人工关节置换术后护理

1. 人工关节置换术后护理 贵阳医学院附院骨科 刘日光

2. 人工关节置换术并发症防治 • 人工关节置换术(THR TKR)是人体矫形外科中较大的重建手术。术后容易发生许多局部和全身的并发症，影响手术效果。因此，护理重点应是如何预防、减少并发症的发生，及一旦发生如何处理。

3. 常见并发症 • 神经损伤 • 血肿 • 出血 • 疼痛 • 脱位 • 下肢静脉血栓形成 • 术后感染 • 其他

4. 1、神经损伤 • 坐骨神经及腓总神经是人工髋关节置换术中最易损伤的外周神经，报道的损伤率在0.5％-2.0％。 • 腓总神经损伤主要是引起运动障碍，表现为踝关节不能背伸、足下垂。 • 坐骨神经损伤其主要症状在于皮肤感觉营养性变化。

5. 神经损伤 术后患者出现神经损伤的常见原因 ： • 术中拉钩对神经的直接牵拉挤压； • 过度的下肢牵拉或延长； • 术后局部敷料、石膏、血肿的压迫； • 术后下肢放置不当或牵引过紧造成腓骨小头受压。

6. 神经损伤 患者术后踝关节不能背伸应考虑？ • 考虑患肢出现腓总神经损伤。 • 留置硬膜外自控镇痛泵患者，因其会引起肢体本体感觉和触觉持续受到阻滞，患者无法感知神经受压、缺血症状，失去了正常的下肢肢体保护反射，神经容易受损，出现一过性的踝关节不能背伸。所以，护士应特别重视术后采用硬膜外镇痛患者的下肢体位。

7. 术后护士如何预防患者发生腓总神经损伤？ • 密切观察患肢感觉、运动、皮温、血运情况，做好交接班。 • 避免牵引过紧，以免腓骨小头受压造成腓总神经损伤。 • 患肢下方置入软垫，抬高，可防止下肢外旋，腓骨头受压。 • 进行持续被动关节活动器锻炼时，肢体放于机器上应注意不可外旋。 • 对于持续硬膜外镇痛的患者应注意观察，以免延误诊断。

8. 患者术后出现神经损伤应如何护理？ • 密切观察并记录患肢的感觉及运动情况，做好交接班。 • 协助患者进行踝关节被动屈伸活动，防止踝关节僵直。 • 预防足下垂，可在床尾置一软枕或使用石膏托，使踝关节保持功能位。 • 对于持续硬膜外插管麻醉镇痛的患者应重视，以免延误诊断。

9. 患者术后给予持续皮牵引应如何保持牵引有效？患者术后给予持续皮牵引应如何保持牵引有效？ • 皮牵引时，应注意防止绷带松散、脱落。 • 牵引时应保持牵引锤悬空、滑车灵活。 • 病人必须保持正确的位置，躯干伸直，骨盆放正，两者中轴应在同一直线上，牵引方向与近端肢体呈直线。 • 明确告知病人及亲属不能擅自改变体位。 • 不能随意放松牵引绳。 • 牵引时应松紧适宜，避免牵引过紧，使腓骨小头受压，造成腓总神经损伤。 • 牵引重量应为体重的1/8～1/12，不超过5Kg。牵引重量不可随意增减。

10. 患者术后出现患肢肿胀的常见原因有哪些? • 患者出现患肢肿胀的常见原因有：绷带包扎过紧；持续增长的炎性水肿，包括原发创伤的炎性水肿及感染性水肿；由手术引起的血管损伤，包括出血、血栓形成等。

11. 发生患肢肿胀后护士应如何护理： • 评估肿胀的原因。 • 及时给予患者松解绷带。 • 抬高患肢，指导患者进行踝关节主动屈伸练习。 • 观察患肢感觉、运动、皮温、血运情况。 • 遵医嘱应用足底静脉泵及消肿药物治疗。 • 一旦出现异常情况及时通知医生及时处理。

12. 患者术后患肢石膏托固定应如何护理？ • 应给予抬高患肢，注意末端血液循环，防止石膏过紧。 • 患肢肢端要暴露趾指，观察血液循环。 • 患肢肢体应保持功能位或所需要的特殊位。 • 需要搬动病人时，应待石膏干硬后在进行。

13. 2、血肿 • 血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年病人和术后48-72h内，髋关节活动较多的病人。

14. 患者术后出现血肿应如何护理 ？ • 术前应指导患者停用非甾体类抗炎药，减少术中术后出血。 • 观察引流管的情况，保持引流通畅。 • 一旦血肿出现并持续性增大，应及时通知医生。 • 遵医嘱给予抗炎治疗。

15. 3、出血 • 人工髋关节置换术中出血量400ml-800ml左右，大部分依靠自体血和引流血回输技术能安全渡过围手术期，无需输入异体血。

16. 患者术后出血量大应如何护理？ • 给予减小患者伤口引流的负压。 • 密切观察脉搏、呼吸、血压、尿量、神志等生命体征变化。 • 密切观察伤口渗血情况，引流量、颜色、性质，准确记录。术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视，立即通知医生。 • 遵医嘱密切监测血常规情况。 • 遵医嘱给予输血、输液等扩容治疗，防止低血容量休克。

17. 患者术后需输血时，护士应注意什么？ • 人工髋、膝关节置换术患者常备有：术后引流血、术前预存自体血、异体血，因此护士应注意输血顺序：先输入6小时内的引流血、再输入预存自体血、最后输异体血，避免造成血液浪费。 • 密切观察输入各种血液的不良反应。

18. 4、疼痛 • 疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以有效的解决。

19. 疼痛的护理 ★评估疼痛的性质。 ★术后镇痛的应用。 ★对于已经拔除硬膜外自控镇痛泵的患者，为减轻术后功能锻炼所引起的伤口疼痛，可应用镇静剂或芬必得等止痛药。 ★当疼痛剧烈时可应用杜冷丁、强痛定、芬太尼等镇痛药物。

20. 5、脱位 • 术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的 • 并发症之一。此并发症发生率为0.5％-3％。北京9个医院，在145个全髋置换术后，有9个髋脱位，占6.3％。对1973-1987文献的综合分析，在35894例全髋置换术中，脱位率为3.2％。

21. 患者术后出现脱位的常见原因？ • 早期脱位：术后4～5周内发生的脱位称为早期脱位。早期脱位多因髋关节周围肌肉、关节囊的力量还没有恢复到正常，而患者又将下肢放置在容易发生关节脱位的危险体位所致。 • 晚期脱位：较少见，也有少数患者可在术后2～3年后发生，常因剧烈暴力（如摔倒或车撞伤）引起。

22. 患者术后患肢放于哪些位置容易引起脱位？ 有两个位置容易引起术后髋关节脱位： • 过度的屈曲、内收和内旋可引起关节后脱位，通常见于病人坐在低凳，试图站立时。 • 伸直位过度内收和外旋引起前脱位，多见于前方入路，或假体位置过于前倾者。

23. 如何防止患者术后发生患肢脱位？ • 患者保持患肢处于外展中立位，避免过度的内收屈髋。抬高患肢15º～20º，患肢穿矫正鞋，双侧下肢之间可放置软枕以防止患肢外旋、内收。 • 指导患者术后6～8周内屈髋度数不超过90º，避免坐矮软的椅子或翘“二郎腿”。 • 教会患者正确翻身。 • 避免在不平整的路面行走，防止摔伤和撞击。

24. 术后应如何指导患者进行翻身练习？ • 向术侧翻身：伸直术侧髋关节，保持旋转中立位，伸直同侧上肢，手掌垫在大粗隆后面，防止患肢外旋。 • 向健侧翻身：双下肢稍屈膝，两膝间夹软枕，防止髋关节内收，同时将髋关节与躯干转向健侧。

28. 正确取物法

29. 正确自助下床法

30. 易脱位体位

31. 易脱位体位

32. 易脱位体位

33. 易脱位体位

34. 6、下肢深静脉血栓 • 深层静脉血栓（DVT）是THR术后最常见的并发症，发生率在40％-70％，DVT继发的肺栓塞发生率在4.6％-19.7％，如不采取积极的防治措施，0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危险。

35. 下肢深静脉血栓的发病机制 • 静脉血流滞缓：血液中的细胞成分停滞于血管壁→形成血栓。 • 静脉壁损伤：有利于凝血激活酶的形成和血小板聚集→促使血栓形成。 • 血液高凝状态：血小板受到许多因素刺激（凝血酶、肾上腺素等）而发生集合，血小板的粘附性增大，数量增加。

36. 术后患者发生下肢深静脉血栓的危险因素？ • 危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、动脉粥样硬化症、巨大创伤、休克、感染、中毒、卧床制动、吸烟、肥胖等。

37. 下肢深静脉血栓的临床表现 • 大部分DVT发生在小腿腓肠肌静脉丛，部分通过繁衍扩展而向上侵犯股静脉。 • 病人会有疼痛、腓肠肌或大腿肌肉的压痛、单侧小腿水肿。Homans征阳性。（但这些轻微的症状，容易被手术创伤性反应或伤口疼痛所掩盖，所以常常漏诊。有的经过吸收消散或者机化，始终未被发现；有的一直到血栓侵犯主干静脉，产生血流回流障碍的典型症状，或者并发肺栓塞，才被发现。）

38. DVT的辅助检查和诊断 • 静脉造影：最有效、最可靠。 • 彩超：简便而无损伤。

39. 术后如何预防下肢静脉血栓形成 • 抬高患肢，腿下垫软枕或体位垫。 • 鼓励患者做踝关节及膝关节屈伸活动。 • 应用足底静脉泵促进血液回流，消肿治疗。 • 应用弹力绷带或有压力阶差的弹力袜。 • 术后在病情允许的情况下及早开始活动，如按摩下肢、等。 • 观察患者有无腓肠肌压痛。 • 遵医嘱预防性的应用抗血栓药物等。

40. 患者术后出现小腿腓肠肌压痛应如何应对？ 护士应考虑有下肢深静脉血栓形成，应给予以下措施： • 通知医生，遵医嘱给予抬高患肢，患肢制动。 • 立即协助患者进行下肢静脉造影、多普勒超声检查确诊。 • 停止应用足底静脉泵。 • 遵医嘱给予抗凝药物、溶栓药物治疗。 • 密切观察患者病情变化，警惕肺栓塞的发生。

41. 足底静脉泵

43. 患者术后突然出现胸闷、憋气、腰背部疼痛应如何护理？患者术后突然出现胸闷、憋气、腰背部疼痛应如何护理？ • 护士应首先考虑患者是否发生肺栓塞。 • 立即通知医生，并备好抢救物品。 • 开放静脉，遵医嘱给药。 • 协助进行心肺脑复苏。 • 密切观察患者的病情变化并做好记录。 • 遵医嘱给予急查床旁心电图，急查凝血全项、心梗三项。 • 做好患者及家属的心理护理。

44. 术后的患者出现肺栓塞的常见原因有哪些? • 下肢深静脉血栓脱落：在形成和演变过程中，由部分处于浮游状态，未予血管壁粘连随时可能脱落，由酿成肺栓塞的危险。 • 小静脉从脱落的血栓：大多较小，及时发生肺栓塞也不足以致命。 • 主干静脉脱落的血栓：往往较大，容易造成骤然死亡。

45. 房颤的患者术后护士应注意观察？ • 护士应注意观察患者是否有血栓发生。血栓发生是由于心房颤动后血流淤滞，心房失去收缩力，易引起心房内血栓形成，部分血栓脱落可引起体循环栓塞，常见脑栓塞、肢体动脉栓塞。因此，护士应密切注意观察患者生命体征、神志、及患肢感觉、运动、皮温、血运、动脉搏动等。

46. 7、术后感染 • 术后感染是人工关节置换术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致THR术彻底失败。

47. 患者术后出现感染的常见原因？应如何预防？ • 患者出现感染的常见原因有：手术时间延长；术后血肿形成；伤口渗血、渗液或愈合不良；长期留置尿管、引流管；褥疮；呼吸道炎症等。预防措施有： • 密切观察有无血肿发生，一旦发生及时通知医生及时处理。 • 密切观察伤口渗血、渗液情况，及时通知医生处理。

48. 协助病人翻身，防止术后发生褥疮。 • 鼓励病人术后3天下床活动。 • 鼓励全麻患者咳嗽、咳痰，防止肺部感染。 • 尽早拔除尿管，留置尿管期间给予会阴擦洗。 • 遵医嘱预防性应用抗生素。

49. 术后患者留置伤口引流时应如何护理？ • 保持引流管通畅，避免引流管打折、受压，妥善固定。 • 密切观察引流液的颜色、性质和量，并准确记录。 • 为防止引流液逆流，应＞200mL及时更换负压吸引器。 • 引流管应低于引流管口位置。

50. 患者2小时内引流量大于1000ml时，应减低伤口引流的负压。患者2小时内引流量大于1000ml时，应减低伤口引流的负压。 • 拔除引流管后，护士密切观察引流管口处有无渗血、渗液。 • 如患者伤口有绿脓或其他细菌感染时，应将换下的负压吸引器放入指定的黄色垃圾袋内，做好标记，由专人统一运送焚烧处理。