创业基金申请表

1. 创业基金申请表 个人资料 姓名： **(申请人应为营业执照的法人代表) 性别：男/女 民族：** 出生年月： **年**月 户籍所在地： ** （户口簿中登记的地方） 身份证号： *************** 婚姻状况：未婚已婚（请做出选择） 常住地址：现住址 家庭地址：户籍所在地地址 邮政编码：现住址的邮编（大连通用116000） 家庭电话：固定电话 手机：常用手机号码 传真：没有填“无” 电子邮箱： ****** 直系亲属姓名及关系：张三父子或其他 身份证号： ***************（必填） 电话：留手机号码（无手机填固定电话） 地址：现住址 邮政编码： ****** 寸彩色证明将一照扫描至此处 你如何得知我们的公益项目？ 朋友介绍或媒体等其他途径 有创业点子吗？ 有 无 有创业项目吗？ 有 无 如果有，请说明： 拟创业项目的行业 项目的简称 三年内，企业将提供的岗位数 **个（预计数） 创办企业的省市辽宁大连 项目启动/运行所需资金如未注册则填写项目启动需要的资金；如已注册则填写运行该项目所需要资金。 自有资金： ** 万（自己的积蓄+已筹借到手的资金数） 筹借资金：**万（此处填写实际借到手的资金数，就是除自己的积蓄及现有设备价值以外所获得的资金数） 是否有过创业经历 是 否（请做出选择）

2. 机会平等 我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。 残障是 否 （注：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等） 犯罪记录 有 无 注：请做出选择。 自有车辆资料 有 无 车牌号码： 品 牌 车辆登记日期： 若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为月还款，还款终止时间为年月。 注：如选择“有”，则填写以上几项。 房产情况 单位分配 自购无贷款房 自购有贷款房 若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为，月还款，还款终止时间为年月。 租房，月租金 其他 如不属于以上几项，则在此处填写清楚现住房情况 （如：与父母同住等）。 目前工作状态 全 职，单位及职务：******公司 总经理 （此处的填写应为已经取得营业执照，并将执 照中的公司名称及在本公司所担任的职务（总经理或负责人）填上。 兼 职，单位及职务： ******公司 销售员（或其他职务） 无工作，时间 ** 个月，原因 准备创业等原因 注：请三选一。

3. 工作经历（最近两份主要工作） 工作单位 *******公司 工作单位 *******公司 工作职务 业务员（或其他职务） 工作职务 销售经理（或其他职务） 工作年限 **年----**年 工作年限 **年----**年 教育背景 最高学历 大专或其他学历 学校和专业 ******学校 ******专业 其他资格认证 有 无（请做出选择） 如果有，请列出证书及级别： 如选择“有”，请列出证书名称及级别 是否接受过与创业相关的培训或咨询 是 否（请做出选择） 如果是,请说明何时何地接受过何种培训或咨询:如选“是”,请详细说明*年接受过**培训或咨询。 创业项目（点子） 项目（企业）名称：**公司(已注册,则填写营业执照中的公司名称;未注册,则填写项目名称） 有关项目的简述:请简明扼要描述本项目的情况,此处的填写至关重要,会让评审导师初步了解 本项目。 创业形式 个体经营 合伙经营（请做出选择） 是否需要或拥有经营场地 是 否（请做出选择） 如果是，请给出地址及面积 如选“是”则列出实际经营地及面积；若暂未确定经营地址，则列 出预计选择的经营地址及面积。 企业银行帐户  有 无（请做出选择） 注：选择“有”，则需要详细填写以下几项。 开户行： ***银行***分理处（或支行） 户 名： *********公司（或个人账户名称） 帐 号： **************** 开户行地址及邮编： 大连市****街****号 116000

4. 财务信息 创办企业所需资金 ¥ **万元（此处金额应与第1页中的项目启动/运行所需资金相同） 资金来源 数 目 在申请 获得申请 自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持）¥ **万（含父母或朋友借予的金额） 银行贷款 ¥如填写数字则需要做出选择是 是 地方政府补助 ¥如填写数字则需要做出选择 是 是 现有设备的价值 ¥ **万（此处金额需与商业计划书中的设备明细的合计数相同） 其他资金来源 ¥如填写数字则需要做出选择 是 是 请说明是何种资金来源：如在“其他资金来源”处填写数字，则需在此说明是从何渠道取得的资金。 希望从我们的项目获得多少资金： ¥ 3-5万元（需写出具体数字） 对我们提供的扶持资金有何用途：购买**物品或员工工资等（例如购电脑4000元，合计金额需与 申请金额相同） 是否向其他机构申请过资金支持  是 否 （请做出选择） 如果是，请说明何时向何种机构申请过，申请结果如何：如选择“是”则具体说明。 之前是否申请过我们的项目资助 是  否（请做出选择） 如果是，请说明 如选择“是”则具体说明。 请简要阐述对创业的理解： 对创业的看法或想法。

5. 联系人 请提供两名联系人（注意他们不能是你的直系亲属，也不能是合伙人，必须拥有申请人创业所在地的户籍),我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例如,过去的雇主。 姓 名： 张三 姓 名： 李四 单位及职务：大连XX公司经理(或其他职务，有稳定工作）单位及职务：大连XX公司经理|(或其他职务，有稳定工作） 身份证号：必须填写身份证号：必须填写 联系电话：手机号码联系电话：手机号码 地址：公司地址地址：公司地址 邮政编码：116000 邮政编码：116000

6. 商业计划书 企业名称：**公司（已注册，则填写营业执照中的公司名称；未注册，则填写项目名称并 注明“拟定”） 创业者姓名：张三 年龄和出生日期：XX周岁 XX年XX月XX日 企业地址：已注册企业，则填写营业执照中的注册地址；未注册，则填写实际经营地址 企业电话：固定电话（没有则填“无”）住宅电话：固定电话（没有则填“无”） 电子邮件：没有则填“无”MSN/QQ:没有则填“无” 家庭住址： 现家庭住址 提交日期： 交表日期 拟创业企业预计工商注册时间：未注册企业填写此处（预计日期） 以下针对已创业企业 ： 企业工商注册时间：营业执照中的注册时间（请附以营业执照复印件） 雇佣人数： 现在职员工数 月平均营业收入：现月营业额

7. 创业描述 1. 描述你打算生产、出售的产品，或提供的服务（一般不少于50字）： 已注册企业，则按公司经营范围来填写，并详细说明其主营业务，未注册企业，则按该创业项目的实际经营业务加以说明，（例如：本公司主要业务为：1、企业高端白酒定制；2、原瓶原装进口葡萄酒销售；3、高端白酒销售）。 2. 详细说明经营场所的具体情况（一般不少于100字）： 本公司座落于大连市 XX区XX街XX号，面积XXX平，是自有还是租赁，如为租赁，租期为XX年XX月至XX年XX月，租金为XX元，地处大连XXX地段，地理位置有何优势，并有何种配套设施。 创业者团队的资料 3. 个人的学历和经历（附简历）（一般不少于50字）：

8. 可按照提示内容，详细说明本人及创业团队的情况。例如：创业者：XX，在公司担当何种职务，于XX年XX学校XX专业毕业，取得何种学历，如还有其他学习经历也可以加以说明，并写明取得何种职称；详细介绍工作经历，获得了何种技能；有何兴趣爱好。如有创业团队，则按以上内容加以介绍。可按照提示内容，详细说明本人及创业团队的情况。例如：创业者：XX，在公司担当何种职务，于XX年XX学校XX专业毕业，取得何种学历，如还有其他学习经历也可以加以说明，并写明取得何种职称；详细介绍工作经历，获得了何种技能；有何兴趣爱好。如有创业团队，则按以上内容加以介绍。 创业培训 4. 你是否参加过创业方面的培训？请说明（附证书复印件）： 例如：于XX年XX参加XX创业培训等。 你的市场 5. a）你的客户有哪些（一般不少于50字）？ 你所生产、出售的产品或所提供的服务针对的群体，并详细分析这些群体的具体情况。例如：本公司出售的酒品根据品质的高低，可针对不同年龄、职业、收入状况的群体，高端：针对大中型企业单位及高端会所 ；低端：针对常规流通渠道。

9. 5. b）市场研究的具体情况（请用数据说明）（一般不少于100字）。 按照提示内容详细说明。 6.你为什么认为自己可能在市场竞争中获胜（一般不少于150字）？ 详细说明自己出售的产品或提供的服务，并将自身所具有的优势加以说明。 发展规划和阶段性目标：可围绕本项目的业务，对公司整体的规划及在各个时间段所以达到的目标。例如：争取1年内可完成20-30家企业的合作，并配套红酒，为企业服好务，其中产生20%追单，同时每年20%增长，争取三年内达到100家。 你的市场（续） 7. 哪些人是你的竞争对手（请举例说明）（一般不少于100字）？ 按照提示内容详细说明。

10. 8. 你打算在哪里，以什么方式销售你的产品或服务？怎样对企业、产品或服务进行宣传推广，在哪里开展宣传推广活动？列出具体的成本预算。（一般不少于200字） 按照提示内容详细说明。 销售分析 9. a）说明你的价格策略（一般不少于100字）。 按照提示内容详细说明。

11. 9. b）请说明你需要销售多少产品或服务来维持正常的现金流（一般不少于150字）。 按照提示内容详细说明。 设备和运输 10. 请列出设备及运输工具的清单，及相关的执照（请附执照复印件）（一般不少于100字）。 注：已有设备明细的合计数应与基金申请表中的现在设备价值相同，不要将与创业项目无关的设备算入其中（例如家用车辆）。 为什么需要上述设备（一般不少于100字）？ 例如：还需要车辆，是因为用于送货，一方面低端产品渠道送货，第二方面是高端产品送货，在我司购物达一定金额，可免费送货。

12. 执照明细 注:取得营业执照的项目,需要详细列出执照名称。例如:营业执照、税务登记证、食品流通许可证等。 保 险 11. 请说明企业运行所需的保险及其费用（一般不少于50字）。 险种 保费金额 注：按照提示内容列出险种及保费金额。 财务情况 12、请列出你所获得的全部资金支持（包括从我们这个项目获得的资金）：

13. 注：此表的填写需按提示中列出的项目，与创业基金申请表中的财务信息相结合来填写，合计数应与财务信息表中各项（除现在设备设备价值外）的合计数相同，从我们的项目获得资金数应为申请YBC的资金数，总计数应与创业基金申请表中项目启动/运行所需资金相同。注：此表的填写需按提示中列出的项目，与创业基金申请表中的财务信息相结合来填写，合计数应与财务信息表中各项（除现在设备设备价值外）的合计数相同，从我们的项目获得资金数应为申请YBC的资金数，总计数应与创业基金申请表中项目启动/运行所需资金相同。 个人的剩余收入 13、详细说明你的最低个人开销和全部收入（不要包含任何业务开支）。 （单位：元）

15. 如果你估算的收入（b）大于你估算的开支（a），你就可以确定有多少钱可用于你的创业。如果你估算的收入（b）大于你估算的开支（a），你就可以确定有多少钱可用于你的创业。 注：按照提示内容详细说明。 现金流量

16. 现金流量预测：12个月企业名称：

18. 注：现金流入部分：顾客支付的现金指主营业务收入，支持性补贴指获得其他政府部门的资金支持，公益项目拨付指YBC的资金支持（YBC资金是一次性拨付，所以只能在某一个月中体现），其他业务收入指除主营业务活动以外的其他经营活动实现的收入，税费指退税（例如：出口退税），其他指除以上列明的项目外的现金流入，现金流入总计是以上各项的合计数。注：现金流入部分：顾客支付的现金指主营业务收入，支持性补贴指获得其他政府部门的资金支持，公益项目拨付指YBC的资金支持（YBC资金是一次性拨付，所以只能在某一个月中体现），其他业务收入指除主营业务活动以外的其他经营活动实现的收入，税费指退税（例如：出口退税），其他指除以上列明的项目外的现金流入，现金流入总计是以上各项的合计数。 现金流出部分：材料指购买备料，库存指现有的库存商品，工资指付给员工的薪金，租金指公司的房屋等租金，取暖/照明指缴纳的取暖费及电费，公关／广告指广告等费用，电话／传真指电话、宽带费用，邮资／文具指邮费及购办公用品款，保险指为员工或公司缴纳的保险费，维修／维护指维修费，运输／差旅指送货及差旅费，固定资产投资指购买的固定资产，向本项目还贷指向YBC项目的还款（本款是从取得的第三个月开始，以每个月的形式偿还），向其他机构还贷指偿还的其他贷款，专业咨询费指咨询费用，税费指缴纳的各项税款，其他指除以上列明的项目外的现金流出，现金流出总计是指以上各项的合计数。 净现金流量指现金流入总计减现金流出总计。 期初余额/亏损指上一年度表中各项的期末余额。 期末余额/亏损指净现金流量加期初余额减期末余额。