整為：　　 1. 病人自主。　　 2. 秉持公義。　　 3. 切勿傷害。　　 4. 利益病患。　　強調「愛」，強調「病人自主」，正是現代「病人中心的醫療模式」的認同。

  19. 結 語 世界醫學會 日內瓦宣言 (節錄) • 對於人類生命 我將重其開始便致以最高的尊重, 即使自己受到威脅亦然, 我將不會運用我的醫學知識做出違背人性的事.

  20. 懷抱人性正向希望 開展醫學光明力量

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