กลุ่มที่ 2

1. กลุ่มที่2

2. การสร้างทีมเบาหวาน • มีหัวหน้าทีมที่ดี • หาแนวร่วมที่พร้อมทำงาน • สมาชิกผ่านการอบรมด้านเบาหวานมาด้วยกัน เกิดความสนิทสนมในทีม • สมาชิกทำงานร่วมกันในแนวราบ • มีการประชุมร่วมกัน ให้กำลังใจกันในทีม • สมาชิกทำงานด้วยใจจริง • ค่อยๆหาสมาชิกในทีมเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ • ผู้บริหารให้ความสนใจ

3. การสร้างทีมเบาหวาน • มีเป้าหมายในการทำงานชัดเจน สมาชิกทุกคนเข้าใจเป้าหมาย • นำเสนอผลงานเพื่อให้ผู้บริหารและผู้ป่วยเห็นความสำคัญ

4. ค่ายเบาหวาน • ต้องกำหนดกลุ่มเป้าหมายในการทำค่ายเบาหวาน • กลุ่มเสี่ยง มักมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้ง่าย • กลุ่มผู้ป่วย

5. ค่ายเบาหวาน • ปัญหาในการทำค่าย • การหางบประมาณสนับสนุน • หาสมาชิกร่วมเข้าค่ายได้ยาก

6. ค่ายเบาหวาน • การสนับสนุนงบประมาณการทำค่าย • งบสำนักงานป้องกันและควบคุมโรคเขต 7 • อบรมแกนนำ • ค่ายกลุ่มเสี่ยง • สปสช.ให้งบรายหัว 4000บาท ในผู้ที่สามารถเบิกได้ โดยต้องผ่านเป็นโรงพยาบาลที่ผ่านการอบรมผู้ทำค่ายจาก ร.พ. เทพธารินทร์ • เขียนโครงการ ประชาสัมพันธ์ รับสมัครผู้เข้าร่วมโครงการ

7. ค่ายเบาหวาน • เกณฑ์การประเมินผล • ระดับน้ำตาล FBS , HbA1c • BMI ,รอบเอว • จำนวนกลุ่มเสี่ยงที่กลายเป็นผู้ป่วยเบาหวาน

8. Discharge plan • ร.พ.ศรีนครินทร์ • การวางแผนการจำหน่ายและการดูแลต่อเนื่อง • หน่วยงานต่างๆส่งตัวแทนประชุมกำหนดรูปแบบในการทำแผน • การประเมินตัวผู้ป่วย ความรู้ ข้อที่ต้องแก้ไข • สอนผู้ป่วยเรื่องการดูแลตนเอง เรื่องที่ประเมินได้ และตามหัวขัอที่กำหนด • มี educator ประจำหวอดเพื่อคอยให้คำปรึกษา • มีใบส่งต่อผู้ป่วยไปยัง PCU และให้ PCU ติดตามผลและรายงานผลกลับมา

9. Discharge plan • ร.พ.เสลภูมิ • โรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง stroke แผลขนาดใหญ่ • พยาบาลประจำหวอดเป็นผู้ประเมินผู้ป่วย • พยาบาลเป็นผู้ประสานสหวิชาชีพต่างๆให้มาดูแลผู้ป่วย • การโทรศัพท์ติดตามเคส การติดตามด้วยแบบฟอร์ม • ศูนย์ประคับประครองผู้ป่วยระยะสุดท้าย

10. Discharge plan • มี Clinical Practice Guideline • การกำหนดโรคที่จะทำ discharge plan • มีผู้รับผิดชอบดูแลชัดเจน • มีการติดตามที่มีประสิทธภาพ : แบบฟอร์ม โทรศัพท์ • มีอุปกรณ์การสอน วีดีโอ แผ่นพับ