災難兒童心理復健： 921 地震經驗分享

1. 災難兒童心理復健：921地震經驗分享 講員 梁培勇 國立台北教育大學心理與諮商學系

2. 危機/創傷 • 危機與危機事件 • 危機：發生某件事情；慣用的問題解決方式失敗；內在平衡失調；短時間內會有混亂、絕望、沮喪、迷惑和痛苦的感受 • 危機事件：造成危機出現的某件事情 ＃情境危機：天災人禍 ＃發展危機 ＃非常態危機

3. 危機/創傷 • 創傷與創傷事件 • 創傷：發生某件事情；因應能力崩潰；失去控制感；使用心理防衛；創傷持續存在未 處理，可能會對未來發展產生負面影響 • 創傷事件：造成創傷出現的某件事情

4. 危機/創傷 • 危機：發生某件事情；慣用的問題解決方式失 敗；內在平衡失調；短時間內會有混亂、 絕望、沮喪、迷惑和痛苦的感受 • 創傷：發生某件事情；因應能力崩潰；失去控制感；使用心理防衛；創傷持續存在未處 理，可能會對未來發展產生負面影響

5. 症狀取向 • Acute Stress Disorder（ASD） • PTSD ＃創傷事件的再度體驗 ＃害怕與逃避 ＃過度警醒 ＃解離症狀（ASD） 感覺麻木、疏離、失去現實感、失 去自我感、解離性失憶症

6. 過程VS.疾病 • 人們具有很大的內在資源，用以因應生命中突如其來的危機。有些人不需他人的協助，有些人需要，若個體發展出偏差脫序的行為來解決此危機，則就會變成「病患」，通常需要長期的接受傳統的心理治療（Linderman，1994）。 • 情緒水庫：颱風，自然調節或調節性洩洪（危機介入），避免水庫結構受損。水庫結構已經遭到破壞，須接受長期心理處遇。

7. 過程中的可能反應：幼兒 • 哭泣 • 怕黑暗 • 害怕獨處 • 黏著父母 • 尿床或大小便失禁 • 咬指甲或吸吮手指 • 作惡夢 • 焦躁不安 • 飲食問題 • 活動量增加

8. 過程中的可能反應：兒童 • 身體抱怨 • 憂鬱 • 害怕 • 無力量感 • 睡眠問題 • 作惡夢 • 攻擊行為 • 退縮 • 注意力不集中 • 學業表現變差 • 拒學

9. 過程中的可能反應：青少年 • 飲食、睡眠習慣的改變（更多或更少） • 想要奮不顧身投入災區工作的失控行為 • 過度壓抑自己的情緒 • 逃避參加活動(怕觸景傷情) • 拒絕與人談發生之事 • 切斷人際往來 • 對於災難影像揮之不去 • 個性產生大改變(難以相處或需要家人的呵護拒絕長大) • 處處覺得不公平、不公正 • 要求他人都應該都為他設想、體恤他。

10. 發展心理病理學 • Risk Factor • Protective Factor • Vulnerability • Resilience

11. 工作路徑 高 危機介入 X 危機衡鑑 低 中止 中止 X 危機介入 進入長期心理處遇

12. 危機衡鑑(Webb) • 危機情境的本質 • 心理社會壓力的嚴重度 • 單一事件或重複發生 • 單獨依人或他人共同經驗 • 失落內容：家人死亡、失去熟悉環境、失去角色或地位、失去身體部份或功能 • 身體受傷或疼痛 • 危機呈現方式：目睹或親身經歷 • 生命受到威脅：自己/家人/他人 • 受災vs.受驚

13. 危機情境評分表(Webb) • 11

14. 危機衡鑑(Webb，1993) • 個別因素 • 年齡與發展 • 危機前的適應：家庭、學校、人際關係、就醫 • 因應或自我功能評估 • 過去的危機經驗 • 對危機事件的覺知

15. 兒童個別因素(Webb) • 15

16. 危機衡鑑(Webb) • 支持系統(生態系統) • 家庭 • 學校 • 同儕 • 社區 • 短期安置或寄養家庭的生態 • 成人對災難的反應

17. 危機介入 • 「立即或緊急地進行情緒與環境急救，以減緩具破壞性的壓力事件所帶來的立即衝擊；經由立即的治療性澄清與引導增加當事人因應與統整的努力」（Parad & Parad，1990） • 篩選出接受長期心理治療的個體

18. 危機介入 • 調節性洩洪：說(暢所欲言)，玩 • 結構式遊戲治療 • 遊戲治療303(101x3) • 繪本 • 兒童情緒療癒繪本解題書目(http://www.lis.ntu.edu.tw)

19. 原生家庭的可能困境 • 「去個人化」，缺乏「隱私權」 • 精疲力竭 • 脾氣暴躁易怒、難以控制 • 看不過所有不順遂的大小事 • 家人間變得不再像過往般親密 • 覺得無力再應付生活中的負擔 • 隨時都要倒下、崩潰的感覺 • 很容易生病 • 酒精、藥物來麻痺自己、逃避現實 • 家人之間彼此暴力

20. 原生家庭的可能困境 • 適度的開放，家人間談談目前的困境與難處 • 將各項待辦的事宜逐一排出先後順序 • 生活作息儘量保持穩定 • 不要吝於向外尋求支援、資助 • 適時給予自己空閒的時間獨處 • Debriefing • 聯合其他家庭一起分擔照顧孩子和各種家事 • 與外界持續保持連繫與互動

21. 寄養(監護)家庭的可能困境 • 撫恤金的人言可畏 • 長期或短期 • 破壞原來家庭的平衡 • 夫妻關係

22. 寄養(監護)家庭的可能困境 • 親子關係 • 手足關係 • 資源分享 • 擔心助人者是在監督對帶兒童的方式

23. 寄讀(轉學)學校 • 語言差異(尤其低年級) • 不同的學習比較水準 • 新的人際關係 • 次團體的衝突 • 標籤 • 文化差異

24. 寄讀(轉學)學校：災難 • 傳授正確的災難知識(正常，安全、穩定) • 鼓勵同學間談論自己的感想、感覺及因應措施 • 開放式的討論的經驗 • 同理孩子在面對創傷後所產生的情緒 • 必要時，老師可以發覺注意高危險群的孩子，是否需要進一步深入的處理

25. 寄讀(轉學)學校：人際凝聚力優先 • 各種不同向度比賽，榮譽感 • 增加身體接觸與合作機會 • 可以發揮寄讀(轉學)生專長的活動 • 公開說明是受災兒童 • 不能期待原讀生會立即接納寄讀(轉學)生 • 衝突時不能要求原讀生禮讓 • 安排好朋友(暗樁)

26. 短期內的親職教育問題 • 何時告知親人死亡 • 是否要參加葬禮 • 年齡和發展 • 尊重文化與宗教信仰

27. 短期內的親職教育問題 • 常常陪伴會不會導致過度依賴 • 後續的安置或收養 • 可不可以讓孩子看電視新聞

28. 受驚兒童 • 非生活在災區 • 生活在災區但未有損失 • 接觸太多相關新聞媒體 • 短期間 • 壓力指數比災區高

29. 衡鑑(Assessment) 猜測(假設) (guess/hypothesis) 介入(Intervention) 工作架構

30. 長期心理處遇 • 起始期 關係建立 結構化 假設 • 治療期 • 結束期

31. 治療期(Nader,2001） • 重覆回顧該創傷事件 • 對記憶的再處理或再定義 private logic (Adler) • 重新建立兒童的有能力感及安全感 • 增加兒童的控制感倖存者的罪惡感

32. 治療期（Herman，1992） • 安全（safety）：創傷後遊戲自然出現 • 創傷歷程（trauma processing）：目標是將這些令人難以接受的情緒同化進來，並且將自己從過去中抽離出來(不做或太早做是心理師最常犯的錯誤) • 重新連結（reconnecting）：焦點是重新獲得或取回對生命的控制權，再度塑造未來，以及了解到創傷的無助感已經被個體能夠掌控的感覺所取代

33. Therapeutic power of play（Schaefer，1993） • Communication • Overcoming Resistance • Mastery • Competence • Creative Thinking • Catharsis • Abreaction

34. Therapeutic power of play（Schaefer，1993） • Fantasy/Visualization • Metaphoric Teaching • Attachment Formation（safe-haven function，secure-base function） • Role Play • Relationship Enhancement • Positive Emotion • Mastering Developmental Fears

35. Posttraumatic Play (Terr，1990) • 強迫性地不斷發生某些現象（以塗鴉、談話、黏土雕塑或聲音等形式出現） • 遊戲與創傷事件有潛意識的聯接 • 遊戲內容只有出現簡單的防衛(否認與投射) • 無法緩解焦慮緊張的情緒 • 年齡範圍廣泛

36. Posttraumatic Play (Terr，1990) • 出現時間會延遲與個別差異 • 想要主宰遊戲的進行方向（power） • 具有危險性 • 會影響其他玩伴

37. Posttraumatic Play (Gil，1999) • 重複的 • 拘束的 • 僵化的 • 遊戲與創傷事件有著潛意識連接的；很難從其中紓解焦慮的 • 常出現危險情節的 • 缺乏自發性和趣味的 • 經常置治療師於不顧一個人玩的

38. Posttraumatic Play • 重要的信號：藉由將自己暴露在害怕的情境（象徵性的），已經開始在面對本來難以面對的情緒。 • 意圖是想要重新拿回主宰權。 • 在遊戲中將這些創傷事件（或回憶），以象徵性的手法將之審視、操弄、建構和拆毀。這些象徵性的景象所伴隨的衝擊力道會緩解，對於創傷經驗的容忍程度會提高，使得他們可以藉著遊戲過程操弄這些經驗，然後逐漸發展出更好的主宰感和能力。

39. Posttraumatic Play • 如果創傷後遊戲經過一段時間之後一直沒有改變，則孩子會感覺到受到更大的創傷，覺得自己很容易受到傷害，無助感更是油然而生。 • 可以容忍多久的時間完全不干預創傷後遊戲，而且不會對這些孩子造成更大的傷害？

40. 介入創傷後遊戲的建議(Gil，1999) • 要求孩子移動他的身體，例如站起來，擺動手臂，或者做幾次深呼吸。有時候身體的移動可以打斷他正陷入的情緒或身體狀態。 • 以語言描述出孩子正在玩的遊戲，比讓孩子繼續「留在遊戲中」更可以幫助孩子藉由觀察到自己的遊戲而抽離出來。以語言描述是只針對他的行為而非解釋。

41. 介入創傷後遊戲的建議(Gil，1999) • 藉由要求孩子扮演某種角色，並說出該角色的看法、想法或感覺來打斷其遊戲的過程。鼓勵孩子用假裝遊戲（pretend play）的方式遊戲，通常能夠讓他們出現更有建設性的遊戲內容。 • 操弄玩偶或改變它們的位置，然後問孩子：「如果‧‧‧會變成‧‧‧‧」。可激發更具創造性的想像空間與選擇新的可能性。

42. 介入創傷後遊戲的建議(Gil，1999) • 指出環境的改變與新的因應策略。 • 將創傷事件與目前的現實面區分開來。 • 錄下創傷後遊戲，和孩子一起觀看與討論內容。

43. 解離現象 • 受限於發展的能力，採取心理防衛方式暫時度過。例如：否定、壓抑、潛抑、分裂和解離。 • 解離：「自我感消失」，身體某些部分變得麻木；宣稱已經離開自己的身體但又看得見自己的身體；躲進牆壁裂縫、壁紙或其他任何可以躲的地方來逃避。 • 「神遊太虛」（spacing out）或恍惚，以及自我感消失

44. 解離現象 • 對原本已經整合良好的功能(意識、記憶、認同或對環境的知覺等)產生干擾的現象。 • 可能會突然或漸進的出現 • 可能是過渡性或會變成慢性 • 連續性的向度(從打瞌睡到多重人格)

45. 解離現象的處理（Gil，1999） • 命名（develop a language） • 衡鑑發生的模式：何時，何處，頻率 • 發生次序：對自己說了什麼，身體正在做什麼，以及當時的感覺是什麼。

46. 解離現象的處理（Gil，1999） • 說明是一種適應的行為 • 標定與理解恍惚對孩子的影響 • 處理困擾的情緒 • 探索或建議其他可用來替代逃避的反應

47. 治療能否成功的因素 • 安全的感覺 • 自己的步調： play disruption的提醒 • 父母或主要照顧者會以干預、批評或表示沒有興趣等方式破壞治療的進行。(相信時間可以緩和情緒，不希望「外人」一直打擾)

48. 依戀與失親兒童之適應 • 學齡前：新的依戀關係 • 國小高年級：理想化原本的依戀對象 • 固定主要照顧者