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中成药的临床应用. 江西中医学院附属医院 魏志鸿. 中成药的现状. 中成药是在中医药理论指导下，以中药材为原料，按固定的处方，依据一定的生产工艺和质量标准生产的中药制剂 。 特点：疗效确切、副作用小、使用携带方便、起效快。 现有中成药厂 600 余家，生产的中成药品种 4000 多个， 40 多个剂型，年产值达数百亿元。 2010 版 《 中华人民共和国药典 》 中成药 1069 2009 版 《 国家医疗保险目录 》 中成药 987
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中成药的临床应用 江西中医学院附属医院 魏志鸿
中成药的现状 • 中成药是在中医药理论指导下，以中药材为原料，按固定的处方，依据一定的生产工艺和质量标准生产的中药制剂 。 • 特点：疗效确切、副作用小、使用携带方便、起效快。 • 现有中成药厂600余家，生产的中成药品种4000多个，40多个剂型，年产值达数百亿元。 • 2010版《中华人民共和国药典》 中成药1069 • 2009版《国家医疗保险目录》中成药987 • 《国家基本药物目录》 中成药102 • 我省增补的基本药物 中成药91
中成药的药物组成 （一）药物处方 方剂是根据治疗疾病的需要，以中医学理论为指导，按照组方原则，在辨证论治的基础上，选择合适药物，妥善配伍而成
中成药的药物组成 （二）中成药的组方原则 1、主药（君药） 针对主病或主症起主要治疗作用的药物 2、辅药（臣药） 辅助主药加强治疗主病或主症的药物 3、佐药 佐助药、佐制药、反佐药 4、使药 引经药、调和药
中成药的常用剂型 • 中药传统剂型 丸剂、散剂、膏剂、丹剂、酒剂、胶剂、膏药等 • 中药现代剂型 片剂、颗粒剂、胶囊剂、滴丸剂、气雾剂、喷雾剂、注射剂等等
中成药剂型选择的原则 • 三效 速效、高效、长效 • 三小 剂量小、副作用小、毒性小 • 五方便 生产、运输、储藏、携带、使用方便
中成药的分类 1.解表剂 辛温解表、辛凉解表、扶正解表。 2.泻下剂 寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施。 3.和解剂 和解少阳、调和肝脾、调和胃肠。 4.清热剂 清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热、清退虚热、气血两清。 5.祛暑剂 祛暑清热、祛暑解表、祛暑利湿、清暑益气。 6.温里剂 温中祛寒、回阳救逆、温经散寒。 7.表里双解 解表攻里、解表清里、解表温里。
中成药的分类 8.补益剂 补气、补血、气血双补、补阴、补阳、阴阳双补。 9.安神剂 重镇安神、滋养安神。 10.开窍剂 凉开、温开。 11.固涩剂 固表止汗、涩肠止泻固脱、涩精止遗、敛肺止血、固崩止带。 12.理气剂 理气疏肝、疏肝散结、理气和中、理气止痛、降气。 13.理血剂 活血（活血化瘀、益气活血、温经活血、养血活血、凉血 散瘀、化瘀消癥、散瘀止痛、活血通络、接筋续骨）、止血（凉血止血、收涩止血、化瘀止血、温经止血）。
中成药的分类 14.治风剂 疏散外风、平熄内风。 15.治燥剂 清宣润燥、滋阴润燥。 16.祛湿剂 燥湿和中、清热祛湿、利水渗湿、温化水湿、祛风胜湿。 17.祛痰剂 燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰、化痰熄风。 18.止咳平喘剂 清肺止咳、温肺止咳、补肺止咳、化痰止咳、温肺平喘、清肺平喘、补肺平喘、纳气平喘。 19.消导化积剂 消食导滞、健脾消食。 20.杀虫剂 驱虫止痛、杀虫止痒。
中成药的用法 • 吞服 • 冲服 • 含化 • 炖服 • 调服 • 吸入法 • 鼻饲 • 注射法 • 外用法
中成药的服药时间 1．无特殊规定的一般。服药一日量分2-3次，于早、晚或早、中、晚饭后0.5-1小时各服一次。 2．危急重症用药：应及时给药，为保证药力持续发挥，将所需药量酌情分次给予。 3．补益药：一般补益药宜饭前服，以利吸收；补阴药宜晚上一次服，可提高疗效。 4：解表药：及时给予，以免病邪由表入里；如病情许可，发汗解表药于中午以前阳分时间(约1l时)给予，可顺应阳气升浮，有助药物驱邪除病的好处。 5．镇静安眠药：唾前1-2小时给予。 6．涩精止遗药：早、晚各一次给予。 7．截疟药：发作前3-5小时给予。
中成药的服药时间 8．峻下逐水药：清晨空腹给予。 9．泻下药：午后或入夜时服用。但病情重者，不可泥此，当随病情酌定给药时间。 10．止泻药：及时给予，按时再服，泻止停服。 11．润肠通便药：空腹或半空腹服，以利清除肠胃积滞。 12．驱虫药：清晨空腹或晚上睡前给予。 13．生津润燥、清署解热药：不拘时顿服。 14．咽喉疾患药：不拘时多次频服，缓缓咽下，使药液与病变部位充分接触，迅速奏效。
中成药的服药时间 15. 祛痰药：饭前服，使药物刺激胃粘膜，间接促使支气管分泌增加，从而稀释痰液，便于排痰。 16．平喘药：在哮喘发作前1-2小时给药，才能使药物起效制喘。 17．健胃药：用于开胃的宜饭前服； 18．制酸药：饭前服，以减少胃酸并增强对胃粘膜的保护作用。 19．消食导泻药及对胃肠有刺激性的药物适宜饭后服用。 20．涌吐药：宜清晨、午前服。
中成药的用量 • 应根据中成药的特点和所治疾病的病情及患者的个体差异等具体情况严格控制药物使用的剂量和时间，长时间或超剂量使用都会导致不良反应的发生。 • 合适的剂量 • 合理的疗程
合适的剂量 • 中成药的剂量与临床疗效紧密相关。如果用药剂量不足, 其药物中有效物质的生物利用度不能达到有效状态, 就不能达到治疗效果。 • 如果中成药用药剂量过大, 也可能对患者身体造成伤害。特别是有些中成药组方含有药性比较峻猛的药物, 用量过大, 可以克伐人体正气。 • 所以, 中成药服用剂量应按规定服用。即使疗效不明显, 需要调整剂量, 也要在医嘱指导下服用, 不可自行随意增减剂量, 尤其对那些含有毒性或药性峻烈的药物更应如此。
云南白药超量中毒致死事件 一起医疗事故鉴定的体会： 04年10月12日华南农大的一位学生，因内服扶他林片而致胃出血入住广州某三甲医院，经13、14日的积极治疗胃出血基本控制。 15日主治医师（西医）给予云南白药内服，每次4克，一日3次，病人从中午12点开始到晚上10点共服大约11克。 16日凌晨4点出现危象，病人一直昏迷，经抢救无效，最后死亡。 市医学会首次鉴定：失血过多而致 省医学会再次鉴定：云南白药中毒所致
合理的疗程 中医治病很重视“合理的疗程”。 中医理论自古以来强调用药物治病应“中病即止” 。 《素问》中说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”
日本小柴胡汤事件 20世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成了对肝炎有效的小柴胡汤颗粒制剂。 日本出现百万肝病患者同服小柴胡汤的盛况。小柴胡汤成了肝病患者治疗首选药物。例如，一患者连续三年服用，累积服用了7.5公斤小柴胡汤制剂。 但自20世纪90年代初爆出小柴胡颗粒致间质性肺炎的病例，后据统计1994年1月～1999年12月共发生了188例间质性肺炎，其中22人死亡。 结果津村顺天堂1997年因此破产。 2000年津村顺天堂社长津村昭被判刑3年。
辩证施治 中成药与西药 用法上有所不同 • 中成药的使用是要求对证 • 同一种病，证型不同，用药不同 （同病异治） • 不同的病，证候相同，用药相同 （异病同治） • 西药的使用是对病 • 什么病用什么药相对而言比较明确。
中成药的联合用药原则 1.当疾病复杂，一个中成药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中成药。 2.多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。 3.药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。 4.合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌。 5.一些病证可采用中成药的内服与外用药联合使用。 6.中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，给药途径相同的，应分开使用。 7.应避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用。
中成药不合理的配伍 • 不合理配伍（配伍禁忌）主要是指某些药物在配伍中能产生毒性或较强的副作用，或使药物疗效降低，而不能同时服用。 • 主要包括: • 中药与中成药、中成药与中成药的配伍禁忌:应遵循“十八反”与“十九畏”的原则。 • 中成药与西药的配伍禁忌。
中成药不合理的配伍 二类药物毒性相类似， 合并用药后出现 毒副作用的同类相加 • 产生有毒的化合物 ③形成难溶性物质 • 如地榆、虎杖、五倍子等含鞣质的 中药与四环素、利福平等西药， 二者均有肝毒性 ●含朱砂的中成药，如六神九、紫雪 颗粒、苏合香丸、冠心苏合丸等，与 溴化钾、溴化钠、碘化钾、碘化钠、 硫酸亚铁等同服，会产生溴化汞、 碘化汞之类有毒汞盐沉淀，引起赤痢 样大便，导致药源性肠炎 ●含金属离子的中成药如牛黄解毒丸、 牛黄上清丸、黄连上清丸、蛤蚧定喘 丸、排石颗粒同四环素族抗生素生成 难溶性络合物，影响四环素族抗生素 的吸收，从而降低西药的疗效。
中成药不合理的配伍 ④中药能增加 西药的毒副作用 ⑤加重或诱发 并发症， 诱发药源性疾病 及过敏反应 • 如杏仁、桃仁、白果等含氰苷的中药可加重 麻醉、镇静止咳药如硫喷妥钠、可待因等呼吸 中枢抑制作用,使副作用增加,严重的可使 病人死于呼吸衰竭； • 如麻黄，含钙离子的矿物药如石膏、海螵蛸等 能兴奋心肌而加快心率，增强心脏对强心苷类 药物的敏感性而增加对心脏的毒性。 • 鹿茸、甘草具有糖皮质激素样成分，与刺激 • 胃粘膜的阿斯匹林等水杨酸衍生物合用，可诱 • 发消化道溃疡；板蓝根颗粒、穿心莲片等与青 • 霉素G伍用会增加过敏的危险。
中成药不合理的配伍 ⑥改变体内 某些介质成分 含量或环境 也能增加 毒副作用 • ●某些中药能促进单胺类神经介质的释放，与单胺 • 氧化酶抑制剂合用可使毒副作用增强，严重时 • 可致高血压危象。如麻黄与痢特灵、优降糖等； • ●中药酒剂、酊剂不能与部分头孢类、硝咪唑类及 • 单胺氧化酶抑制剂合用； • 含钾离子高的中药如扁蓄、金钱草、丝瓜络等 • 与留钾利尿药安体舒通、氨苯喋啶等合用可引起 • 高血钾症； • 含有机酸类中药山楂、乌梅、五味子等能酸化 体内环境，与磺胺类药合用降低其溶解度而在尿 中析出结晶，引起血尿。
证候禁忌 每种中成药都有特定的功效和一定的适用范围、主治病症，临床应用时都有所禁忌，称症侯禁忌。 安宫牛黄丸：功能清热解毒，豁痰开窍，属于凉开宣窍、醒神救急之品，主治中风、热厥、小儿急惊风，用于心肝有热、风痰阻窍所致的高热烦躁，面赤气粗，舌绛脉数，两拳紧握，牙关紧闭的热闭神昏证； 面青身凉，苔白脉迟，属于寒闭神昏者，应选用温通开窍的苏合香丸。
妊娠禁忌 某些药物因损害胎儿或对孕妇有不良影响，属于妊娠禁忌范围，根据药物对孕妇不良反应程度不同而分为禁用、忌用、慎用。 凡具有通经祛瘀、行气破滞、泻下逐水作用以及有毒性的药物大多都是禁忌药。 禁用：坚决不能用。 忌用：原则上不能用。 慎用：必须谨慎使用。以不用为好，但若有必要，可根据具体病情酌情使用。
妊娠禁忌 禁用药物：牛黄解毒片、小活络丸、冠心苏合丸、益母草膏、跌打丸等。 忌用药物：三黄片、大活络丸、云南白药、等。 慎用药物：黄连上清丸、安宫牛黄丸、防风通圣丸、牛黄上清丸、舒肝丸、附子理中丸等。
饮食禁忌 • 服用含铁的中成药(脑立清、紫雪丹)不宜喝茶，吃柿子。 • 清热解毒类中成药(如牛黄解毒片)、清热泻火类中成药(如牛黄上清丸)应避免吃辛辣温热的食物(如辣椒、姜、葱、韭菜、油条等)。 • 服用祛寒类中成药(如附子理中丸)不宜吃寒凉的食物(如西瓜、冷饮) 。 • 热证忌食辛辣、油腻，寒证忌食生冷，水肿不宜吃盐，即不宜吃与中成药性质相反的食物。
中成药的不良反应 • 中成药不良反应的定义 按照规定剂量正常使用中成药过程中，患者出现的有害而非期望的，且与中成药应用有因果关系的反应。
2011年国家药品不良反应监测中心数据分析 药品不良反应/事件报告数量852,799份；每百万人口平均病例报告数量637份；其中新的和严重不良反应/事件报告数量145,769份，占同期报告总数的17.1％。 抗感染药报告数占化学药总例次数的51.2%；其次是心血管系统用药，占8.5%；镇痛药，占7.2%；消化系统用药，占5.6%；电解质、酸碱平衡及营养药，占4.2%。
2011年国家药品不良反应监测中心数据分析 • 严重药品不良反应/事件报告的给药途径以静脉注射为主，占73.4%；其次为口服给药，占20.0%；其他给药途径占6.6%。提示静脉注射给药途径风险较高，选择合理的给药剂型、途径是减少不良反应发生的重要方法。
2011年国家药品不良反应监测中心数据分析 • 2011年药品不良反应/事件病例报告中，小于1岁的19,419例，占2.3%；1—4岁的39,726例，占4.7%；5-14岁的38,524例，占4.5%；15-44的岁368,440例，占43.2%；45-64岁的264,588例，占31.0%；65岁及其以上的122,102例，占14.3%。 • 严重药品不良反应/病例报告中，小于1岁的743例，占2.3%，1-4岁的1,306例，占4.0%；5-14岁的1,300例，占4.0%；15-44岁的11,212例，占34.5%；45-64岁的11,152例，占34.4%；65岁以上的6,739例，占20.8%。 与总体病例报告的年龄分布相比，14岁以下的儿童患者的比例基本一致，45-64岁患者比例升高，65岁以上老人的比例明显升高，提示应加强针对中老年患者的用药监护。
2011年国家药品不良反应监测中心数据分析 • 中药注射剂报告65,572例次，其中严重报告4,034例次。数量排名前3名的药品分别是清开灵注射剂、双黄连注射剂和参麦注射剂。 • 中药注射剂的严重不良反应在基层医疗卫生机构较为突出，提示基层医疗机构应加强中药注射剂的合理使用，谨慎合并用药，做好不良反应的救治工作。
中成药不良反应的分类 • 副作用 在常规治疗剂量下，伴随中成药的治疗作用而发生的一些与治疗目的无关的作用 如应用含麻黄的中成药平喘而引起的心悸、血压升高等不良反应
中成药不良反应的分类 • 过敏反应 中成药引起的与抗原抗体结合有关的不良反应，可造成生理功能紊乱，甚至组织损伤，其临床症状多种多样，病理机制复杂，又称变态反应 常见的过敏反应有：皮肤荨麻疹、红斑、紫癜、大疱性剥脱性皮炎等，甚至出现白细胞和血小板减少、喘息、肝肾功能损害、溶血、呼吸困难、过敏性休克等
中成药不良反应的分类 • 毒性反应 指由于使用中成药，而引起的人体功能或器官组织损害 。与中成药本身的毒性、用量、用药时间、体质等因素有关。 分为急性中毒反应和慢性中毒反应
中成药不良反应的分类 • 致癌作用 有的中药具有直接的致癌作用，如槟榔（槟榔碱、水解槟榔）具有实验性致癌作用 有的中药具有促癌作用，常见的有巴豆油、甘遂中的大戟二萜醇类物质
中成药不良反应的分类 • 致畸作用 常见的致畸作用的中药有百合、苦参、杏仁、桃仁、郁李仁等 • 依赖性与成瘾性 如罂粟碱类药物具成瘾性
中成药不良反应的分类 • 首剂效应 某些中药开始使用时，由于机体对药物作用尚未能适应而引起的强烈难以耐受的反应。 如决明子有缓泻的作用，而首次使用该药时，某些人会引起腹痛、腹泻。
中成药不良反应的分类 • 特异质反应 某些人因遗传原因在用药后发生的与药物的作用、药理无关的病理反应 如有人在口服常规剂量的板蓝根糖浆之后发生溶血反应，研究发现该症状与患者红细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷有关
中成药不良反应的分类 • 继发反应 由于药物的治疗作用而诱发的反应。 如服用大黄、番泻叶、麻仁丸等导泻药物而致的肠液丢失，使维生素B缺乏引起口腔溃疡。
中成药不良反应的分类 • 停药综合症 由于骤然停用某种药物而引起的与该药物治疗作用相反的效应。 如服用大黄、番泻叶、麻仁丸等进行通便，但突然停药而引起的便秘。
中成药不良反应产生的原因 1、药物方面的问题 1.1缺乏药材质量标准，品种混乱 中药由于产地不同而导致同名异物或同物异名。 关木通→马兜铃科马兜铃的藤茎→马兜铃酸→易致肾损害 川木通→毛茛科灌木小木通的藤茎→不含马兜铃酸 北豆根→防己科植物蝙蝠葛的根→有小毒 广豆根→豆科植物越南槐的根→毒性较大（药典收载）
