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DOLORE TORACICO

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DOLORE TORACICO. DATI STATISTICI. DOLORE ADDOMINALE 31,43% DOLORE TORACICO 23,63% DOLORE TRAUMATICO 14,76% DOLORE ARTROMUSCOLARE 9,35% DOLORE ORL 6,82% DOLORE UROLOGICO 3,39%

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Presentation Transcript
dati statistici
DATI STATISTICI
  • DOLORE ADDOMINALE31,43%
  • DOLORE TORACICO 23,63%
  • DOLORE TRAUMATICO 14,76%
  • DOLORE ARTROMUSCOLARE 9,35%
  • DOLORE ORL 6,82%
  • DOLORE UROLOGICO 3,39%
  • DOLORE MAXILLOFACCIALE 2,28%
  • MISCELLANEA0,9 %
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CAUSE DI DOLORE TORACICO

  • Origine miocardica

Cardiopatia coronarica : angina pectoris, IMA

Stenosi aortica, Insufficienza aortica

Prolasso della mitrale

Cardiomiopatie

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CAUSE DI DOLORE TORACICO

  • Origine pericardica

Pericardite: virale, tubercolare, post-infarto (S. di Dressler), uremica, traumatica, neoplastica, collagenopatica

  • Origine aortica

Aneurisma dissecante

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CAUSE DI DOLORE TORACICO

  • Origine polmonare

Embolia polmonare

Pneumotorace

Pneumomediastino

Pleurite

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CAUSE DI DOLORE TORACICO

  • Origine gastrointestinale

Esofagea: diverticoli, ernia iatale, esofagite

Gastrica: ulcera peptica

Pancreatica: pancreatite

Colecistica: colecistite, colelitiasi

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CAUSE DI DOLORE TORACICO

  • Origine muscoloscheletrica

Muscolare: M. di Bornholm, Crampo intercostale

Scheletrica: S. di Tietze, Osteoartrite, Fratture, Neoplasie

Articolare: borsiti

Neurologica: Nevralgia erpetica, Radicolite

miscellanea
MISCELLANEA
  • ENFISEMA MEDIASTINICO
  • HERPES ZOSTER
  • STATO ANSIOSO
  • SINDROME DEPRESSIVA
cause di dolore toracico
CAUSE DI DOLORE TORACICO
  • PATOLOGIE DI NESSUNA RILEVANZA CLINICA
  • PATOLOGIE DI ESTREMA GRAVITA’
percorso diagnostico
PERCORSO DIAGNOSTICO
  • VALUTAZIONE DEL DOLORE
  • ESAME OBIETTIVO
  • STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
  • DIAGNOSTICA STRUMENTALE E DI LABORATORIO
esame obiettivo
ESAME OBIETTIVO
  • IPOTENSIONE
  • STASI POLMONARE
  • TURGORE DELLE GIUGULARI
  • P.A. DIFFERENZIALE DEGLI ARTI SUP.
  • POLSI PERIFERICI
  • F. C. - F.R. - T.C.
  • SOFFI CARDIACI E/O RUMORI AGGIUNTI
  • IPERFONESI PLESSICA, ASSENZA DEL M. V., IPOMOBILITA’ EMITORACE
fattori di rischio per malattia coronarica
FATTORI DI RISCHIO PER MALATTIA CORONARICA
  • FAMILIARITA’
  • DIABETE MELLITO
  • IPERTENSIONE ARTERIOSA
  • FUMO
  • DISLIPIDEMIA
  • USO CRONICO DI COCAINA
  • ETA’ AVANZATA
fattori di rischio per embolia polmonare
FATTORI DI RISCHIO PER EMBOLIA POLMONARE
  • ALLETTAMENTO PROLUNGATO
  • TROMBOSI VENOSA PROFONDA
  • NEOPLASIE MALIGNE
  • GRAVIDANZA IN ATTO O RECENTE
  • INTERVENTO CHIRURGICO
  • IPERCOAGULABILITA’
  • USO DI CONTRACCETTIVI ORALI
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Caratterizzazione del dolore toracico:

  • Modalità di insorgenza (acuta o cronica)
  • Fattori precipitanti (es.: l’esercizio fisico, la posizione, la relazione con gli atti del respiro, la distanza dai pasti)
  • Carattere (viscerale, pleurico, superficiale), la sua irradiazione, qualsiasi altro sintomo associato (es.: dispnea, nausea)
  • Durata
diagnostica di laboratorio
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
  • MARKERS DI DANNO MIOCARDICO

MIOGLOBINA

TROPONINA I

(CPK/CPK-MB))

  • EMOGASANALISI
  • D-DIMERO
indagini strumentali
INDAGINI STRUMENTALI
  • ECG
  • RX TORACE
  • ECOCARDIOGRAMMA
  • TAC SPIRALE CON E SENZA CONTRASTO
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MALATTIE CARDIOVASCOLARI

NON ISCHEMICHE

Pericardite

Il dolore nella pericardite è solitamente ad insorgenza acuta e coinvolge l’area toracica precordiale o retrosternale, irradiandosi al collo, alla spalla sinistra o al “trapezio”.

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MALATTIE CARDIOVASCOLARI

NON ISCHEMICHE

Pericardite

In un determinato momento della progressione della malattia, essa può manifestarsi soltanto come un senso di compressione toracica retrosternale, difficilmente distinguibile da quello dovuto a IMA.

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MALATTIE CARDIOVASCOLARI

NON ISCHEMICHE

Pericardite

Il dolore risulta spesso esacerbato dagli atti del respiro e dalla posizione sdraiata. È invece alleviato dalla flessione del corpo sulle gambe, stando seduti.

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MALATTIE CARDIOVASCOLARI

NON ISCHEMICHE

Dissezione Aortica

Il dolore è assolutamente improvviso, intenso e prolungato nel tempo. In base alla sede in cui è avvenuta la dissezione, il dolore può essere irradiato alla schiena.

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MALATTIE CARDIOVASCOLARI

NON ISCHEMICHE

Dissezione Aortica

È solitamente correlata con una storia di ipertensione arteriosa. Meno frequentemente può correlarsi con la sindrome di Marfan o con la necrosi di una cisti idiopatica mediale.

Il dolore viene descritto come “da strappo” ed è così violento che i pazienti riferiscono di non aver mai provato nulla di simile in tutta la vita.

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MALATTIE CARDIOVASCOLARI

NON ISCHEMICHE

Prolasso della Valvola Mitrale

Il dolore atipico che provano i pazienti con prolasso della mitrale ha caratteristiche variabili.

Può essere precordiale, di breve durata, e imprevedibile, senza un chiaro rapporto con gli sforzi fisici.

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MALATTIE CARDIOVASCOLARI

NON ISCHEMICHE

Prolasso della valvola mitrale

Il dolore è spesso “a colpo di pugnale” o simile alla “puntura di uno spillo”, ma in alcuni soggetti può presentarsi come un vero dolore che dura per ore.

Le disfunzioni autonomiche che sono associate al prolasso della mitrale possono contribuire in parte a rendere atipica la sintomatologia.

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DISORDINI GASTROINTESTINALI

Reflusso Gastro-esofageo

È una causa abbastanza comune di dolore viscerale in regione epigastrica e retrosternale.

Consiste in una diffusa sensazione di bruciore che si riaccende quando i succhi gastrici risalgono lungo l’esofago.

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DISORDINI GASTROINTESTINALI

Reflusso Gastro-esofageo

In alcuni pazienti si associa con spasmo esofageo; ciò può causare un dolore retrosternale tale da essere simile a quello dell’angina pectoris, e che può irradiarsi anche al braccio sinistro.

Si può avere anche una sensazione di sollievo dal rilassamento dei muscoli esofagei causato dall’assunzione di nitroderivati per via sublinguale.

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DISORDINI GASTROINTESTINALI

Reflusso Gastro-esofageo

Alcuni pazienti lo associano ad una sensazione di costrizione epigastrica.

Il dolore toracico dovuto al reflusso gastro-esofageo si acuisce tipicamente dopo l’ingestione copiosa di alimenti, con la posizione sdraiata, con gli sforzi, piegando in avanti il torace.

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DISORDINI GASTROINTESTINALI

Reflusso Gastro-esofageo

Questi pazienti possono anche avere disfagia. Alcuni riferiscono dispnea e tosse notturna da attribuire ad un rigurgito di acido fino ai bronchi.

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DISORDINI GASTROINTESTINALI

Ulcera Peptica

Il dolore dell’ulcera peptica ha sede caratteristicamente in epigastrio, ma occasionalmente può essere trasmesso come dolore retrosternale.

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DISORDINI GASTROINTESTINALI

Ulcera Peptica

  • La sintomatologia classica è dolore erosivo ed intorpidimento.
  • Solitamente regredisce ingerendo cibo o antiacidi.
  • Il dolore può sopraggiungere anche di notte.
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DISORDINI GASTROINTESTINALI

Colica Biliare

Il dolore è solitamente di tipo acuto, molto forte o oppressivo ed ha sede in epigastrio o in ipocondrio destro. L’irradiazione alla scapola è molto frequente.

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DISORDINI GASTROINTESTINALI

Colica Biliare

Il dolore può durare da una a diverse ore prima di attenuarsi.

Può essere a lungo seguito da una sensazione di fastidio nell’area sottocostale destra.

La colica può essere accompagnata da nausea e vomito

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DISORDINI GASTROINTESTINALI

Pancreatite

Il dolore da pancreatite è solitamente localizzato all’epigastrio o al mesogastrio, ma può irradiarsi alla spalla e alla schiena, come pure al fianco e in fossa iliaca.

Il dolore è costante e spesso severo e può aggravarsi in posizione supina.

La nausea ed il vomito sono frequenti.

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PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E DELLA COLONNA VERTEBRALE

Costocondrite

Il dolore toracico anteriore può essere sia acuto e di breve durata, che un dolore smorzato che dura da alcune ore a interi giorni.

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PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E DELLA COLONNA VERTEBRALE

Costocondrite

Il dolore è solitamente acuito dai movimenti toracici o dalle profonde ispirazioni.

A volte l’infiammazione si risolve in una ovvia tumefazione della articolazione costocondrale (Sindrome di Tietze).

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PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E DELLA COLONNA VERTEBRALE

Costocondrite

Ad una corretta anamnesi sarà molto probabilmente possibile rilevare l’evenienza di un recente trauma minore o di una attività fisica inusuale che possa essere ritenuta la causa di questo recente dolore toracico

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PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E DELLA COLONNA VERTEBRALE

Dolore Cervicale

È solitamente localizzato al collo e alla parte posteriore della testa. A causa del fatto che si può irradiare alla spalla e al braccio è occasionalmente confuso con l’angina pectoris.

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PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E DELLA COLONNA VERTEBRALE

Dolore Cervicale

Quando è presente radicolite cervicale il dolore alle braccia è solitamente continuo ed è spesso accompagnato ad un deficit sensoriale o a parestesie.

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PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E DELLA COLONNA VERTEBRALE

Dolore Cervicale

Una conseguenza della radicolite può essere anche l’astenia.

Il dolore può essere sollecitato dai movimenti del collo, che frequentemente presenta una mobilità ridotta

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PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E DELLA COLONNA VERTEBRALE

Borsite e Sindrome “thoracic outlet”

Sono una possibile causa di dolore alla spalla.

Il dolore in queste patologie è spesso scatenato dal movimento della spalla o da particolari posizioni.

Possono anche essere presenti delle parestesie.

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PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E DELLA COLONNA VERTEBRALE

Herpes Zoster

Tale infezione dà, nella fase prodromica, un forte dolore localizzato a volte ad un dermatomero toracico sinistro; ciò può simulare un dolore di origine cardiaca.

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MALATTIE POLMONARI

Fisiologia del Dolore Polmonare

Il dolore che accompagna molte delle malattie polmonari è dovuto all’infiammazione della pleura adiacente alla regione del polmone sede della patologia.

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MALATTIE POLMONARI

Fisiologia del dolore polmonare

Il dolore pleurico è solitamente improvviso oppure può subentrare gradualmente; in ogni caso è spesso unilaterale.

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MALATTIE POLMONARI

Fisiologia del Dolore Polmonare

La caratteristica più importante del dolore pleurico è che esso viene esacerbato dai colpi di tosse o dalle espirazioni profonde.

Anche il semplice movimento del torace può aumentare il dolore.

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MALATTIE POLMONARI

Polmonite

L’associazione con febbre e tosse produttiva può indirizzare verso la diagnosi di polmonite.

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MALATTIE POLMONARI

Pneumotorace

Un pneumotorace spontaneo scatena un violento dolore toracico accompagnato da dispnea.

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MALATTIE POLMONARI

Infarto Polmonare

L’infarto polmonare secondario ad embolia è un’altra causa di dolore pleurico e può essere accompagnato da emottisi.

Una embolia polmonare massiva può anche causare un dolore toracico così forte da essere simile a quello di un infarto del miocardio.

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MALATTIE POLMONARI

L’associazione tra dolore polmonare e emottisi possono anche suggerire la presenza di una neoplasia polmonare ancora misconosciuta.

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DOLORE POLMONARE FUNZIONALE

Dolore Toracico Ansia-correlato

Il dolore toracico collegato ad uno stato ansioso può assumere molte forme diverse.

Spesso è focale e può avere sede precordiale.

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DOLORE POLMONARE FUNZIONALE

Dolore toracico ansia-correlato

Può essere imprevedibilmente temporaneo e di tipo trafittivo, non correlato con lo sforzo.

Una alterazione della sensibilità toracica può accompagnare il disturbo.

Palpitazioni ed altri disturbi somatici sono molto comuni in questi pazienti.

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DOLORE POLMONARE FUNZIONALE

Dolore toracico ansia-correlato

Il dolore può essere facilmente correlato ad uno stato emozionale stressante o con altri sintomi, come l’iper-ventilazione.

Questi pazienti possono rispondere oppure no alla terapia analgesica.

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Dolore toracico non traumatico

Triage

  • Dispnea, Cianosi
  • Ipotensione o Shock
  • Bradi/Tachiaritmia

si

codice rosso

no

  • Caratteri suggestivi per dolore coronarico (in atto o entro le 6 h prec.)
  • Fattori di rischio per TVP e/o TVP in atto
  • Recente sincope
  • Agitazione e angoscia insolite
  • Uso di cocaina

si

codice giallo

no

codice verde

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LINEE GUIDA DEL DOLORE

TORACICO NON TRAUMATICO

ECG

ANAMNESI

ESAME OBIETTIVO

PAZIENTE CRITICO

pallore marcato - sudorazione algida - cianosi

dispnea severa - livaedo reticularis - turbe della coscienza

ECG positivo per IMA

(O2 - accesso venoso - Aspirina 325 mg)

ECG negativo

(O2 - accesso venoso)

Rx Torace

Ricovero UTIC

Positivo per PNX

(Ricovero)

Negativo

EGA - Emocromo - CPK - CPKMB

CPK massa - Mioglobina - Troponina

FDP - D-Dimeri

2

1

3

ECOCARDIO

TAC SPIRALE

ANGIOGRAFIA POLMONARE

  • Aneurisma aortico
  • Tamponamento cardiaco
  • (Ricovero)

T.E.P. (Ricovero)

T.E.P. (Ricovero)

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LINEE GUIDA DEL DOLORE

TORACICO NON TRAUMATICO

ECG

ANAMNESI

ESAME OBIETTIVO

PAZIENTE NON CRITICO

(Osservazione per almeno 12h)

ST normale

ST sopraslivellato

(O2 - accesso venoso)

ST non sopraslivellato

(O2 - accesso venoso)

ST sottoslivellato

Monitor

Ricovero per ricanalizzazione

(TROMBOLISI - ANGIOPLASTICA)

EGA - Emocromo - CPK - CPKMB

CPK massa - Mioglobina - Troponina

FDP - D-Dimeri (ore 0 - 6 - 9 - 12)

Sintomatologia

polmonare

Negativi

ECOCARDIO

  • Dilatazione V.D.
  • Insufficienza Tricuspidale
  • Pressione polmonare elevata
  • Aneurisma aortico
  • Tamponamento cardiaco
  • (trattamento)

Test ergometrico + eventuale Scintigrafia Miocardica

Test cardiologici provocativi

X-grafia TORACE

(Trattamento eventuale dell’affezione polmonare)

Considerare T.E.P.

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MALATTIE CARDIACHE

  • Le malattie cardiache che possono causare dolore toracico vanno distinte in:
  • Patologie cardiache di origine ischemica (angina pectoris, infarto del miocardio)
  • Patologie cardiache di origine non ischemica (ipertensione polmonare, pericardite, prolasso della valvola mitrale)
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MALATTIE CARDIACHE

Angina Pectoris

Dolore retrosternale percepito come sensazione di tensione, pesantezza, compressione o bruciore caratteristicamente non focale.

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MALATTIE CARDIACHE

Angina Pectoris

Sintomatologia Classica:

Il dolore può essere irradiato alla spalla sinistra o al braccio sinistro, al collo e alla mandibola

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MALATTIE CARDIACHE

Angina Pectoris

  • In alcuni pazienti l’angina si mostra in forme atipiche:
  • Dolore puntorio
  • Dolore simile a eccesso di gas intestinali
  • Fastidio alla mascella, ai denti, alle braccia, o alla schiena
  • Fastidio che comincia all’epigastrio e dopo si irradia al torace
  • Dispnea (accorciamento del respiro) con un dolore non ben definito
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MALATTIE CARDIACHE

Angina Pectoris

Eziopatogenesi:

Il dolore anginoso si ottiene quando la domanda miocardica di O2 cresce oltre i livelli che il flusso coronarico può trasportare. Solitamente il flusso miocardico risulta ridotto dalla stenosi del lume coronarico dato dalla presenza di lesioni aterosclerotiche in uno o più di tali vasi.

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MALATTIE CARDIACHE

Angina Pectoris

Il dolore anginoso è tipicamente esacerbato dallo sforzo fisico o dallo stress emozionale

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MALATTIE CARDIACHE

Angina Pectoris

L’attività fisica fatta in luoghi freddi, dopo pasto, o la mattina al risveglio può essere facilmente causa di angina.

La variabilità dello sforzo-soglia dell’angina in uno stesso paziente suggerisce che variazioni dinamiche del flusso coronarico (es.: un aumento intermittente del tono vasomotore) aggravano le alterazioni emodinamiche causate dalle stenosi ateromasiche coronariche.

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MALATTIE CARDIACHE

Angina Pectoris

L’angina pectoris solitamente comincia gradualmente e termina in pochi minuti (da 2 a 10 minuti).

Il dolore si interrompe precocemente con il riposo o la somministrazione di “nitroglicerina sublinguale” (CARVASIN)

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MALATTIE CARDIACHE

Angina Pectoris

Eziologicamente l’angina indotta da stress può complicarelo stato di alcuni pazienti con stenosi severa della valvola aortica, con ipertrofia del ventricolo sinistro, con ipertensione arteriosa polmonare, ma in assenza di una significativa alterazione del circolo coronarico.

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MALATTIE CARDIACHE

Angina Pectoris

Nelle situazioni summenzionate l’angina può comparire anche con un circolo coronarico normale, questo perché viene scatenata dalla discrepanza tra l’aumentata necessità del miocardio e il normale apporto ematico.

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MALATTIE CARDIACHE

Angina Pectoris

L’angina può comparire in soggetti con una dilatazione molto grave del ventricolo sinistro, particolarmente quando è accompagnata da una riduzione del flusso di perfusione coronarica diastolica.

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MALATTIE CARDIACHE

Angina Instabile

L’inizio imprevedibile dei sintomi dell’angina instabile o la conversione da una forma stabile ad una instabile solitamente è il risultato di una fissurazione di una placca aterosclerotica con sovrapposizione di un trombo piastrinico o di fibrina.

La maggior parte dei pazienti con angina instabile hanno alla base una patologia coronarica ostruttiva molto grave.

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MALATTIE CARDIACHE

Angina Instabile

Una angina instabile può essere causata anche da una situazione extra-coronarica, e in questo caso si parla di angina instabile secondaria.

Una grave anemia o l’esposizione a monossido di carbonio possono essere la causa dello scatenarsi della sintomatologia dell’angina instabile.

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MALATTIE CARDIACHE

Angina di Prinzmetal

Caratteristicamente appare quando il paziente è a riposo. È simile all’angina pectoris per sede e per il carattere del dolore. La causa scatenante è lo spasmo transitorio delle arterie coronarie. Spesso compare al risveglio e senza nessun apparente stimolo. Risponde spesso alla terapia con nitroglicerina. Spesso i soggetti affetti da questa patologia hanno altri sintomi correlati al vaso-spasmo, ad esempio l’emicrania migrante o il fenomeno di Raynaud

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MALATTIE CARDIACHE

Infarto Miocardico Acuto (IMA)

Il dolore toracico dell’infarto acuto del miocardio è un dolore molto forte e prolungato nel tempo (> 30 min) e non è attenuato dalla somministrazione di nitroglicerina sublinguale.

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MALATTIE CARDIACHE

Infarto Acuto del Miocardio

I sintomi dell’infarto acuto sono solitamente scatenati da un considerevole esercizio fisico o da uno stress che aumenta bruscamente la necessità di ossigeno del miocardio. Comunque, l’infarto può iniziare a riposo o durante la normale attività. È solitamente accompagnato da nausea e sudorazione profusa.

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MALATTIE CARDIACHE

Infarto Acuto del Miocardio

Alcuni pazienti hanno una pregressa storia di angina pectoris che si è evoluta fino all’IMA; altri riferiscono l’infarto come prima manifestazione di una malattia coronarica.

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MALATTIE CARDIACHE

Infarto Acuto del Miocardio

Il dolore toracico, sebbene venga decritto precocemente e di notevole intensità, a volte può non essere presente in soggetti con IMA o essere di scarsa intensità.

Circa il 20% dei soggetti con IMA non si rivolgono ai sanitari, avendo una sintomatologia di scarso rilievo.

Ciò viene chiamato “infarto silente”  soggetti con neuropatie (es. diabete mellito)

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MALATTIE CARDIACHE

Infarto Acuto del Miocardio

L’infarto silente risulta più frequente nell’anziano e nel diabetico  soggetti con neuropatie