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第六讲 经会厌喉咽切开术治疗声门上区 后半部病变的手术径路. 同济大学附属同济医院 耳鼻咽喉头颈外科教研室 葛荣明 教授 主任医师. 喉的杓状软骨部、杓间区、杓会厌襞等声门上区后半部病变的病例在临床上少见。 过去的手术径路 舌骨上咽开术 会厌遮挡 , 妨碍手术操作 喉裂开术 位置深 , 操作不便 , 术后粘连或喉蹼 1989 年起，在动物实验基础上，采用 横断会厌切开喉咽 的手术径路，至今做了 12 例，获得良好的手术效果，经随访证实该手术径路无损于任何喉功能。. 横断会厌. 图 1. 经会厌喉咽切开术横断会厌径路之解剖冠、矢位模式图. 冠状位.
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第六讲经会厌喉咽切开术治疗声门上区后半部病变的手术径路第六讲经会厌喉咽切开术治疗声门上区后半部病变的手术径路 • 同济大学附属同济医院 • 耳鼻咽喉头颈外科教研室 • 葛荣明 教授 主任医师
喉的杓状软骨部、杓间区、杓会厌襞等声门上区后半部病变的病例在临床上少见。喉的杓状软骨部、杓间区、杓会厌襞等声门上区后半部病变的病例在临床上少见。 过去的手术径路 舌骨上咽开术 会厌遮挡,妨碍手术操作 喉裂开术 位置深,操作不便,术后粘连或喉蹼 1989年起，在动物实验基础上，采用横断会厌切开喉咽的手术径路，至今做了12例，获得良好的手术效果，经随访证实该手术径路无损于任何喉功能。
横断会厌 图1.经会厌喉咽切开术横断会厌径路之解剖冠、矢位模式图 冠状位 矢状位
材料和方法 ㈠动物试验 为了将该手术径路准确成功地应用于临床，我们早在1989年 5月选大学实验动物中心的实验狗２只，在全麻下，先行前置性气管切开术，然后横断会厌进入喉咽，见喉的声门上区后半部解剖结构暴露清晰。模拟切除部分披裂粘膜及软组织后将切缘缝合，再吻合会厌舌面粘膜，手术操作便利。
术后第二天，试堵管观察呼吸通畅，试经口进食无呛咳，狗吠声无嘶哑，手术切口一期愈合，连续观察两周，均无异常，均获成功。术后第二天，试堵管观察呼吸通畅，试经口进食无呛咳，狗吠声无嘶哑，手术切口一期愈合，连续观察两周，均无异常，均获成功。
㈡临床应用 于1989年12月在国内首先采用经会厌喉咽切开术治疗１例左披裂混合瘤病人成功，以后不断扩大病例数，对每个病人进行随访，至今已做了12例，随访3年～１2年，所有病人均存活，而且喉功能正常。
性别 年龄 病变部位 确定诊断 随访及结果 女 47 左披裂肿物2x3x1cm 混合瘤 12年6个月 男 57 右披裂及杓会皱襞2x2x1粘液囊肿 11年11个月 男 42 左披裂及杓间区瘢痕外伤性喉入口狭窄11年1个月 男 59 杓间区瘢痕挛缩 肿瘤放疗后喉狭窄 10年5个月 女 50 披裂及梨状窝球形肿物 肌纤维瘤 9年8个月 男 54 右披裂2x2x1cm肿物 混合瘤 8年 女 67 右室带2x2x1cm肿物 乳头状瘤 5年3个月 男 68 左披裂2X1X1cm肿物 粘液囊肿 3年8个月 男 66 左披裂2X2X1cm肿物 粘液囊肿 3年1个月
㈢手术方法 • 手术在全麻或局麻下进行，是否先行气管切开可根据病变大小和患者具体身体状况而定。 • 切口沿舌骨下皮肤纹理横行切开皮肤及颈阔肌。切断舌骨下诸肌及中断舌骨，或将舌骨正中剪断向两侧牵开。 • 暴露会厌前隙，在甲状软骨上缘水平，横行切断会厌软骨进入喉咽腔，向两侧续延切开应根据病变部位和病变大小从会厌襞可切至梨状窝外侧壁。注意分离和结扎喉上动脉。
充分暴露病变将其彻底清除后缝合切缘。 • 将会厌回位，缝合舌面粘膜及两侧粘膜以封闭喉咽腔，将舌骨回位，缝合两侧舌骨上下诸肌，再逐层缝合至皮肤，加压包扎。 • 术后６天拆线同时拔除鼻饲，一周可堵管并拔除气管套管。
图2.按过去手术径路经舌骨上咽切开术的方法绕过会厌进入喉咽，遮挡术野，操作不便图2.按过去手术径路经舌骨上咽切开术的方法绕过会厌进入喉咽，遮挡术野，操作不便
图3.平野实（Hirano）经会厌喉咽切开术的手术径路在甲状软骨上缘上1.5厘米处横断会厌。图3.平野实（Hirano）经会厌喉咽切开术的手术径路在甲状软骨上缘上1.5厘米处横断会厌。 (日本耳鼻喉科会报1984,87:603)
图5.经会厌喉咽切开术时横切会厌及喉面粘膜的部位图5.经会厌喉咽切开术时横切会厌及喉面粘膜的部位
结果 • 为了使该手术径路准确应用于临床，先做了动物试验，获得了成功。试验证明：经会厌喉咽切开手术径路可清晰暴露喉的声门上区后半部解剖结构。手术操作便利。 • 从国内外文献检索查阅来看，经会厌喉咽切开术治疗声门上区后半部病变的手术径路，仅有日本Hirano曾报道做过３例，以后在国内外文献中均未见报道。为了使该手术径路更有利于手术者操作，暴露病变更充分及利于推广，我们改进了Hirano方法，使横断会厌更贴近甲状软骨上缘，使手术式操作步骤规范化、易掌握和简便。
1989年以来，成功地做了12例声门上区后半部各种病变的病人。手术实践证明，经会厌切开的手术径路既能克服舌骨上咽切开术或喉裂开术存在的不足,又能充分暴露术野，手术操作准确易行，术中无损于喉功能,且无术后并发症。1989年以来，成功地做了12例声门上区后半部各种病变的病人。手术实践证明，经会厌切开的手术径路既能克服舌骨上咽切开术或喉裂开术存在的不足,又能充分暴露术野，手术操作准确易行，术中无损于喉功能,且无术后并发症。 • 经术后随访,所有病人喉功能正常。因此，经会厌喉咽切开术可以作为处理声门上区后半部病变的手术径路之一。
讨 论 因会厌在喉功能方面起着重要的作用，过去总有人担心横断会厌能否影响喉功能。因此以往治疗声门上区后半部病变的手术径路多数采用舌骨上咽切开术或喉裂开术。但是，上述术式毕竟存在着操作不便和术后并发症等不足，我们在Hirano术式的启发下，做了２只狗喉的试验，用于临床实践后证明：经会厌喉咽切开术既有利于暴露视野，便于清除病变，又不影响喉的所有功能。 实践中，我们对Hirano术式作了相应的改进，使横断会厌的位置更接近甲状软骨上缘，该处出血少，深度浅，便于操作，术后会厌回位缝合便于对位。
经会厌喉咽切开术治疗声门上区后半部病变的手术径路具备以下优点： • 1.手术进路简便，术野暴露充分。 • 2.对声门上区后半部病变切除的操作较容易。 • 3.缝合修复的操作准确易行，不损伤任何喉功能。 • 术后无并发症。 • 目前，手术适应证仍局限于声门上区后半部的良性病变和部分瘢痕狭窄，很大程度地限制了手术病例数的拓宽。如果将手术适应证扩展到局限性恶性肿瘤切除和各种成形手术，那就更有进一步推广应用价值。
图10. 喉乳头状瘤病人术后颈前切口愈合正面照片
图11.颈前舌骨与甲状软骨上缘间的 皮肤横切口, 在颈前正中断舌骨
图12.紧贴甲状软骨上缘横断会厌进入喉咽腔，该部位横断会厌手术深度浅,出血少，便于操作，术后会厌回位缝合便于对位图12.紧贴甲状软骨上缘横断会厌进入喉咽腔，该部位横断会厌手术深度浅,出血少，便于操作，术后会厌回位缝合便于对位
图13.在甲状软骨上缘水平横断会厌软骨后 可清楚暴露出右室带上表面的喉乳头 状瘤的清晰形态,便于彻底切除之
术后切口一期愈合,７天即拔除鼻饲管和气管套管，痊愈出院术后切口一期愈合,７天即拔除鼻饲管和气管套管，痊愈出院
上海市同济医院Department of Otolaryngology Tongji Hospital of Tongji UniversityShanghai, P.R.China 200065
