Test de caminata 6 minutos y EPOC

1. Test de caminata 6 minutos y EPOC Dr.Ricardo Adrián Gómez Tejada Docente Adscripto de Neumonología. Staff Médico Div.Neumonología. Hospital de Clínicas “José de San Martín” (U.B.A.)

2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseIn collaboration with:National Heart, Lung, and Blood Institute, NIH andWorld Health Organization

3. Realidades sobre la EPOCLa EPOC es la cuarta causa de muerte en USA (sólo precedida por la enfermedad cardíaca,el cáncer y los accidentes cerebrovasculares).En el principio de esta década, la OMS estimó en más de 2.74 millones de muertes por EPOC al año, en todo el mundo. Esta cifra no está disminuyendo, en la actualidad. En 1990, el EPOC era la 12° causa de gastos en los sistemas de salud. En 2020 se proyectaría como la 5°.

4. Definiciones de GOLD 2008 • La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, caracterizada en los pulmones por limitación crónica al flujo aéreo. Ésta no es completamente reversible. • Dicha limitación al flujo aéreo es progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas inhaladas y gases • La EPOC determina algunos efectos extrapulmonares significativos en algunos pacientes que contribuyen, a la severidad clínica.

5. Ciclo de factores físicos, sociales y psicosociales en EPOC Falta de entrenamiento EPOC DISNEA INMOVILIDAD Depresión Aislamiento Social GOLD 2008

6. Beneficios de la Rehabilitación Pulmonar El proceso de Rehabilitación interesa a una serie de intervenciones que incluyen: medidas farmacológicas, de educación, de nutrición, de kinesioterapia, de entrenamiento en los músculos esqueléticos, y eventualmente de preparación para la cirugía, (reducción de volumen ó transplante)si fuera adecuado. El entrenamiento supone mejorar el balance energético del paciente con EPOC: Estabilización de la oferta de O2 por un sistema respiratorio “bajo control” Descenso del consumo de O2 por los músculos esqueléticos NO respiratorios entrenados

7. Beneficios de la Rehabilitación Pulmonar (sólo evidencias A) • Mejora de la capacidad de realizar ejercicio. • Disminución de la intensidad de falta de aire percibida por el paciente. • Reducción del N° de hospitalizaciones recibidas por el paciente con motivo de EPOC. • Descenso de la ansiedad y la depresión asociadas a la EPOC. GOLD 2008

9. Reseña del test de caminata • En perspectiva, la forma más sencilla de averiguar la capacidad funcional de un paciente ha sido preguntar: “¿…cuántas cuadras puede caminar sin sentir ahogo…?” ó “…¿cuántos pisos puede subir sin sentir dificultad para respirar?” Los pacientes suelen subestimar ó sobreestimar la calificación de su síntoma. Las mediciones objetivas no deben faltar en la evaluación de la capacidad funcional respiratoria. • En 1963 Balke propuso un test simple de evaluación funcional que correlacionaba la distancia caminada en la marcha con el entrenamiento físico. • Cooper (JAMA 1968) aplicó el test de marcha de 12 min. en sujetos sanos para establecer el consumo de O2. Los resultados fueron comparados con el ejercicio en treadmill. • Mc Gavin y Gupta (BMJ 1976) aplicaron el test de marcha de los 12 min. a pacientes con limitación funcional por bronquitis crónica. • Solxay y Brooks (Chest 2001) han actualizado las evaluaciones que tienen como base los test funcionales de marcha. Su conclusión ha sido: “…el test de caminata de los 6 min. es sencillo de realizar, mejor tolerado por la mayoría de los pacientes, y más relacionado a las actividades cotidianas que cualquier otra prueba de marcha…”

10. Conceptos: test de caminata de los 6 min. (6MWT) • El 6MWT es una prueba simple que consiste en hacer caminar a un pte. durante 6 min., a lo largo de un corredor de 30 m. de largo, sobre superficie plana y dura. • No requiere equipamiento complejo, ni preparación avanzada del técnico asistente. • Evalúa las respuestas conjuntas de varios órganos y sistemas: el sistema pulmonar y cardiovascular, la circulación sistémica y periférica, la sangre, las unidades neuromusculares y el metabolismo muscular. A diferencia del test de ejercicio cardiopulmonar integrado, no provee información específica sobre la función de órganos ó sistemas en el ejercicio. Tampoco expresa las causas de la limitación funcional durante el mismo. • El 6MWT evalúa el nivel submáximo de la capacidad funcional, al permitir que el paciente cumpla la prueba a su propio ritmo. Se acepta que los pacientes se detengan y descansen, por lo que rara vez ejercen su capacidad máxima de ejercicio. • Por esto mismo la 6MWT es una aproximación cierta a las actividades que cada paciente puede desempeñar. La vida cotidiana se compone de mayoría de niveles submáximos de esfuerzo.

11. Pretratamiento y seguimiento postratamiento Transplante de Pulmón Resección Pulmonar Cirugía de Resección de Volumen Rehabilitación Pulmonar EPOC Hipertensión Pulmonar I.Cardíaca Estado Funcional (medición aislada) EPOC Fibrosis Quística I.Cardíaca Enfermedad vascular periférica Predicción Mortalidad y Morbilidad I.Cardíaca EPOC Hipertensión Pulmonar Primaria Indicaciones: test de caminata de los 6 min.(6MWT)

12. Indicaciones: test de caminata de los 6 min.(6MWT) La mejor indicación del 6MWT es la evaluación de la respuesta a la intervención médica en pacientes con enfermedad cardíaca ó pulmonar, de grado moderado a severo. También se la emplea para conocer transversalmente (en un momento) el status funcional de los pacientes y como predictor de Mortalidad y Morbilidad. Esto no prueba que 6MWT sea el mejor test para definir capacidad funcional ó cambios en ella por determinadas acciones ó tratamientos.

13. 6MWT No puede Determinar la captación máxima de O2.(VO2) Diagnosticar la causa de disnea de esfuerzo. Precisar las causas de la disnea de esfuerzo ó los mecanismos limitantes del ejercicio TEST EJERCICIO Determinación objetiva de la Capacidad Funcional y de sus limitaciones. Determinación precisa de la capacidad para realizar ejercicio en forma prolongada. Cuantificación de los factores limitantes del ejercicio. Definición de los mecanismos fisiopatológicos y de los órganos comprometidos en la limitación al ejercicio. COMPARACIÓN CON TEST DE EJERCICIO CARDIOPULMONAR INTEGRADO

14. COMPARACIÓN (continúa) • La American Thoracic Society propone a la 6MWT, como un complemento y no como reemplazo del Test de Ejercicio.

15. Valoración de 6MWT • Es particularmente útil cuando se evalúan pacientes comprometidos con enfermedades terminales ó consuntivas (ej: colagenopatías, neoplasias, hipertensión pulmonar primaria) • Puede expresar en forma satisfactoria la condición general de los pacientes, al considerar actividades cotidianas. • Se correlaciona con cuestionarios de Calidad de Vida ; en este sentido, supera a la captación máxima de O2 (test de ejercicio) • Asimismo, su reproducibilidad (coeficiente de variación de 8%) es mejor que la de medir FEV1, en pacientes con EPOC. Dicha reproducibilidad es asimismo mejor, que la de los cuestionarios “Quality of Life”(QOL)

16. Otro test de marcha: el Shuttle • El Shuttle Test es una prueba similar al 6MWT, en que el sujeto camina también en ida y vuelta, a lo largo de una distancia (marcada por mojones), de unos 10 m. • Una señal de audio (de un reproductor de cassette) marca el ritmo en una cadencia cada vez más acelerada. Así, en cada minuto la velocidad de marcha es estimulada para incrementar. El punto final resulta cuando el sujeto debe detenerse (lo fija el cansancio ó agotamiento del mismo) • El resultado obtenido es cercano a una prueba de marcha progresiva en treadmill: limitado por síntomas, máximo, incremental. • Ventajas: mejor correlación con el pico máximo de captación de O2-test de ejercicio-, que el 6MWT. • Desventajas: menos generalizado, menores condiciones de validación, mayor riesgo de problemas cardiovasculares en su ejecución.

17. Absolutas: IAM ó Angina Inestable en el mes previo. Relativas: Taquicardia >120 p.m. T.A. sistólica >180 mm.Hg T.A. diastólica >100 mm.Hg Contraindicaciones de la 6MWT • RECOMENDACIONES: Estos hallazgos pueden condicionar la realización del test y obligan a consultar con el médico referente sobre la oportunidad de efectuarlo. • Es útil disponer de un ECG obtenido en los últimos 6 meses. • Los pacientes con Angina Crónica Estable ofrecen una contraindicación relativa: pueden cumplir con la 6MWT si se les suministra medicación antianginosa previa. Debe disponerse de nitratos para uso circunstancial. • Estas recomendaciones son formuladas por expertos, en el sentido de mejorar la seguridad de la prueba. • En la práctica, los riesgos de arritmia ó colapso cardiovascular no condicen con las decenas de miles de pacientes, (aún añosos) evaluados en todo el mundo sin complicaciones. Estas son muy raras incluso entre pacientes con fallo cardíaco ó cardiomiopatías.

18. El rol de la oximetría y la escala de disnea de Borg • La evaluación multivariable ha adquirido valor en EPOC desde los trabajos de van Stel,Bogaard y cols (Am J RespirCrit Care Med2001). Así,deben adicionarse a la medición de distancia total, las variaciones de la F.cardíaca, el índice de disnea(*), y la variación en la saturación de O2. Este análisis supone una mayor sensibilidad para evaluar los cambios producidos por intervenciones médicas ó programas de rehabilitación. • El monitoreo de SO2 es optativo. No debe aplicarse continuamente durante el esfuerzo. La racionalidad del uso de la SaO2 se basa en que, aunque el parámetro primario es la distancia caminada, las intervenciones pueden lograr el incremento de la distancia, la disminución de síntomas a una distancia dada y también, un cambio menor por igual esfuerzo en la saturación obtenida.

19. Escala de Borg para disnea y fatiga

20. Detrás de “descubrir más” la realidad señala al cáncer y a la EPOC…

21. ¡Gracias por su atención!