陳孝平 民國九十一年十一月一日

1. 慈濟大學衛生政策研討會健康保障「完整性」的探討 -- 從理性選擇、政治經濟、公共選擇的瑕隙中找答案The Principle of Comprehensiveness in Health Security –Picking up What was Left Out by Rational Choice, Political Economy, and Public Choice 陳孝平 民國九十一年十一月一日

2. 報告大綱 • 楔子 • 福利經濟學的觀點 • 從福利經濟學到（古典的）政治經濟學 • 從古典的政治經濟學到公共選擇理論 • 整合的希望 • 結論

3. 楔 子

4. 「楢山節考」的啟示 • Euthanasia 的「客觀條件」 • How far is it from here?

5. 「楢山節考」的現代版 • “Well, you know, everybody over age 50 is a bit crumbly.”– a British general practitioner explained why he regarded as sound the practice in the early 1980 of denying dialysis for virtually all patients over age 50 who suffered chronic kidney failure. Quote from Henry J. Aaron, “Public Policy, Values, and Consciousness,” Journal of Economic Perspectives, 8(2):6-7.

6. 福利經濟學的觀點

7. Welfare Economics • Conditions for General Equilibrium; • The First Theorem of Welfare Economics: Perfect Competition Leads to Pareto Optimality • The Second Theorem of Welfare Economics: It is not necessary to intervene in the market to accomplish equity; suffices it to redistribute the income. NERA is a conservative think tank

8. NERA’s Criteria for GHCP • Withholding the treatment presents a threat to the health status of the patient or of others; • The treatment must be expensive; • The treatment must be unreasonable to expect the patient to fund by accruing savings over previous years. (Certain geriatric conditions that can be expected) NERA is a conservative think tank

9. NERA可能納入GHCP的項目舉隅 • Most services for children, including neo-natal • Most benefits in kind for adults • Accidents & emergency care • Ambulatory care • Hospital in/out care • Maternal care • Geriatric care • Prescription medicines

10. NERA可能不列入GHCP的項目舉隅 • Some benefits in kind for adults • Special amenities • Free choice of providers • Cosmetic surgery • Age limit for some service, e. g. renal failure, heart disease • OTC medicines • Psychoanalysis • In Vitro Fertilization

11. WHO: New Universalism • Essential & Cost-effective • For every one • 從 “basic” 項目擴張 • 從 “ medically useful” 項目限縮

12. 從福利經濟學到（古典的）政治經濟學

13. The Paradigm of Rational Choice • Unbounded Rationality 之下，毋須國家介入 • 「全民健保的開辦，是踐踏人的尊嚴」

14. 對Rational Choice 的反省 • “ The pure economic man is indeed close to a social moron.” Amartya Sen, The Rational Fool. • “About the choice” vs. “about no options to choose” • Bounded Rationality • Psychologists: • Selective exposure • Selective attention • Selective interpretation • Cognitive dissonance – George Akerlof

15. James Buchanan on Health & Choice • “Rather attempting to find “optimal” solutions, they should concentrate on finding good decision rules.” • “Only political economy (through the calculus of consent) and not welfare economics (the prisoner of objectification and abstraction) can cause people to opt for a collective choice.”

16. Oregon’s Plan • Civic participation 的例子

17. Germany’s Plans • Those who pay the piper call the tune.

18. 古典政治經濟學的困境 • 缺乏 microfoundation, 必須仰賴從 neoclassical economists 來看是 「玄學」的基礎上，例如：公民都有強烈的「公民意識」，否則難以解釋諸如投票、捐款等行為。 • 因此，援引這樣的制度，似乎難以掌握其精神面的基礎。

19. 從古典的政治經濟學到公共選擇理論

20. Public Choice • Brings in “methodological individualism ”, but… • Opens a can of worms, because now the problem is that of aggregation

21. 公共選擇理論的困境 • Voting paradoxes • Arrow’s Impossibility Theorem

22. 整合的可能

23. 加拿大對 “medically necessary”的行政處理 • In Canada Health Act, to broaden access ：”What physicians and hospitals do.” • When cost-containment becomes the policy goal: “The maximum we can afford.” • When quality is the centerpiece: “What is scientifically justified.” • When equity is the central issue: “What is consistently publicly funded across provinces.”

24. The Game-Theory Approach • Formulate appropriate “Game” as an aid to the problem. • Game theory has problems of its own.

25. The Corporatist Approach • 縮短 governance loop，使 benefit & contribution 之間的關係比較能被 perceived. • Those who pay the piper call the tune.

26. The Market Approach • WTO 時代被迫要考慮的選項 • 決定秩序的終極機制 • GHCP 趨向極小化

27. Bring Values back in • 效用外生 (exogenous preference structure) 的前提應該打破。 • 行為科學不應是「價值中立」的。 • 身教、教育、說服等的重要性

28. What Makes Taiwan Tick? • 「只要我在這位子上一天，就絕不會取消感冒。因為這代表著全民對全民健保的參與。」-- 張鴻仁總經理 • 「台灣人就是喜歡貪小便宜。要從這裡去想。」-- 莊逸洲國策顧問

29. 結 論

30. 在做成結論前的思考與說明（一） • 在學術上，建構理論主要的著眼，在於「能解釋的部分」。不能解釋的部分，則歸於caveats，或不予處理。學術的評價，也傾向於「能解釋多少」，而相對不重視「有多少是不能解釋的」。 • 實際上，幾乎任何理論都留下這樣的 loose ends。 • 但是，在實務上，這些不能由理論滿意處理的，正是問題焦點的所在。 • 為了要使解決問題的辦法完整(closure)，就必須仰賴一些（從理論來說屬於）ad hoc 的設計。而這樣的設計，因為缺乏理論的支撐，被批評時，常有難以回應之苦，但未必是錯的，或許正是對症下藥的處方。

31. 在做成結論前的思考與說明（二） • 「偏好結構外生性」的假設必須先打破。換言之，說服、教育、勸說是形成決策本來就要有的一部份。 • 換言之，我們不假裝價值中立。相反的，試圖去改變價值觀念，正是解決問題的關鍵之一。 • 理智的有限性 (bounded rationality) 應被承認，因此，某些情境下，權責機關、決策人員只要認定是對的，合理範圍內的 arm-twisting; corners-cutting 應被容許。（參考：不計譭譽，下台前進行不得不做的改革）。

32. 現制下思考模式一：吃哪一套就給哪一套 • 受歡迎、多數人使用的就給，品質為次要的考慮。 • 以行政上的措施，限縮給付項目的擴大。

33. 現制下思考模式二：菁英中介 • 在 governing body （例如監理委員會）中，設 advisory agency，遴選中立、為各方接受的學者或社會菁英，提供客觀數據、分析各選項利弊，但不參與決策。 • Advisory 以類似大法官釋憲文的格式，自行對外發表臧否監理會決策的文件。這樣的文件應經主管官署送至行政院、立法院、監察院備查，但主管機關不得更改。

34. 菁英中介模式所需之配套 • 主管機關委託學術機構，進行證據醫學的研究，作為給付決策的參考。 • Advisory agency應有獨立的staff，主要在蒐集與整理資料。 • Advisory agency 得辦理旨在辯論價值取捨（規範性議題）的研討會，並廣納民間之意見。綜合profession 與 lay 的規範性意見，作為監理會討論之基礎。

35. 現制下思考模式三：賽局理論的應用 • 委託中立之學術機構設立各種情境之下的賽局。並分析各賽局的解的性質。 • 某些賽局，可經由提供特定的資訊或設定特定的規則，而達到有穩定且可欲的解。 • 學術機構應向大眾說明這樣的資訊或規則條件。將這樣的歸則，依照政治程序納入立法，成為健保法的一部份。 • 無法以上述程序達成穩定與可欲解的，則作為談判的項目，在監理委員會中經協商談判解決。

36. 最後的告白 • 「你們的義，若不勝於文士和法利賽人的義，斷不能進天國」 -- 馬太福音第五章第廿節