Procuración de Órganos y Tejidos para Trasplante

1. Procuración de Órganos y Tejidos para Trasplante Bioquímicos: Passalacqua, Rosario Gutiérrez, Guillermo

4. Definiciones • TRASPLANTE: Reemplazo de un órgano o tejido enfermo por otro sano indicado por el médico cuando ya no existe otra forma de tratamiento alternativa para el paciente. • PROCURACIÓN: Proceso para la obtención de órganos y tejidos para trasplante en el marco de un operativo desarrollado por el INCUCAI • ABLACIÓN: Intervención quirúrgica que permite la extracción de los órganos del cuerpo de un donante.

5. Tipos de Donante Cadavéricos • A corazón parado • A corazón batiente: Muerte Encefálica (ME) • Vivos • Relacionados • No relacionados Procuración de Órganos y Tejidos para trasplante

6. Donantes Cadavéricos A Corazón Batiente En Paro Cardiorrespiratorio C A U S A S IAM Accidentes ACV Hemorrágico Otros ACV Hemorrágico ACV Isquémico Traumatismo CE Anoxia Tumores primarios del SNC Corazón Pulmones Riñones Intestino Páncreas Hígado Donante de tejidos Córneas Válvulas cardíacas Vasos Huesos Largos Huesecillos del Oído Piel Donante de órganos ?? DON A C I ÓN

7. 1 INICIO DEL PROCESO 2 CERTIFICACIÓN DE LA MUERTE 3 MANTENIMIENTO Y SELECCIÓN INCUCAI

8. 4 • LA VOLUNTAD 5 BUSQUEDA DE RECEPTORES 6 ASIGNACIÓN Y ABLACIÓN • INCUCAI

9. 7 TRASLADO DE ÓRGANOS Y TEJIDOS 8 EL TRASPLANTE INCUCAI

10. Procuración de Órganos: Operativo Paciente UTI Organismo Jurisdiccional Comunicación • Médico terapista • Médico Neurólogo • Coordinador de Tx • Psicólogo • Enfermero • Técnico en EEG Equipo de procuración Causa de Muerte Antecedentes médicos Estudios complementarios Consentimiento expreso?? Evaluación Laboratorio Mantenimiento Distribución Examen Neurológico Examen Físico Entrevista Familiar 2º evaluación neurológica

11. Voluntad positiva para la donación Diagnóstico de muerte encefálica (2º Evaluación) ABLACIÓN Laboratorio Examen Físico

12. Regulación y Legislación Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante I.N.C.U.C.A.I. 24 organismos jurisdiccionales

13. Organismos jurisdiccionales • Instituto de Trasplante de CABA • CAICA - Catamarca • CAIPAT - Chubut • CAISE - Santiago del Estero • CUCAIBA - Buenos Aires • CUCAI - Chaco • CUCAICOR - Corrientes • CUCAIER - Entre Ríos • CUCAIFOR - Formosa • CUCAI - La Pampa • CUCAILAR - La Rioja • CUCAIMIS - Misiones • CUCAI - Neuquén • CUCAIJUY - Jujuy • CUCAI - Río Negro • CUCAI - Salta • CUCAI - San Luis • CUCAI - Santa Cruz • CUCAI - Tierra del Fuego • CUCAITUC - Tucumán • CUDAIO - Santa Fe • ECODAIC - Córdoba • INAISA - San Juan • INCAIMEN - Mendoza Los organismos dependen de los ministerios de salud locales que actúan bajo la coordinación nacional.

14. Marco Legal Ley 24.193 (1993) Modificada por Ley 26.066 Ley de Trasplante de Órganos y Tejidos Rige en toda la República Argentina

15. Ley 24193 - Donantes cadavéricos Artículo 19: Sobre la voluntad Manifestar su voluntad negativa o afirmativa Restringir de un modo específico Condicionar la finalidad

16. Ley 24193 - Donantes cadavéricos PD, ¿Dejo manifestación expresa de Donación? Manifestó negación, se informa a la familia y se cancela el operativo. No manifestó, se presume donante, pero se pregunta a la familia sobre la voluntad del PD. Si manifestó voluntad de donar, se comunica a la familia y si esta en condiciones se ablaciona.

17. Ley 24193 - Donantes cadavéricos Artículo 26: sobre las obligación del médico Obligación del médico de denunciar a los potenciales donantes. Artículo 27: sobre las prohibiciones de ablación No se cumpla la ley Manifestación Negativa Internación en neuropsiquiátricos Embarazo

18. Ley 24193 - Donantes cadavéricos Artículo 23: sobre el fallecimiento de una persona Ausencia de Respiración Espontánea Ausencia de Reflejos Cefálicos Pupilas no Reactivas INACTIVIDAD ENCEFÁLICA Ausencia Irreversible de Respuesta Cerebral

19. Ley 24193 - Donantes cadavéricos Artículo 24: sobre la certificación del fallecimiento No serán quienes ablacionen o implanten 2 Médicos: por lo menos un neurocirujano

20. MUERTE MUERTE ENCEFÁLICA Cese irreversible de las funciones encefálicas. Criterio adecuado sobre el cual basar el criterio de muerte. Cese de funciones de los hemisferios y tronco cerebral Diagnóstico Irreversibilidad Cese permanente de las funciones críticas del organismo como un todo.

21. Requisitos de Inclusión en el Protocolo de Diagnóstico de ME Causa de coma y daño estructural encefálico. Tiempo de evolución. Sin efecto de drogas depresoras del SNC o bloqueantes neuromusculares. Temperatura > 32ºC Descartar severos disturbios metabólicos/ endócrinos TAS > 90 mmHg, TAM > 60 mmHg Se excluyen menores de 7 (siete) días de vida y anencefálicos

22. Examen Neurológico en el Diagnóstico de Muerte Encefálica Examen neurológico • Métodos electrofisiológicos: EEG y potenciales evocados • Métodos del flujo sanguíneo encefálico • Coma profundo con ausencia de toda respuesta de origen encefálico ante cualquier tipo de estímulo • Abolición de los reflejos del tronco encefálico. • Apnea definitiva (Test de Apnea) Período de observación • 6 horas (mínimo) Métodos complementarios

23. Potencial Donante en Muerte Encefálica Mantenimiento del Potencial Donante Fisiopatología del PD en muerte encefálica

24. Disminución de la contractilidad cardíaca • Vasodilatación Centro Cardiovascular PD en ME Centro Respiratorio • Apnea • Hipotermia Centro Termorregulador Neurohipófisis • Disminución ADH

25. Fisiopatología de la ME Hipotensión Vasoplejía Hipovolemia Inestabilidad Hemodinámica ME Necrosis Apoptosis ISQUEMIA REPERFUSIÓN Generación de Especies Reactivas de Oxígeno Activación de Cascada de Coagulación y Complemento Promoción de Procesos Proinflamatorios

26. Alteración del Centro Respiratorio ME APNEA Trastornos Respiratorios ARM Trombosis en Circulación pulmonar como consecuencia de procesos de Isquemia / Reperfusión Edema pulmonar por aumento de permeabilidad capilar y expresión de moléculas de adhesión y citoquinas proinflamatorias (TNF)

27. Lesión en el centro Termorregulador Hipotalámico ME Disminución de T corporal por debajo de 35ºC Trastornos de la Termorregulación HIPOTERMIA • Compromete actividad eléctricadel miocardio • Alteración de 2,3-DPG con desviación de Curva de disociación de Hb a la Izquierda. HIPOXIA • Disminución de capacidad de reabsorción de agua a nivel renal. POLIURIA.

28. Compromiso en áreas hipotalámicas y neurohipófisarias ME • Déficit de ADH: Síndrome de DBT Insípida Neurogénica. • Poliuria • Hipotensión arterial • ↑Na+ • Síndrome de enfermo eutiroideo • Hiperglucemia • Favorece complicaciones como falla multiorgánica e infecciones, así como también llevar al paro cardiorrespiratorio. Trastornos Endócrino - Metabólicos

29. Terapia antiedema cerebral: diuréticos osmóticos, fármacos natriuréticos y corticoesteroides ME ↓ K ↓ Ca ↓ Mg ↓ P ↑ Na Trastornos Minerales

30. ME - Principalmente en Traumatismo Cráneo-Encefálico y Hemorragia Cerebral - Por liberación de material neuronal y endotelial al torrente circulatorio: FACTOR TISULAR - Clínicamente puede manifestarse como una Coagulación Intravascular Diseminada (CID) que puede comprometer la Donación. Trastornos de la coagulación

31. Selección de Donantes

32. Selección: Evaluar contraindicaciones Historia Clínica Examen Físico Examen de Laboratorio Estudios complementarios

33. Contraindicaciones Absolutas Causas de muerte no claras Neoplasias HIV positivo Infección diseminada, sepsis bacteriana, fungemia, meningitis por L. monocytogenes, M. tuberculosis, hongos, protozoos y encefalitis herpética TBC activa o incompletamente tratada Enfermedad causadas por priones

34. Contraindicaciones Legales Otras Contraindicaciones • Enfermedades de etiología desconocida • Síndrome de Guillain Barre, Síndrome de Reye • Enfermedades sistémicas autoinmunes • Enfermedad vascular aterosclerótica avanzada • Desconocimiento de antecedentes Son siempre Absolutas Embarazo Internación o antecedentes de internación en institución psiquiátrica Menores de 7 días de vida y Anencefálicos

35. Historia Clínica Permite evaluar : Motivo de internación Antecedentes patológicos Enfermedad de base Cirugías previas Transfusiones de sangre Si presenta conductas de riesgo para el contagio de enfermedades infecciosas Antecedentes de consumo de alcohol y/o drogas Tiempo de internación y ARM Causa de muerte

36. Examen Físico Estado actual del paciente Apariencia general, estado nutricional Tatuajes, piercings, lesiones sugestivas de administración de fármacos endovenosos. Estado Hemodinámico en las últimas 24 hs. Estado Respiratorio, tipo de respirador. Estado Infectológico: hipertermia, focos infecciosos. Medidas antropométricas, peso, talla, perímetros axilar, xifoideo y umbilical, largo esternal y de fémur.

37. Estudios Complementarios • Electrocardiograma y de ser necesario Ecocardiograma • Radiografía de Tórax • Ecografía de Abdomen • Otros estudios complementarios que puedan ser necesarios

38. Laboratorio

39. Hematocrito, recuento de glóbulos blancos, plaquetas. • Uremia, Glucemia, Creatininemia • Proteinuria, Creatininuria • Iones: Na, K, P, Mg, Ca • Hepatograma: GOT, GPT, FAL, GGT, BT y BD • Amilasa, LDH, CK y CK-MB • Coagulograma: TP, aPTT

40. Si el donante permaneció internado por más de 24hs realizar Urocultivo Hemocultivo Cultivo de secreciones respiratorias • Gases en sangre / EAB • Sedimento urinario • Mujeres en edad fértil: Test de embarazo

41. Objetivo: Conseguir la viabilidad del injerto, la evolución normal del trasplantado y predecir probables complicaciones. Investigación microbiológica y serológica Agentes patógenos pueden transmitirse al Receptor, modificarle la inmunidad, determinar la pérdida del implante y hasta contribuir a su muerte.

42. Receptor inmunodeprimido farmacológicamente • Etiología de la infección • Posibilidades de éxito terapéutico sobre la infección • Urgencia del requerimiento del órgano • Disponibilidad de los órganos Aceptación de un órgano de un donante infectado La evaluación infectológica se debe realizar antes de cualquier transfusión de sangre o de grandes hemodiluciones por fluidos

43. Laboratorio: Serología • HIV • HTLV • HBV • HCV • CMV • Sífilis • Brucelosis • Enfermedad de Chagas • Toxoplasmosis

44. HIV Búsqueda de Ac anti HIV y Ag p24 Método: ELISA de 4ta generación CLIA (Architect, Abbott) Ante un resultado reactivo se suspende el operativo. CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA.

45. HTLV Búsqueda de Ac anti HTLV Métodos: Aglutinación de Partículas (Serodia) Ante un resultado positivo se suspende el operativo. CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA.

46. HBV • Se evalúa (según corresponda): - HBsAg: Infección - Anti HBc: Contacto - Anti HBsAg: Infección Resuelta - Anti HBcM: Infección Aguda • Método: CLIA (Architect, Abbott)

47. HBsAg / Anti - HBc - / - + / + o + / - - / + Anti - HBsAg Se cancela el operativo Se continúa con el operativo - + + Anti - HBcIgM Infección Resuelta - Core Aislado

48. HBV Donante Core aislado Receptor Anti HBsAg + Hígado: Emergencias Nacionales

49. HCV • Búsqueda de Ac a HCV. • Método: CLIA (Architect, Abbott) Se recomienda no distribuir órganos Hígado, Pulmón y Corazón: Emergencia Nacional Anti HCV + Se deja el criterio de aceptación para receptores positivos a cada centro

50. CMV • Búsqueda de Ac a CMV de tipo IgG • Método:ELFA (Mini Vidas - BioMérieux) Receptor seropositivo Donante Seropositivo Inmunosupresión Receptor seronegativo Terapia antiviral