حرکت درمانی در کمر درد

1. حرکت درمانی در کمر درد

2. چرا حرکت درماني؟ تعريف: منظور از حركت درماني، استفاده از حركت جهت اهداف درماني است. به بيان ديگر منظور از حركت درماني استفاده از حرکات ورزشي جهت بهبود وضع تعادل بدن و هماهنگ نمودن حركات بدن مي باشد. دلايل تجويز تمرينات در کمردرد: - کاهش درد - کشش عضلات کوتاه شده - کاهش فشارهاي مکانيکي به ستون فقرات - افزايش آمادگي بدني براي پيشگيري از ضايعه - تثبيت مهره هاي با تحرک بيش از حد - پيشرفت و بهبود تحرک بدن - درمان بدون دارو و عوارض جانبي - و...

3. تعریف چند مفهوم • کمردرد حاد: معمولا کمتر از چهار هفته طول می کشد • کمردرد تحت حاد: بين 12 – 4 هفته • کمردرد مزمن: مرحله مزمن بيشتر از 12 هفته • Ext Bias LBP: • Flx Bias LBP: • Non W.B Bias LBP:

4. رويکردهاي حرکت درماني در کمردرد: • William’s Exercises • McKenzie Approaches • New Approaches • Stabilization Exercises • Movement Impairment Syndrome (MIS)

5. William’s Exercises اصول کلي: • علت کمردرد: افزايش قوس کمر • درمان: کاهش قوس کمر و باز کردن سوراخ هاي بين مهره اي، کشش عضلات فلکسور هيپ و اکستانسور ستون فقرات، تقويت عضلات شکمي و گلوتئال نکات کليدي: • حرکات غير فعال، فعال کمکي، فعال و فعال مقاومتي • غير فعال براي حفظ و افزايش دامنه حرکتي و انعطاف پذيري، حرکات فعال جهت انعطاف پذيري و تقويت عضلات

6. Partial Sit Up • براي تقويت عضلات شکم. • در مراحل اوليه بهتر است به صورت Back Down اجرا شود.

7. Posterior pelvic tilt • شروع از وضعيت تمرين قبل در حالي که يک بالش کوچک زير سر قرار دارد • يک دست خود را زير گودي کمر قرار داده و به آن فشار دهيد در حالي که باسن خود را اندکي بلند مي کنيد. • براي تقويت عضلات گلوتئال و شکمي

8. Knee to Chest • زير زانوها را بگيريد • براي افزايش انعطاف پذيري بافت هاي نرم

9. کشش عضلات همسترينگ • همسترينگ ها هم در افزايش و هم در کاهش زاويه لوردوز کمري و هم کمردردهاي مزمن سفت و کوتاه مي شود.

10. کشش عضلات خلفي ران

11. تقويت کوادريسپس

12. McKenzie Approaches اصول کلي: • علت کمردرد: صافي قوس کمر • درمان: افزايش قوس کمر نکات کليدي • Centralization & Peripheralization • Symptom severity

13. پرون، دست ها کنار بدن، صورت به یک طرف بچرخد چند نفس عمیق و سپس 5-4 دقیقه ریلکس کنید سعی در ریلکس نمودن آگاهانه عضلات پشت تنه در کمردرد حاد استفاده می شود و در خط اول درمان قرار دارد 8-6 ست در روز (هر 2 ساعت) Lying Face Down

14. پرون و صورت به سمت پایین، آرنج ها زیر شانه ها قرار می گیرد در این حالت تنفس عمیق و ریلکس نمودن عضلات پشت تا 5 دقیقه در این وضعیت باشید برای کاهش درد شدید استفاده می شود و باید بعد از تمرین 1 اجرا شود و در هر ست یک بار انجام شود. Lying Face Down in Extension

15. کف دستها را زیر شانه قرار داده و آرنج ها را صاف کنید. تا جایی که درد اجازه می دهد حرکت با کمک دست ها انجام شود. در این حرکت کمر به سمت پایین فرو می رود: افزایش قوس کمر. 2-1 ثانیه نگه داشته و پایین بیاورید. مفید ترین و موثرترین تمرین برای کاهش کمردرد حاد. تمرین با پیشرفت باشد می تواند برای افزایش تحرک مفاصل و پیشگیری از درد استفاده شود. Extension in Lying

16. ایستاده و پاها به اندازه عرض شانه ها باز، دستان به عنوان تکیه گاه روی لگن قرار می گیرند. باید حین اجرا زانوها باز نگه داشته شوند. حفظ اکستانسیون به مدت 2-1 ثانیه و بازگشت حرکت. حرکت پیشرونده است. در دردهای حاد به جای آن از تمرین 3 استفاده می شود. هر بار که کارهایی در حالت فلکسیون انجام می دهید، سپس این تمرین را اجرا نمایید. مکنزی: ”قبل از اینکه دردی داشته باشید این تمرین را انجام دهید“ Extension in Standing

17. سوپاین، زانوها خم و کف پا روی زمین. هر دو پا را به سمت قفسه سینه بکشید. نباید سر از روی تخت بلند شود و یا حین پایین بردن پاها آن ها را صاف کنید. تمرین پیشرونده است. برای درمان سفتی ناحیه کمر به علت درد و یا سایر عوامل تجویز می شود. ابتدا 6-5 تکرار در هر ست و 4-3 ست در روز. می توان پس از آن تمرین 3 را اجرا نمود. پس از آنکه پاها بدون درد به قفسه سینه رسید می توانید تمرین بعد را اجرا نمایید. Flexion in Lying

18. نشسته روی صندلی و پاها کاملا از یکدیگر باز و دست ها در حالت ریلکس قرار دارند. تنه را به سمت جلو خم و کف دست ها به کف اتاق برسد. فورا به وضعیت شروع برگردید. تمرین پیشرونده است. بیمار می تواند با گرفتن مچ پا تنه را به سمت پایین بکشد. فقط زمانی اجرا می شود که تمرین 5 حداقل برای یک هفته اجرا شده باشد 6-5 تکرار و 4-3 ست در روز، و پس از اجرای تمرین 3 انجام شود. Flexion in Sitting

19. New Approaches چند سوال: آیا بین میزان زاویه لوردوز کمری و LBP رابطه ای وجود دارد؟ آیا تمرینات مذکور میزان لوردوز را تغییر می دهند؟ تاثیر این تمرینات بر دردهای راجعه چیست؟ از تمرینات چگونه استفاده کنیم؟ نقش عضلات در ثبات تنه چیست؟

20. Core Strengthening & Stabilization in Therapeutic Exercise

21. What is the CORE? • Lumbo-pelvic-hip complex • Location of center of gravity (CoG) • Efficient core allows for • Maintenance of normal length-tension relationships • Maintenance of normal force couples • Maintenance of optimal arthrokinematics • Optimal efficiency in entire kinetic chain during movement • Acceleration, deceleration, dynamic stabilization • Proximal stability for movement of extremities

22. Functional Anatomy • 29 muscles attach to core • Lumbar Spine Muscles • Transversospinalis group • Rotatores • Interspinales • Intertransversarii • Semispinalis • Multifidus • Erector spinae • Iliocostalis • Longissimus • Spinalis • Quadratus lumborum • Latissimus Dorsi

23. Transversospinalis group • Poor mechanical advantage relative to movement production • Primarily Type I muscle fibers with high degree of muscle spindles • Optimal for providing proprioceptive information to CNS • Inter/intra-segmental stabilization • Erector spinae • Provide intersegmental stabilization • Eccentrically decelerate trunk flexion & rotation • Quadratus Lumborum • Frontal plane stabilizer • Works in conjunction with gluteus medius & tensor fascia latae • Latissimus Dorsi • Bridge between upper extremity & core

24. Abdominal Muscles • Rectus abdominus • External obliques • Internal obliques • Transverse abdominus • Work to optimize spinal mechanics • Provide sagittal, frontal & transverse plane stabilization

25. Hip Musculature • Psoas • Closed chain vs. open chain functioning • Works with erector spinae, multifidus & deep abdominal wall • Works to balance anterior shear forces of lumbar spine • Can reciprocally inhibit gluteus maximus, multifidus, deep erector spinae, internal oblique& transverse abdominus when tight • Extensor mechanism dysfunction • Synergistic dominance during hip extension • Hamstrings & superficial erector spinae • May alter gluteus maximus function, altering hip rotation, gait cycle

26. Hip Musculature • Gluteus medius • Frontal plane stabilizer • Weakness increases frontal & transverse plane stresses (patellofemoral stress) • Controls femoral adduction & internal rotation • Weakness results in synergistic dominance of TFL & quadratus lumborum • Gluteus maximus • Hip extension & external rotation during OKC, concentrically • Eccentrically hip flexion & internal rotation • Decelerates tibial internal rotation with TFL • Stabilizes SI joint • Faulty firing results in decreased pelvic stability & neuromuscular control

27. Hamstrings • Concentrically flex the knee, extend the hip & rotate the tibia • Eccentrically decelerate knee extension, hip flexion & tibial rotation • Work synergistically with the ACL to stabilize tibial translation • All muscles produce & control forces in multiple planes

28. The CORE • Functions & operates as an integrated unit • Entire kinetic chain operates synergistically to produce force, reduce force & dynamically stabilize against abnormal force • In an efficient state, the CORE enables each of the structural components to operate optimally through: • Distribution of weight • Absorption of force • Transfer of ground reaction forces • Requires training for optimal functioning! • Train entire kinetic chain on all levels in all planes

29. Neuromuscular efficiency • Ability of CNS to allow agonists, antagonists, synergists, stabilizers & neutralizers to work efficiently & interdependently • Established by combination of postural alignment & stability strength • Optimizes body’s ability to generate & adapt to forces • Dynamic stabilization is critical for optimal neuromuscular efficiency • Rehab generally focuses on isolated single plane strength gains in single muscles • Functional activities are multi-planar requiring acceleration & stabilization • Inefficiency results in body’s inability to respond to demands • Can result in repetitive microtrauma, faulty biomechanics & injury • Compensatory actions result

30. Core Stabilization Concepts • A specific core strengthening program can: • IMPROVE dynamic postural control • Ensure appropriate muscular balance & joint arthrokinematics in the lumbo-pelvic-hip complex • Allow for expression of dynamic functional performance throughout the entire kinetic chain • Increase neuromuscular efficiency throughout the entire body • Spinal stabilization • Must effectively utilize strength, power, neuromuscular control & endurance of the “prime movers” • Weak core = decreased force production & efficiency • Protective mechanism for the spine • Facilitates balanced muscular functioning of the entire kinetic chain • Enhances neuromuscular control to provide a more efficient body positioning

31. Postural Considerations • Core functions to maintain postural alignment & dynamic postural equilibrium • Optimal alignment = optimal functional training and rehabilitation • Segmental deficit results in predictable dysfunction • Serial distortion patterns • Structural integrity of body is compromised due to malalignment • Abnormal forces are distributed above and below misaligned segment

32. Neuromuscular Considerations • Enhance dynamic postural control with strong stable core • Kinetic chain imbalances = deficient neuromuscular control • Impact of low back pain on neuromuscular control • Joint/ligament injury  neuromuscular deficits • Arthrokinetic reflex • Reflexes mediated by joint receptor activity • Altered arthrokinetic reflex can result in arthrogenic muscle inhibition • Disrupted muscle function due to altered joint functioning

33. Assessment of the Core • Muscle imbalances • Arthrokinematic deficits • Core • Strength • Endurance • Neuromuscular control • Power • Overall function of lower extremity kinetic chain

34. Straight-Leg Lowering Test for Core Strength • Supine w/ knees in extension • BP cuff placed under lumbar spine (L4-L5) & raised to 40 mmHg • With knees extended,  hips to 90° • Performs drawing in maneuver (belly button to spine) & then flattens back maximally into the table & BP cuff • Lower legs to table while maintaining flat back • Hip angle is measured with goniometer

35. Abdominal Neuromuscular Control Test • Supine w/ knees & hips in 90°  • BP cuff placed under lumbar spine (L4-L5) & raised to 40 mmHg • Performs drawing in maneuver (belly button to spine) • Lower legs until pressure decreases • Assesses lumbar spine moving into extension (ability of lower abs wall to preferentially stabilize the lumbo-pelvic-hip complex) • Hip flexors begin to work as stabilizers • Increases anterior shear forces & compressive forces at L4-L5 • Inhibits transversus abdominis, internal oblique & multifidus

36. Core Muscular Endurance & Power • Endurance • Erector spinae performance • Prone with hands behind head & spine extended 30º • Measure ability to sustain position with goniometer • Utilize axilla and table for frame of reference • Hold & maintain as long as they can • Power • Backwards, overhead medicine ball jump & throw • Assessment of total body power production

37. Lower extremity functional profiles • Isokinetic tests • Balance tests • Jump tests • Power tests • Sports specific functional tests • Kinetic chain assessment must assess all areas of potential deficiency

38. Guidelines for Core Stabilization Training • Perform comprehensive evaluation • Muscles imbalances, myokinematic deficits, arthrokinematic deficits, core strength/ neuromuscular control/power, overall kinetic chain function • Muscle imbalances & arthrokinematic deficits must be corrected prior to initiating aggressive training • Program Requirements • Systematic • Progressive • Functional

39. Emphasize muscle contraction spectrum • Concentric (force production) • Eccentric (force reduction) • Isometric (dynamic stabilization) • Begin program in most challenging environment that can be controlled • Must be challenging with progression through function continuum • Program Variation • Plane of motion • Range of motion • Loading (physioball, med. ball, body blade, weight vest, tubing) • Body position • Amount of control & speed • Feedback • Duration and frequency (sets, reps, time under tension)

40. Specific Guidelines – Exercise Selection • Proprioceptively rich program • Safe • Challenging • Stress multiple planes • Incorporate multi-sensory environment • Activity specific • Progressive functional continuum • Slow to fast • Simple to complex • Known to unknown • Low force to high force • Eyes open to eyes closed • Static to dynamic

41. Goal of program - develop optimal levels of functional strength & stabilization • Focus on neural adaptations instead of absolute strength gains • Increase proprioceptive demands • Quality not quantity • Poor technique and neuromuscular control results in poor motor patterns & stabilization • Focus on function

42. Questions to Ask Yourself • Is it dynamic? • Is it multiplanar? • Is it multidimensional? • Is it proprioceptively enriched? • Is it systematic? • Is it progressive? • Is it activity-specific? • Is it based on functional anatomy & science?

43. Core Stabilization Training ProgramLevel I: Stabilization

44. Level I: Stabilization

45. Level I: Stabilization

46. Level I: Stabilization

47. Level II: Stabilization and Strength

48. Level III: Integrated Stabilization Strength

49. Level IV: Explosive Stabilization

50. References • Prentice, W.E. (2004). Rehabilitation Techniques for Sports Medicine & Athletic Training, 4th ed. • Houglum, P. (2005). Therapeutic Exercise for Musculoskeletal Injuries, 2nd ed. • Kisner, C. & Colby, L.A. (2002). Therapeutic Exercise: Foundations & Techniques, 4th ed.