M anagement of DHF in Children: Practical point

1. Management of DHF in Children: Practical point PiyaratSuntarattiwong, MD Queen Sirikit National Institute of Child Health

2. DHF (ไข้เลือดออกเดนกี) • เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเดนกี ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่ม Flavivirus • ไวรัสในกลุ่มเดียวกันได้แก่ JE, YF • ไวรัสเดนกีมี 4 serotypes: DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4 • ในประเทศไทยพบทั้ง 4 serotypes • เมื่อติดเชื้อแล้วจะไม่มีภูมิคุ้มกันข้าม serotype

3. DHF (ไข้เลือดออกเดนกี) ร้อยละ90 ของการติดเชื้อ จะไม่แสดงอาการ แต่ถ้ามีอาการอาจจะเป็นUndifferentiated fever DF หรือDHF

4. Source: Annual Report 2551, Bureau of Epidemiology

5. Dengue cases in Thailand Case per 100,000 pop Death Rate Source: Annual Report, Bureau of Epidemiology, Thailand MOPH

6. DHF (ไข้เลือดออกเดนกี: อาการที่สำคัญ) • ไข้สูงลอย • ไข้ 39-40 ซ, นาน 2-7 วัน, หน้าแดง ไม่ค่อยมีน้ำมูกหรือไอ • อาการเลือดออก -มีจุดเลือดออกขนาดใหญ่ มีเลือดออกที่เยื่อบุ ตามไรฟัน ทางเดินอาหาร • ตับโต - พบ 2-3 วันหลังไข้ กดเจ็บ

7. DHF (ไข้เลือดออกเดนกี: อาการที่สำคัญ) • การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนเลือด หรือมีภาวะช็อค • วันที่ 3-7 หลังจากเริ่มมีไข้ ไข้เริ่มต่ำลงแต่ผู้ป่วยกระสับกระส่าย มากขึ้น • บางรายปวดท้องและอาเจียน • ชีพจรเร็ว ความดัน SBP-DBPน้อยกว่า 20 mmHg - Poor tissue perfusion - capillary refill > 3 seconds • การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการ • CBC: WC ลดลง, neutrophilลดลง, เกร็ดเลือดต่ำ • Hctเพิ่มขึ้น

8. Day 5 CBC : Hct 40% WC 2,800 /mm3 N 31% Band 2% L 45% M 6% ATL 16% Plt. 40,000/mm3

9. ผลการรักษา Dx : DHF Day 5

10. DHF (ไข้เลือดออกเดนกี: การรักษาในระยะวิกฤติ) • ให้สารน้ำisotonicเมื่อผู้ป่วยเริ่มมีการรั่วซึมของพลาสมา

11. เด็กหญิงไทย อายุ 8 ปี • อาการสำคัญ:ปากเขียว ตัวเย็น 2 ชม. ก่อนมา รพ. • ประวัติปัจจุบัน: 5 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยมีไข้สูง กินได้น้อย 4 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยยังมีไข้สูง ตรวจที่คลินิก แพทย์บอกเป็นทอนซิลอักเสบ ได้ยาแก้อักเสบ ยาลดไข้ 2 วันก่อนมา รพ. ไปที่คลินิกเดิมอีกครั้ง ได้ยาแก้อักเสบชุดใหม่

12. เด็กหญิงไทย อายุ 8 ปี 1 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยไข้ลดลง ยังกินไม่ค่อยได้ 2 ชม.ก่อนมา รพ. ผู้ป่วยเริ่มพูดจาสับสน ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าสีคล้ำลงจึงพามา รพ. ประวัติอดีต แข็งแรงดี อยู่ในตัวเมือง ไม่มีใครในครอบครัวมีอาการแบบผู้ป่วย

13. Physical Examination • Vital sign :T 38C, BP วัดไม่ได้, P เบา 140/min, RR 32/min • General appearance:สีผิวคล้ำ ตัวเย็น, not pale, no jaundice,poor tissue perfusion, capillary refill 4 seconds • HEENT:pharynx and tonsils-not injected, TM-normal • CVS: normal S1 S2, no murmur

14. Physical Examination • RS:lungs-clear, no crepitation • Abdomen:Soft, no guarding, liver 2 FB below RCM, spleen-not palpable • Skin: petechiae at trunk and extremities • NS:no sign of meningeal irritation

15. Investigations • CBC: Hct 49%, WBC 11,300 cells/mm3 PMN 74%, L 16%, M 5%, atypical L 5% Platelet 16,000/mm3 • Coagulogram:PTT 93.7 sec., PT 29.6 sec. • UA:sp.gr 1.020, pH 6, protein-trace, ketone 3+, WBC 2-3 cells/hpf

16. Patient with prolong shock complicated with renal failure

17. A case of DHF • สิ่งที่เราเรียนรู้… • ต้องนึกถึง-ไข้เลือดออกเป็นโรคที่พบมากในประเทศไทย (60-210:100,000) • การวินิจฉัย: ต้องนึกถึง + ตรวจ CBC • CBC อาจไม่ไวพอ โดยเฉพาะในระยะไข้ • ควรมีการติดตามผู้ป่วยและให้คำแนะนำที่ถูกต้อง

18. DSS (ไข้เลือดออกเดนกีชนิดช็อค) • เมื่อไร ควรให้เลือด? • ให้ crystalloid, colloid แล้วดีขึ้น แต่ ไม่ stable (PR เร็ว, Circulation ไม่ดี) • Review Hctไม่สูง (ปกติ หรือ ต่ำ)

19. ผู้ป่วยระยะ convalescent น้ำเกิน หอบเหนื่อย

20. DHFเปรียบเทียบการคำนวนสารน้ำ (คิดตามน้ำหนักตัวที่ควรจะเป็น) ข้อบ่งชี้ในการให้สารคอลลอยด์ -เมื่อผู้ป่วยได้สารน้ำมากแล้ว ยังมี Hct สูง -เมื่อผู้ป่วยมีอาการของภาวะน้ำเกิน

21. เด็กชายไทย อายุ 5 ปี 8 เดือน กทม. • CC:เลือดกำเดาไหลไม่หยุด 7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล • PI: 4 d PTAไข้สูง รักษาคลินิก ได้ยาลดไข้ ยาแก้อักเสบ ไม่ดีขึ้น 2d PTAอาเจียน แพทย์ตรวจเลือดสงสัยไข้เลือดออก ให้ยาแก้อาเจียนเพิ่ม CBC: Hct 38% wbc 3750 N63 L34 Plt 76000 -วันนี้ไม่มีไข้ เลือดกำเดาไหล กินไม่ได้ อาเจียน ปัสสาวะออกน้อย ถ่ายกระปริบกระปรอยเป็นน้ำสีดำ

22. Physical examination • GA: Obese boy, alert • H & L : normal heart sound & breath sound • Abd : soft, liver & spleen can’t be palpated • Ext. : bruising, capillary refill 2 sec. • BW = 56 kg

23. Investigations • CBC : Hct 44.3% • WBC 7510/mm3 N43% L36% • Platelet 24000/mm3 Dengue infection Hct~ 10% Platelet < 50000/mm3 Active bleeding

24. Management : Day 5 IBW = H2 x 1.65 / 2 = 25 kg

25. Management: Day 6

26. สิ่งที่ควรระมัดระวังในการให้ IV fluid • ให้ IV fluid ปริมาณมาก/ น้อยเกินไป • Low strength NSS (N/2, N/3) • ให้ IV fluid เร็วไปตั้งแต่ระยะไข้ • เริ่มให้ IV fluid ช้าไป • ผู้ป่วยที่ shock ขณะที่ยังมีไข้อยู่ • ผู้ป่วยที่ไม่ได้นึกถึงหรือไม่ได้รับคำแนะนำ ทำให้มาถึงโรงพยาบาลช้า • Complicated cases เช่น อาการแปลก, มีเลือดออกภายใน

27. เด็กหญิงไทยอายุ 5 เดือนส่งตัวมาจากโรงพยาบาลประจำจังหวัด • 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้สูง ไอ น้ำมูกเล็กน้อย ได้ยาลดไข้ ยาแก้อักเสบและยาลดน้ำมูกจากคลินิก • 2 วันก่อน ยังมีไข้ อาเจียนประมาณ 10 ครั้ง ซึมลง ไป คลินิกเดิม แพทย์แนะนำให้มาโรงพยาบาล • ที่โรงพยาบาล ไม่มีไข้ มีอาการชักเกร็งทั้งตัว ซึมมากขึ้น • ความดันปกติ แพทย์ให้ยากันชัก ให้น้ำเกลือ และส่งตัวมา

28. ผลเลือดที่โรงพยาบาลประจำจังหวัดผลเลือดที่โรงพยาบาลประจำจังหวัด • CBC: Hct 29% WBC 11800 N 45% L 32% plt 62800 • BUN/Cr 21/0.5 • LFT A/G 3.6/2.5 AST/ALT 18555/4766 TB/DB 2.9/2.5 ALK 291 • PT 14 sec PTT 88 sec ESR 33 • LP no cell protein 65 mg/dl sugar 38/89

29. 1 day after admission

30. Dengue infection with hepatic failure and encephalopathy Reye-like syndrome

31. เด็กชายไทย อายุ 14 ปี ภูมิลำเนา บางกอกน้อย กรุงเทพ • อาการสำคัญ: พูดจาสับสน 2 ชม. ก่อนมา รพ. • ประวัติปัจจุบัน: 5 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยมีไข้สูง คลื่นไส้ รับประทานอาหารได้น้อยลง 4 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยยังมีไข้สูง อ่อนเพลียมาก จึงมาตรวจ OPD ได้รับการวินิจฉัยเป็น AcuteFebrileillness CBC- Hb 13.4 g/dl, Hct 40.4%, WBC 9,630 cells/mm3 (PMN 77%, L 11%, M 12%), platelet 210,000/mm3 UA-sp.gr 1.020, ketone 3+, wbc 2–3 cells/hpf แพทย์ให้การรักษาด้วย motilium, paracetamol และ ORS

32. เด็กชายไทย อายุ 14 ปี ภูมิลำเนา บางกอกน้อย กรุงเทพ 1 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยมีอาการถ่ายเหลวเป็นน้ำ ~ 10 ครั้ง/วัน คลื่นไส้อาเจียน รับประทานอาหารได้น้อย 2 ชม.ก่อนมา รพ. ผู้ป่วยเริ่มพูดจาสับสน ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าสีคล้ำลงจึงพามา รพ.

33. Physical Examination • Vital signs: T 38C, BP 80/50 mmHg, PR 140 /min, RR 32/min • General appearance: confused, not pale, no jaundice, dry lips, poor tissue perfusion, capillary refill 4 seconds • HEENT: pharynx and tonsils-not injected, TM-normal • CVS: normal S1 S2, no murmur

34. Physical Examination • RS: lungs-clear, no crepitation • Abdomm: Soft, no guarding, liver and spleen-not palpable, liver span 10 cm • Skin: petechiae at trunk and both extremities • NS: E4V4M5, confused, no sign of meningeal irritation

35. Investigations • CBC: Hb 14.8 g/dl, Hct 44.6%, WBC 11,300 cells/mm3 (PMN74%, L 16%, M 5%, atypical L 5%), platelet 16,000/mm3 • Coagulogram: PTT 93.7 seconds, PT 29.6 seconds • UA: sp.gr 1.020, pH 6, protein-trace, ketone 3+, WBC 2-3 cells/hpf • Stool exam: WBC 3-5 cells/hpf, RBC 5-10 cells/hpf

36. At Emergency Room • แรกรับที่ ER BP 80/50, PR 140/min, O2 Sat 88%,poor tissue perfusion • Rx: fluid resuscitation จน BP 90/50 จึงย้ายขึ้น ward

37. Progression II 2 hr after admission • ยังมี active upper GI bleeding • PE: BP 60/50 mmHg, RP 170/min, O2 sat 85% Confuse, dyspnea and tachypnea Management • Blood component replacement: PRC, FFP, Platelet • Transfer to ICU

39. Suggested Dengue Case Classification (WHO 2009) Probable dengue= อยู่ใน endemic area ร่วมกับ 2 ข้อต่อไปนี้: คลื่นไส้ อาเจียน, ผื่น, ปวดตามตัว,TT + ve, เม็ดเลือดขาวต่ำ, มีอาการเตือน Warning sign = เริ่มมีอาการอันตราย ต้องให้รักษาในรพ. ปวดท้อง  อาเจียนไม่หยุด  มีอาการของน้ำเกิน  มีเลือดออกที่เยื่อบุ  กระสับกระส่าย หรือ ซึม  ตับโตเกิน 2 ซม.  Hctขึ้น ร่วมกับ platelet ต่ำ Severe dengue = อาการรุนแรง  รั่วซึมของพลาสมามาก  เลือดออกมาก  กระทบต่ออวัยวะสำคัญ  Shock  ตับ: AST, ALT >= 1000  น้ำเกินจนหายใจลำบาก  สมอง: การรู้สึกตัวเปลี่ยน  หัวใจ และอวัยวะอื่นๆ

40. Practical point in DHF management • ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ • ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 1 ปี • ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อครุนแรง (grade 4) หรือช็อคอยู่นาน • ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคและไม่สามารถลด IV fluid ได้ • ผู้ป่วย obesity • ผู้ป่วยที่มีปัญหาเลือดออกมาก • ผู้ป่วยที่มีอาการผิดจากไข้เลือดออกทั่วไป เช่นอาการทางสมอง ตับวาย • ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่น ธาลัสซีเมีย โรคหัวใจ

41. การวินิจฉัยแยกโรค

42. เด็กหญิงไทยอายุ 7 ปี 7 เดือน • 6 วันก่อน มีไข้สูง ไม่มีไอ,น้ำมูกซื้อยากิน • 2 วันก่อน ไข้ลด แต่ดูเพลีย อาเจียน มารพ. • OPD: T 37 o C, mildly injected pharynx and tonsilsDx: Acute pharyngitis • Rx: Paracetamol และ Amoxycillin • วันนี้ซึมมากขึ้น มือเท้าเย็น จึงมาโรงพยาบาล

43. Physical examination Vital signs: T 36.8 o C RR 28 /min. BP วัดไม่ได้ Pulse คลำไม่ได้, capillary refill >3 sec. HEENT: not pale, no jaundice pharynx and tonsils – not injected Heart: normal S1S2, no murmur Lung: clear Abdomen: soft, liver and spleen not enlarged Neuro signs: WNL

44. Progression • Initial management: NSS 10 cc/kg/dose • BP 93/64 PR 122/min • CBC: Hct 46.7%, WC 4,100 (N 65, L 25, Mo 10) platelet 102,000 /cumm • Clinical course: • good conscious, PR 120-140/min, BP 80/50-90/60 mmHg, Puffy eye lids

45. Progression

46. Tachycardia ST elevation II, AVF, V2- V6 ST depression V1 • Echocardiogram • Cardiac effusion 8 mm. • Fractional contraction 28 % (normal 35 %)

47. Management • Admit ICU • Monitor VS, EKG, O2 saturation • Restrict IV fluid • Furosemide 1 mg/kg/dose • IVIG 1 gm/kg/dose • Dexamethasone 0.5 MKD • Dopamine 8 mcg/kg/min • Dobutamine 8 mcg/kg/min • Cefotaxime 100 MKD • Azithromycin 10 MKD

48. Day 2 Day 5

49. SEPTIC SHOCK

50. ด.ช. อายุ 14 ปี 4 วัน PTA: ไข้สูง ปวดตามตัว 2 วัน PTA: ไข้ยังสูง มีตุ่มแดงขึ้นตามตัว แพทย์ที่ดูแลส่งตัวไปรักษาต่อที่ ร.พ. ประจำจังหวัด ตรวจร่างกายตอนรับ refer T 37.2CPR 104/min (weak pulse) RR 42/minBP 110/90 mmHg GA: good consciousness, not pale, no jaundice Heart: normal S1S2, no murmur Lung: normal breath sound Abd: soft, liver 5 cm below RCM, no splenomegaly