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支架植入术中 IVUS 的应用

支架植入术中 IVUS 的应用. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 心脏科 沈卫峰 MD,PhD,FESC 2013.7.20. 概 况. 中国介入心脏病学发展迅猛 PCI>38 万 /2012 (15%) 高危 / 复杂冠脉病变 PCI( 支架 / 旋磨 …) 开展影像学技术 ( IVUS /OCT/CTA…) 逐步规范 ( 人员培训 / 资质准入 ). IVUS 指导 PCI ( 术前 ). 病变形态学估价 斑块性质 ( 结合临床症状和 血清学检查判断稳定性 ) 狭窄严重性 (MLA 与 FFR 关

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支架植入术中 IVUS 的应用

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Presentation Transcript

  1. 支架植入术中IVUS的应用 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 沈卫峰 MD,PhD,FESC 2013.7.20

  2. 概 况 • 中国介入心脏病学发展迅猛 • PCI>38万/2012 (15%) • 高危/复杂冠脉病变PCI(支架/旋磨…) • 开展影像学技术(IVUS/OCT/CTA…) • 逐步规范 (人员培训/资质准入)

  3. IVUS指导PCI (术前) • 病变形态学估价 斑块性质 (结合临床症状和 血清学检查判断稳定性) 狭窄严重性 (MLA与FFR关 系)

  4. IVUS指导PCI (术中) • PCI血管估价: 参考血管;病变长度(支架的选择） 钙化(>270o旋磨?)分叉分支开口? • 支架扩张:PCI即刻和远期疗效（再狭窄）决 • 定因素 • 特殊病变: 左主干病变 • 完全阻塞病变(阻塞端部位;真假腔) 并发症: 夹层(无复流)/血肿/斑块脱落…

  5. Stent CSA：6.58 Stent CSA：3.86 Stent CSA：5.36 Before-high pressure dilation Post-dilation Stent CSA：6.49 Proximal Distal

  6. IVUS指导特殊病变PCI • 左主干病变PCI (强烈推荐) 血管大小: 支架选择、贴壁 LAD & CX受累情况 (分叉病变) 治疗策略 (单支架精确定位/Crossover; 双支架: T/Crush/Cullote…)

  7. 左主干病变中IVUS的应用

  8. A B A B

  9. LA 4.48mm2 LA 4.24mm2 LA 3.06mm2 LM LCX LAD

  10. 因此. . . • 所有冠脉病变中，根据冠脉造影对左主干病变进行评估的变异性最大 • 根据LITRO研究，目前IVUS评价显著左主干病变的公认标准为MLA<6.0mm2 (或MLD <3.0mm)。 • 与FFR<0.80相关 • 对于LM开口、体部、末端分叉或正性、负性重塑的病变是否使用同一标准还不清楚 • LM介入术后即刻观察支架膨胀、贴壁及有无并发症等十分重要

  11. CTO病变中IVUS的应用 寻找并确定CTO病变的入口 确定导丝的位置（真腔？假腔？） 确定支架的位置（应确保支架远端在真腔内）

  12. 病例1：IVUS导管从D1至LAD残端回撤过程中 可见病变入口

  13. 导丝通过后进一步确定穿刺点位置

  14. 最终结果

  15. 病例2：导丝远端进入假腔 0 4.0 24.0mm

  16. 支架植入后的基本观测指标 评估支架膨胀，测量最小支架面积（MSA） 评估支架贴壁 发现支架边缘问题（包括残留狭窄、夹层等） 发现并发症（血肿、血管破裂、支架移位、斑块脱垂等）

  17. 1. 评估支架膨胀 (Stent Expansion) • 支架膨胀的定义 • MSA/参考节段管腔面积或预先定义的支架面积 • 为什么支架应充分扩张？

  18. DES血栓及再狭窄的预测因素

  19. 2. 评估支架贴壁 (Stent Apposition) • 支架贴壁不良 (Malapposition)：支架梁与血管壁之间可见血流信号（没有血管分支的节段）。 • 急性支架贴壁不良 (ASM)：支架植入后出现 (与预后无关) • 晚期支架贴壁不良 (LSM)：在随访时发现 • 持续性支架贴壁不良：在支架植入即刻以及随访时均存在 • 晚期获得性支架贴壁不良：在支架植入即刻无但随访时发现

  20. 极晚期血栓与晚期支架贴壁不良荟萃分析 • 共纳入5项研究2080例患者 • 228例发现LSM，1852例无LSM • 3例发生晚期血栓(<12个月)的患者无LSM • 8例发生极晚期血栓(>12个月)的患者中，4例发现LSM • LSM发生极晚期血栓的风险显著升高(OR=6.5, p=0.02) • 根据所预计的极晚期血栓发生数量，5个研究中有3个认为LSM与极晚期血栓相关 (Hassan et al. Eur Heart J 2010;31:1172-80)

  21. 晚期支架贴壁不良 64y, M, HT, DM; Plavix +ASA for 2y & stop Plavix for 2m Pre-PCI Post-stent 1-y FU AMI 2006-5-14 2006-5-14 2007-5-29 2008-8-20 Ding FH, Shen WF: Chin Med J 2011

  22. IVUS指导PCI (随访) • 定量测定晚期支架贴壁不良

  23. 3. 并发症 • 内膜撕裂：撕裂仅局限于内膜层 • 中膜撕裂：撕裂累及中膜 • 壁内血肿：血液聚积在中层，将内膜推向管腔，将外 • 弹力膜推向外侧 • 血管破裂：外弹力膜被撕裂导致血管周围见到血流

  24. 内膜夹层 A B 0 2.0 8.0mm

  25. 中膜夹层 7.5mm 0 1.5

  26. 壁内血肿 0 3.0 15.0mm

  27. 壁内血肿 25.0mm 0 5.0

  28. 斑块脱垂 定义：支架植入后位于管腔内的与支架相连的可见组织 多见于急性冠脉综合征或静脉桥血管支架植入术后 (OCT更加清楚)

  29. 支架植入前 0 2.5 7.5mm 支架植入后 0 2.5 7.5mm

  30. 7.5mm 0 1.5 0 5.0 20.0mm

  31. IVUS指导PCI (随访) • 支架再狭窄 • 冠脉病变发展 (再次血运重建) • 支架贴壁不良(支架血栓形成?)

  32. IVUS指导BMS植入荟萃分析 MACE TULIP DIPOL  Gaster RESIST SIPS • IVUS介导可以明显降低： • 造影的再狭窄发生率 • (22.2% vs. 28.9%; OR 0.64, p=0.02) • 再次血运重建发生率 • (12.6% vs. 18.4%; OR 0.66, p=0.004) • 总的MACE • (19.1% vs. 23.1%; OR 0.69, p=0.03) • 但是对MI (p=0.51) 或死亡率(p=0.18)无明显差异 AVID OPTICUS Combined (RE) Combined (FE) .1 1 10 Odds Ratio Favors IVUS Favors Non-IVUS Parise et al. Am J Cardiol. 2011;107:374-82.

  33. IVUS指导DES术(1296病变，884例)与造影介导DES术(1312病变，884例)对比研究 Roy et al. Eur Heart J 2008;29:1851-7

  34. 100 IVUS (n=595) 左主干DES置入术后的全因死亡率: IVUS指导的影响 95.2% No IVUS (n=210) 85.6% 90 HR=0.43, p=0.019 80 Cumulative Incidence ( %) 其它的独立预测因子包括充血性心衰病史，慢性肾衰病史，慢性阻塞性肺病以及EUROSCORE>6 70 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Years after DES implantation Park et al. Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:167-77

  35. 小 结 • IVUS是导管室内估价冠脉病变和斑块性质的简单和实用工具 • IVUS对指导PCI(支架术)具有重要的临床作用 • IVUS结合FFR/CFR等可优化冠脉病变的生理学估价 • OCT的高分辨率可正确定量内膜增生/支架贴壁不良/血栓形成, 其与IVUS互补可进一步改善疗效

  36. 谢谢!

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