吞嚥困難之營養照護

1. 吞嚥困難之營養照護 惠璿諮詢中心 陳惠櫻營養師

2. 攝取食物的流程 • 動機：食慾 • 食物認知：經驗、記憶、環境 • 取食：手部動作 • 咀嚼 • 嚥下 • 食道蠕動 • 消化吸收

3. 咀嚼 牙齒 舌頭 臉頰 食物

4. 吞嚥 紅色：食物通道 藍色：空氣通道

5. 吞嚥困難的警訊 • 東西吃入後要花很長的時間才開始吞嚥動作 • 每一口食物要吞3~4次才吞進去 • 進食中或進食前後咳嗽、常常清喉嚨 • 流口水、喝水困難 • 進食後發聲會有咕嚕聲 • 拒食、挑食、食物吐掉或含在嘴巴 • 反覆的不明原因發燒 • 經常上呼吸道發炎 • 非計畫性體重減輕或體重持續慢慢減輕

6. 可能發生吞嚥困難的族群 • Head injury or spinal injury or trauma to the esophagus, tongue, larynx or pharynx • CVA • Caner of the head, neck or esophagus; or radiation treatment to the head or neck area • take medication that cause sedation, impair cognition, or decrease production of saliva

7. 可能發生吞嚥困難的族群 • Repeated pneumonia • Dementia • Neuromuscular diseases (Parkinson’s disease, Multiple Sclerosis or Huntington’s Chorea)

8. 吞嚥困難的治療 • 直接治療 • 選擇最適合的食物 • 選擇最佳吞嚥姿勢 • 選擇口腔放置食物位置 • 間接治療 • 口腔運動 • 刺激吞嚥反射 • 喉部運動

9. 管灌食個案訓練由口進食 • 最好由語言治療師評估是否可以開始由口進食 • 意識清楚者才可以試由口進食 • 痰多容易嗆咳者不適合

10. 基礎訓練 L0開始食 L1流質 L2濃流質 L3半流質 L4剁碎 普通餐 軟食

11. 吞咽困難的飲食原則 根据不同個人和不同疾病所致的吞咽困難設計個別化的飲食，配合最適合的吞嚥姿勢和口腔放置食物的位置才能讓食物順利進入腸胃道 目標 在吞嚥安全的前提下提供充足的水和營養供給

12. 食物的質地 • 液體食物 • 成坨食物(pureed) • 半固體食物 • 固體食物 • 液體食物、固體食物交替進食

13. 各種吞嚥異常病患最易進食或必須避免的食物質地各種吞嚥異常病患最易進食或必須避免的食物質地

14. 食團的總量 • 對於所有吞嚥障礙患者皆應小口進食 • 認知能力欠佳，口腔感覺不好，但聲門保護能力佳，不會出現吸入現象者，小量食物不易察覺，難啟動吞嚥反射，應予較大量食物

15. 選擇最佳吞嚥姿勢 • 下巴內縮 • 下巴上揚 • 頭部轉向患側 • 頭部傾向健側 • 斜躺600角

16. 選擇口腔放置食物位置 • 從健側餵食 • 盡量把食物放在舌根部

17. 增強感覺刺激 • 味道較重的食物 • 冰冷的食團 • 需要咀嚼的食團 • 增加湯匙下壓舌頭的力道

18. 攝食訓練 • 體位：開始可先嘗試30°~ 60°仰卧、頸部前倾的体位。此体位可利用重力使食物易于攝入和吞嚥；頸部前倾可使頸前肌群放鬆，有利于吞嚥 • 食物的選擇：本着先易後難的原則來選擇，選擇密度均匀、有適當黏性而不易鬆散、不易在黏膜上殘留的食物 • 餵食方法：餵食前再次評估患者吞嚥功能恢復情况，餵食前先用冰鹽水对咽部進行冷刺激、按摩誘發吞嚥反射，確定吞嚥成功 • 餵食工具的选择：宜用薄而小的勺子從健側餵食 • 盡量把食物放在舌根部 • 精神狀況不好時不要餵食

19. 濕潤但不可溢出水份或汁液 質地細滑 容易形成食團 適當的調味及溫度 顧及吞嚥能力、牙齒狀況、身體狀況、個人喜好 理想的食物標準

20. 選擇最適合的食物 針對吞嚥困難的原因調整食物的性狀 • 濃稠度 • 溫度(冷刺激可強化吞嚥反應) • 口味、香味 • 軟硬度 • 大小、量 • 餐次

21. 不適合的食物 • 小圓形食物：鵪鶉蛋、小丸子、小洋菇、湯圓、通心麵、豌豆仁、毛豆仁、玉米粒、花生等堅果 • 黏度太高的食物：年糕、米糕、麻薯等糯米製品、花生醬 • 乾而易鬆散的麵包、餅乾、洋芋片、綠豆糕、炒飯等

22. 用餐前 • 適宜的進食環境與氣氛避免吵雜環境 • 假牙、眼鏡、助聽器、圍兜 • 正確的姿勢 • 適當的桌面高度 • 正確的食物及適當餐具 • 食物的位置在個案的視野之內

23. 用餐時 • 打招呼使清醒 • 告知菜單 • 足夠的用餐時間 • 必要時協助餵食 • 餵食人員需專心餵食 • 每一口食物份量少一點 • 食物放在功能較好的一側 • 確定口中食物吞乾淨再給下一口

24. 用餐時 • 適時提醒“吞”或“咬一咬” • 提醒吞嚥時唇部閉緊並憋氣 • 進食時不可說話 • 注意個案對食物份量、黏稠度、溫度等的反應 • 注意個案呼吸速率、嗓音音質 • 少量多餐

25. 用餐後 • 清潔口腔、假牙，不要有食物殘留口中 • 至少坐30分鐘再上床 • 床頭搖高30度 利用衛教單張以提醒照顧者及個案進餐須知

26. 吞嚥障礙飲食(台大醫院吞嚥治療小組) • 正常範圍：偵測不出任何吞嚥異常，可進食ㄧ般食物，但須密切注意引用液體飲料的情況 • 輕微障礙：吞嚥反射雖慢，但口腔、咽部的肌肉操作能力好，可進食ㄧ般飲食，但仍應避免喝液狀飲料或顆粒狀食物，如花生、牛排 • 中度障礙：吞嚥反射延宕，且吞之前食物先落入谿域或下咽部，吞嚥之後仍有食物殘渣留於咽腔。可進食ㄧ般飲食，但須符合易凝聚成小團的原則，可准許食物內含有顆粒較小之食物屑 • 嚴重障礙：微量吸入肺部，同時吞嚥反射延宕超過5秒以上，或食物殘渣堆積在咽腔，食物的準備應以泥狀或糊狀為主，不含任何顆粒，置於湯匙可行成小團，不易散開為原則 • 極度嚴重障礙：禁止由口進食

27. 階段一 (嚴重障礙) • 食物應準備成泥狀或糊狀，不含任何顆粒，置於湯匙上可行成小食團，不易散開為原則 • 澱粉類：稀飯糊、麥糊、米糊、麵茶糊 • 肉類：肉泥、軟乳酪 • 蛋類：蛋糊 • 蔬菜類：蔬菜泥、芋泥 • 湯類：濃湯 • 水果類：香蕉泥、蘋果泥等水果泥 • 甜點類：布丁、蛋塔的蛋心 • 其他： 豬肝泥、蛋黃泥(可和在澱粉類裡)

28. 階段二 (中度障礙) • 食品之準備仍須符合易凝聚成小食團的原則，但准許食物內含有顆粒較小之食物屑 • 澱粉類：小麵包或饅頭屑置於濃汁 (如糖漿、蜂蜜、豆漿、牛奶)內泡軟 • 地瓜泥、洋芋泥、牙餅、藕粉羹、濃稀飯、麵線糊 • 肉類：烤或蒸鱈魚、絞肉、鮪魚沙拉、煲類、煎蛋餃(內可含瘦肉)、軟乳酪 • 蛋類：蛋沙拉 • 蔬菜類：煮爛或切碎之甜菜、胡蘿蔔、南瓜、胡瓜、芋頭、馬鈴薯、去皮皇帝豆 • 水果類：香蕉、罐頭桃、梨、蘋果泥 • 湯類：濃湯、肉湯凍 • 甜點類：布丁、果凍、蛋糕、蛋塔 • 其他：豆腐、餛飩、可在食物上加糖將、蜂蜜、醋、蕃茄汁、楜椒等調味品

29. 階段三 (輕微障礙) • 可進食ㄧ般軟食，惟仍應避免牛排及顆粒狀食物如花生。除非有特別指示，一般液狀飲料應避免 階段四 (正常範圍) • 可進食ㄧ般軟食，但仍應避免液狀飲料

30. 增稠劑

31. 吞嚥困難者用食品 吞嚥困難飲食金字塔 （dysphagia diets pyramid） 軟式食品 日本介護協會提出的「通用設計食品（universal design food）」 黑田留美子提出的「軟質食品」

32. 難 L0 (開始食) L1 (嚥下食) の 障害 程度 L2 (嚥下食 ) L3 (嚥下食  ) L4 ( 移行食) L5 (普通食) 易

34. 軟質食品 • 軟質Ⅰ纖維質在過火加熱後會變軟的葉菜 • 軟質Ⅱ將前者調製成慕斯狀食品。 • 軟質Ⅲ，用語定義為利用篩子將纖維質過濾去除的食材

35. 2002年4月成立。 • 企圖透過制訂產品標準、提供相關資訊、推廣啟蒙等活動，達到增進國民健康、促進產業健全發展之目的。 • 協議會認為介護食要具有美味、既衛生又安全、還要能防止誤嚥。協議會期待以追求美味、容易食用、方便使用的介護食，對提升高齡者的生活品質做出貢獻。

36. Universal design food UDF • Universal design food ＝ 介護食品 • 供下列人群容易食用： • 咀嚼力差、喝飲力差的高齡人群 • 牙齒治療中的人群 • 飲食不自由的 一般人群

37. 介護食品「UDF」依咀嚼能力、吞飲能力分為 區分1)容易咀嚼：硬的及略大的食品略微不好食用 吞飲普通 區分2)牙齦壓碎：硬的及略大的食品略微不好食用 有些液態品吞飲普通，有些吞飲困難 區分3)舌頭壓碎：切細碎或軟爛的食品可食用 水及茶等液態品吞飲困難 區分4)不需咀嚼：固形物切再細碎小也無法食用 水及茶等液態品吞飲困難。 濃稠度調整：將食物或飲品調製成濃稠狀而便於吞飲 的食品。

38. Universal design food的區分

40. Universal design food的標識

45. 肉泥 材料 • 絞肉200公克 • 蛋 60公克 • 蔥薑水 100公克 • 醬油 1大匙 或鹽1 小匙 • 太白粉 2大匙

47. 肉泥成品