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心血管病常见用药误区 ( 3 ) — 用药配伍不当,治疗效率低下 PowerPoint Presentation
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心血管病常见用药误区 ( 3 ) — 用药配伍不当,治疗效率低下

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Presentation Transcript

  1. 心血管病常见用药误区(3)—用药配伍不当,治疗效率低下心血管病常见用药误区(3)—用药配伍不当,治疗效率低下 中国协和医科大学 中国医学科学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin

  2. 举例1:用药配伍不当 病例摘要:男,45岁,职员。 高血压5年,最高血压180/120 mmHg 正服用:复方降压片1片,Qd; 硝苯地平(心痛定)10mg, Tid; 阿替洛尔(氨酰心安)12.5 mg, Bid。 血压忽高忽低,在160-150/100-90 mmHg范围; 心超示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm,空腹血糖6.7 mmol/L,尿常规蛋白(+),吸烟20年,30支/日,大量饮酒。

  3. 诊断: 高血压3级、 极高危。

  4. 调整药物治疗: 阿司匹林100 mg,Qd; 替米沙坦(美卡素)80 mg,Qd; 氢氯噻嗪(双氢克尿噻)12.5 mg,Qd; 硝苯地平缓释片10 mg, Bid。 2周后血压在130-120/80-70 mmHg 范围,随访1年平稳。 同时低盐、低糖和低脂饮食,减轻体重及加强运动等生活方式改善,血糖5.9 mmol/L,尿常规蛋白(-),已戒烟、限酒。

  5. 病例分析与点评: (1)该患者为极高危者,故应用证据多、耐受好的替米沙坦--最长效的ARB、疗效24小时,又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿,肾排比例约1%-2%,还可激活PPARγ(30%), 改善血糖、脂代谢。 近年,沙坦(ARB)类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。

  6. 病例分析与点评: (2)小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用,对血糖和血脂的影响很小。 但是,硝苯地平与利尿剂合用不常推荐,其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。 前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统;而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。

  7. 病例分析与点评: (3)血压难控制,故积极合用硝苯地平缓释片,三联用药。 请注意:国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍;而国内的老复方制剂多数4药以上,且品种老化,多系现在的指南已不推荐的老药。 因此一般情况下,我们可选最新的、最合适的指南推荐用药,并根据个性化特点配伍出新的复方。

  8. 病例分析与点评: (4)国内外指南早反复强调,一般不用短效硝苯地平来控制血压,因它对心血管高危者长期预后有害。 阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件,但比其他BB和/或ACEI/ARB的疗效较差。 可参考英国高血压协会2006年指南,除非必须,建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物?

  9. 病例分析与点评: (5)合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。 这尤其对中国的高血压患者更重要,据2007年中国血脂指南,高血压+高血脂相当中危病人,即一个高血压就相当于3个危险因素。 故应该重视血压与血脂同时达标治疗。

  10. 病例分析与点评: (6)值得强调,降压治疗达标的同时,还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。 换句话说,对心血管病的中高危人群,应该提倡“五达标”,即全面控制心血管病的多重危险因素。

  11. 举例2:治疗效率低下

  12. 病例摘要: 男 75岁 高血压30年,最高BP 190/ 110 mmHg, 吸烟30余年、已戒15年, 正服“复降片”2片Bid,间断服吉非贝齐0.6 Bid。 体检:BP 160/60 mmHg、HR 92次/分,BMI 20.5kg/m2,空腹血糖5.3mmol/L, 血脂:血LDL-C 160 mg/dL (4.1mmol/L), TG 260 mg/dL (2.0mmol/L), HDL-C 45 mg/dL (1.16mmol/L)。

  13. 诊断: 高血压3级(中危患者) 血脂异常(中危患者), 混合型

  14. 调整治疗: 阿司匹林100 mg Qd, 血脂康 0.6 Bid, 氨氯地平 5mg Qd, 比索洛尔(康忻)2.5mg Qd。 4周后,血压150/60mmHg ,HR 72次/分;血脂:血LDL-C120mg/dL (3.1 mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C 50 mg/dL (1.29mmol/L)。

  15. 病例分析与点评 (1)因该患者为中危高龄病人,故用既有证据、又较安全的血脂康调脂,使LDL-C达标(<3.1 mmol/L),其次使TG和HDL-C均同时达标。

  16. 病例分析与点评 (2)使血压接近达标(150/60 mmHg ),尤其对高龄老年、低压较低、且属中危患者;故血压也基本达标。 (3)合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

  17. 病例分析与点评 (4)中低危患者,调脂治疗达标较宽松,尤高龄病人还应注意长期安全性。同时兼顾效益与风险,选择合适的药品与合适的剂量。 (5)长期用药的安全性较好的他汀类调脂药包括:氟伐他汀40 mg Qn,血脂康 0.6 Bid(Qn),普伐他汀20-40 mg Qn。

  18. 病例分析与点评 (6)提高用药效率,应该一药多效、合理配伍,使疗效协同、副作用互相抵消或减少。 可见,调药以前的处方,除了针对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外,所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证据较少、效益较低。

  19. 病例分析与点评 然而,调整后的本处方既体现了针对收缩压高、心率快等个性特点较好的降压、调脂方案,又同时为冠心病二级预防(ABC方案)。 降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐下,协同提高了治疗的效率及其合理性。

  20. 避免误区 及合理用药的 几点启示

  21. (1)识别并避免“用药配伍不当,治疗效率低下”的误区:(1)识别并避免“用药配伍不当,治疗效率低下”的误区: 1)在确诊、评估病情及危险的基础上,应掌握药物的循证医学证据、药代学、药效学及疗效与安全性。常需2种或以上的类似药物合用。 2)配伍原则为: 疗效叠加、协同、互补;不良反应互相抵消; 防治结合、全面达标; 少花钱多办事,提高效价比; 少担风险多获效益,取得理想的效险比。

  22. (1)识别并避免“用药配伍不当,治疗效率低下”的误区:(1)识别并避免“用药配伍不当,治疗效率低下”的误区: 3)客观评价病人的高、中、低危险性,治疗强度务必于病情程度相匹配,避免“忽左忽右”:对低危者治疗过度、或对高危者用药不足。 4)按最新的临床指南选药,有条件,首选疗效更好的有肯定证据的新药,但不排除合用有证据的老药。新老搭配、互动防治。

  23. (1)识别并避免“用药配伍不当,治疗效率低下”的误区:(1)识别并避免“用药配伍不当,治疗效率低下”的误区: 5)个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧心梗及蛋白尿阳性,选有多项适应证的ACEI/ARB类,不仅降血压,而且综合保护靶器官及二级预防,治疗效率最大化。 6)有人认为,单用ACEI/ARB不如复方降压片的降压效果好,其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。 最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的新的复方治疗方案。

  24. (1)识别并避免“用药配伍不当,治疗效率低下”的误区:(1)识别并避免“用药配伍不当,治疗效率低下”的误区: 7)值得提示,上述新的降压药ACEI或者长效钙拮抗剂(CCB),因为它们的半衰期较长,应避免刚用药几天尚未等到其疗效充分展现出来前,就草率换药;或者未能合理配伍合适药物。

  25. (2)合理用药的几点启示:科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效(2)合理用药的几点启示:科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 1)用药前提:明确诊断,科学评估病情危险程度、治疗的效/险和效/价比,在指南指导下,结合病人的意向,医患互动,这样才能制定合理的临床决策。 2)综合评估病人是否属于高、中、低危险性,然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。

  26. (2)合理用药的几点启示:科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效(2)合理用药的几点启示:科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 3)有可靠证据的心血管病药物成群开发。常见:他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。同类药物既具有相似的共性——种类效应,又保持着各自的特点——个药效应。 应根据循证医学的证据,兼顾这两种效应,选择合适的药物及用法。

  27. (2)合理用药的几点启示:科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效(2)合理用药的几点启示:科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 4)临床指南与实践间存在缺口,要提高疗效,将指南与经验相结合。 2级及其以上的高血压患者,应该用2种或以上的降压药; 从指南的5类药中,选RAS拮抗剂(ACEI/ARB)和/或钙拮抗剂(CCB)作为主药,选用利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药。

  28. (2)合理用药的几点启示:科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效(2)合理用药的几点启示:科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 5)近年来,已在国际上将他汀类调脂药列入了冠心病“ABC”基本疗法之一。他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减少三分之一。

  29. (2)合理用药的几点启示:科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效(2)合理用药的几点启示:科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 • 6)他汀类不同个药的侧重面: • 对LDL-C降幅较大者:罗苏伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等; • 兼降LDL-C与TG明显:阿托伐他汀、血脂康; • 横纹肌溶解等副作用较少:氟伐他汀、普伐他汀及血脂康; • 氟伐他汀、辛伐他汀可能对升高HDL-C的作用相对明显些。

  30. (2)合理用药的几点启示:科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效(2)合理用药的几点启示:科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 7)值得提出,大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐合用,使横纹肌溶解症、死亡集中增多,故在2001年被停用。 可见,他汀类的个药效应有所不同,临床上需扬长避短,结合患者的个体差异,选择合适的药物品种及其配伍。

  31. (2)合理用药的几点启示:科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效(2)合理用药的几点启示:科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 8)从近年心血管病治疗学进展可见,危险性越高的患者,越应强化治疗,越应严格达标、尽快达标,尽快逆转危险 体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。

  32. (2)合理用药的几点启示:科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效(2)合理用药的几点启示:科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 9) “三高”(高血压、高血脂、高血糖), 用药中应注意高效达标: (a)首先使血脂血糖血压等主要指标尽快达标; (b)最高目标为延长生命、减少心脑血管事件; (c)全程、有效保护靶器官; (d)避免/减少不良反应、改善生活质量; 应提倡选药合适、配伍合理、剂量适当、一药多效。

  33. 谢谢