癌症疼痛诊疗概述

1. 癌症疼痛诊疗概述

2. 癌痛概述 • 癌痛的原因 • 癌痛的分类 • 癌痛的诊断（评估） • 癌痛的治疗 • 癌痛治疗误区

3. 概 述 • 疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤”。 • 疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的 • 同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验

4. 概 述 • 疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。 • 癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量 • 新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。 • 癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分

5. 概 述 • 1982年 WHO： • 2000年让全世界的癌症患者无痛 • 2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会: • 消除疼痛是基本人权 • 2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识： • 疼痛列为第五生命体征 世界仍然在痛

6. 疼痛的分类 • 依疼痛持续时间： • 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 • 慢性疼痛：持续3个月或以上 • 依病理学特征 • 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 • 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 • 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛

7. 癌痛的原因 癌症本身引起78.2% 癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移 手术后：手术切口疤痕，神经损伤 躯体因素 化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变 癌症治疗有关8.2% 放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化 癌痛的原因 与癌症有关6% 衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等 与癌症无关7.2% 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛 社会-心理因素 恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独

8. 癌痛的诊断 • 病史 • 一般病史 • 疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质 • 疼痛部位 • 疼痛时间 • 疼痛性质 • 可能改变疼痛的因素 • 病程长短

9. 疼痛的评估 • 疼痛强度的评估 • 数字分级法（NRS） • 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） • 视觉模拟法（VAS） • 疼痛强度评分Wong-Baker 脸

10. 疼痛评估方法 • VRS法（患者主诉简易分级法） • 0级：无痛； • Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 • Ⅱ级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰； • Ⅲ级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。

11. 数字分级法(NRS)

12. 无痛 剧痛 目测模拟法(VAS-划线法) • 划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 • 由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度

13. 疼痛强度评分Wong-Baker 脸 • 脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人 无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛

14. 疼痛的评估 • VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法 • 医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达 • 为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上 • 让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案

15. 癌痛治疗 • 方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法 • 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 • 目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量

16. 癌痛治疗 • 癌痛治疗方法 • 病因治疗 • 药物镇痛治疗 • 非药物治疗 • 神经阻滞疗法及神经外科治疗

17. WHO三阶梯止痛治疗

18. 药物镇痛治疗 • 基本原则 • 首先无创途径（口服、经皮）给药 • 按阶梯给药 • 按时给药 • 个体化给药 • 注意具体细节

19. 口服给药 • 是主要的，首选无创给药涂径 • 简单、经济、易于接受 • 稳定的血药浓度 • 与静脉注射同样有效 • 更易于调整剂量、更有自主性 • 不易成瘾、不易耐药

20. 按时给药 • 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛 • 而不是按需给药 • 保证疼痛连续缓解

21. 按时给药 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法 过量镇痛疼痛

22. 个体化给药 • 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 • 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 • 个体差异明显 • 个体化选择药物 • 个体化滴定药物剂量

23. 注意具体细节 • 检测用药效果及不良反应 • 尽可能减少药物不良反应 • 提高止痛治疗效果

24. 非甾体抗炎药(NSAIDS) • NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物 • NSAIDS有如下特点： • 镇痛、抗炎和解热 • 无耐药性和依赖性 • 有剂量极限性（天花板效应） • 若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类 • 治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效

25. NSAIDs镇痛机制 • 抑制前列腺素的生成 • 前列腺素的特点包括： • ① 本身就是致痛物质； • ② 具有使痛觉增强作用； • ③ 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性； • 中枢作用机制： • ①中枢前列腺素的合成； • ②类阿片活性机制； • ③ 5－HT机理； • ④兴奋氨基酸受体机理 • 这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。

26. NSAIDs不良反应 • 血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 • 胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用 • 肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰 • 肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变

27. 阿片类药物 • 癌痛治疗的基础药物 • 无剂量极限性（天花板效应） • 剂量滴定个体差异明显 • 首选无创途径给药

28. 即释吗啡剂量滴定 • 第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mg q4h 　 解救量＝ 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h • 第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 　　　　　 解救量＝当日总固定量的10% • 依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂

29. 缓释吗啡剂量滴定 • 第一天：固定量＝吗啡控释片10-30mg q12h 　 解救量＝ 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h • 第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 　　　　　 解救量＝当日总固定量的10% • 依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂

30. 芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定 • 第一天：固定量＝多瑞吉 25ug/h 　 同时口服即释吗啡10mg q4h×2次　 解救量＝吗啡即释片2.5—5mg q2-4h • 第四天：第二贴＝第一贴剂量＋日解救量×1/2 　　　　　 解救量＝当日总固定量的10% • 依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂

31. 镇痛药物的剂量转换 阿片类药物剂量换算表 奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用

32. 阿片类药物个体化剂量滴定 争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量

33. 阿片类药维持量用药原则 • 阿片类药维持量用药原则 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药 例：缓释吗啡片 q8-12h 控释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药 • 突发痛解救用药或滴定剂量 • 每次用量为24h口服量10－20％

34. 口服即释硫酸吗啡5-15mg或等效其他药物 剂量加倍 重复相同的剂量给药 • 计算前24小时所需的药物计量 • 计算突破剂量未每日总需求量的10-20％，按照突破剂量的50%～100%逐步递增 • 24 小时内随访 • 计算24 小时用药总量 • 转换为长效药物 • 计算24 小时总量的10%～20%为爆发疼痛的用药量 • 持续给予此有效剂量 • 2－3小时后再评估, 明确有效剂量 • 持续给予此有效剂量 • 2－3小时后再评估, 明确有效剂量 疼痛评分7-10 或 疼痛评分4-6 或 疼痛危象的指征 静脉即释硫酸吗啡1～5mg或等效的其他药物 剂量加倍 重复相同的剂量给药 计算24 小时需要药物的总量, 转换为等效静脉用量, 增加剂量为等效剂量的10% 初始剂量 MRS变化 未使用阿片类药物 没有变化或者增加 60分钟后再评估 口服 降低<50% 正在使用阿片类药物 降低≥50% 未使用阿片类药物 没有变化或者增加 15分钟后再评估 静脉 推注 降低<50% 正在使用阿片类药物 降低≥50% 急性疼痛的后 续处理

35. 没有达到患者的目标/期望： • 舒适 • 功能 24小时内再次重复疼痛综合评估 24小时内再次重复疼痛综合评估 24—48小时内再次重复疼痛综合评估 24—48小时内再次重复疼痛综合评估 • 达到患者的目标/期望： • 舒适 • 功能 24—72小时内再次重复疼痛综合评估 疼痛7－10 （疼痛急症） • 考虑换用缓释药物，伴随解救药物b • 再次评估和调整方案以便将副反应降至最小c • 根据指征应用非阿片类阵痛药d • 提供心理社会支持e • 提供患者及家属的宣教f 疼痛4－6 至少每周进行一次再评估直至患者感觉舒适为止，然后改为每次就诊时再评估 疼痛1－3 随访

36. 控制疼痛的标准 • 疼痛强度〈 3 或达到 0 • 24小时疼痛危象次数〈 3 • 24小时内需要解救药的次数〈 3

37. 阿片类药物的副作用及其处理 • 预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始 • 阿片类用药全疗程长期预防便秘 • 个体化滴定剂量避免出现过度震惊 • 备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮 • 重要器官功能不全慎用 • 不推荐哌替啶

38. 阿片类药物的副作用及其处理 • 中重度疼痛及时用阿片类药物，足量个体滴定剂量 • 重视阿片类的不良反应防治 • 滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间 • 控释片不可碾碎服用 • 动态评估及记录癌痛病情及用药情况

39. 便秘 • 终身不耐受 • 发生机制： • 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡） • 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用

40. 便秘 • 预防 • 足够饮水和纤维素饮食 • 使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药 • 治疗 • 评估便秘原因及程度 • 增加刺激性泻药的用药剂量 • 重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等 • 必要时灌肠 • 必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药

41. 恶心、呕吐 • 短期耐受 • 发生机制： • 药物刺激延髓化学感受器 • 药物直接作用于胃肠道

42. 恶心、呕吐 • 预防 • 初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安 • 治疗 • 轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 • 重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂 • 持续>1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径

43. 呼吸抑制 • 危险因素 • 用药过量，肾功不全 • 临床表现 • R<8次/分，潮式呼吸、紫绀 • 针尖样瞳孔 • 嗜睡状至昏迷 • 皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 • 严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡

44. 呼吸抑制 • 解救治疗 • 通常呼吸道，辅助通气 • 呼吸复苏 • 阿片拮抗剂：纳洛酮 • 应注意阿片控释片体内持续释放的问题

45. 辅助用药 • 适用于三阶梯治疗的任何一阶梯 • 减少阿片类药物用量及不良反应 • 改善终末期患者的其他症状 • 大多显效缓慢 • 缺乏统一的用药标准

46. 辅助用药 • 皮质类固醇 • 抗惊厥药 • 抗抑郁药 • NMDA受体拮抗剂 • 抗心律失常类

47. 辅助用药 • 皮质类固醇 • 抗炎止痛，改善心情 • 增加食欲，减轻神经水肿 • 慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大

48. 辅助用药 • 抗惊厥药： • 适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效 • 药物：卡马西平、加巴喷丁、苯妥英 • 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 • 不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常

49. 辅助用药 • 抗抑郁药： • 适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效 • 药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药 • 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 • 不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常

50. 辅助用药 • NMDA： • 持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低 • NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效 • 药物：美沙酮、氯胺酮