Dependência Química Entre Médicos: Conceitos Gerais

1. Dependência Química Entre Médicos: Conceitos Gerais Rede de Apoio a Médicos CREMESP, 2004

2. INTRODUÇÃO: CONCEITOS GERAIS Introdução • O uso nocivo e a dependência de ÁLCOOL e DROGAS são pouco diagnosticados; o tempo médio de atraso para diagnóstico é de 5 anos para a dependência de álcool. • A demora em fazer o diagnóstico piora o prognóstico. Existe uma deficiência no conhecimento e na formação dos profissionais sobre o assunto. Há falta de treinamento nas escolas médicas. • Não existe consenso sobre o currículo mínimo nesta área • O foco dos profissionais está nas complicações físicas. • Treinamento pode melhorar habilidade diagnóstica e atitude do médico em relação ao seu próprio padrão de consumo. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

3. INTRODUÇÃO: CONCEITOS GERAIS Introdução • Um em cada 15 médicos apresenta problemas atuais com álcool e drogas • Em geral há dificuldade em aceitar o papel de paciente • No entanto, a maioria dos estudos mostra melhores resultados no tratamento de médicos em relação à população geral: em média 70-80% de sucesso. • pouca correlação com a substância • pouca correlação com a especialidade • Níveis de abstinência em dois anos: 96% x 64% (diferença entre médicos que usaram e não usaram exames de rastreamento) Shore, 1987 Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

4. INTRODUÇÃO: FATORES DE RISCO Introdução • Situações facilitadoras (estresse profissional, queda do tabu em relação a seringas, disponibilidade aumentada). • Busca de emoções fortes, fadiga crônica, auto-medicação, problemas emocionais. • História Familiar positiva para dependências. • Características disadaptativas de personalidade • Religiosidade (Fator de proteção) • Saúde/Estilo de Vida • Estresse: especialmente como fator precipitador e mantenedor, quando as estratégias de enfrentamento são deficitárias. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

5. EPIDEMIOLOGIA Introdução • Os dados epidemiológicos sobre dependência de álcool e drogas na população médica são variáveis devido a: • Heterogeneidade no emprego de critérios diagnósticos, • Relatos anedóticos e pouco científicos • Diferentes populações estudadas, • Problemas acerca de anonimato. • Em geral, verifica-se os mesmos índices da população geral • Menores índices se comparado com outras ocupações • Prevalência de problemas é de 8-12% • Uso e abuso de opióides prescritos e benzodiazepínicos é 5X mais prevalente Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

6. EPIDEMIOLOGIA Introdução • Estudantes de Medicina: • Uso começa antes da faculdade • Tipos de substâncias similares à população • Uso e Dependência de outras drogas é menos comum • Razões: busca de satisfação, melhora do desempenho. • Residentes: Álcool e outras drogas começa antes da residência, opióides e benzodiazepínicos começam a ser abusados na residência. Motivos: auto-medicação e auto-prescrição. • Existe uma tendência a estabilização da freqüência das Dependências Químicas após a Residência Médica. • Maior Freqüência: Emergência, Psiquiatria, Anestesiologia. • Menor Freqüência:Ginecologia, Patologia, Radiologia e Pediatria Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

7. DIAGNÓSTICO Introdução • Abordaremos nesta aula os seguintes transtornos relacionados ao uso de álcool e drogas: • Intoxicação aguda • Síndrome de Abstinência • Uso Nocivo/Abuso • Síndrome de Dependência • É importante ressaltar que para tais diagnósticos, o clínico deve estar atento em perceber que os problemas ocorrem de forma progressiva e contínua,em um continuum de gravidade (tal como para a Hipertensão Arterial ou Diabetes Melito), sendo assim, possível ter uma dependência leve, moderada ou grave de determinada substância. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

8. DIAGNÓSTICO: NOÇÃO DE ESPECTRO Introdução Epidemiologia NENHUM LEVE MODERADO SUBSTANCIAL PESADO Diagnóstico Repercussões CONSUMO ABUSO DEPENDÊNCIA RISCO Tratamento PROBLEMAS Conclusões NENHUM LEVE EM MAIOR NÚMERO GRAVE Bibliografia Fale Conosco Um espectro de problemas (físicos, sociais, psíquicos, ocupacionais, familiares) surge paralelamente ao aumento do consumo.

9. Relação entre Problemas e Uso de Drogas Introdução Problemas II III Dependência I Quadrante I: Uso eventual, sem conseqüências biopsicossociais. Quadrante II: Uso mais freqüente, levando a problemas recorrentes, no entanto sem dependência constatada. Quadrante III: Dependência, problemas associados são freqüentes e progressivamente mais sérios, ainda que negados. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

10. DIAGNÓSTICO: INTOXICAÇÃO AGUDA Introdução • A intoxicação consiste numa síndrome reversível e específica relacionada ao consumo recente de uma substância. • As alterações comportamentais ou psicológicas mal adaptativas e clinicamente significativas associadas (humor instável, prejuízo cognitivo, juízo comprometido, beligerância) devem-se aos efeitos fisiológicos da substância sobre o sistema nervoso central (SNC). • Deve ser diferenciada de outras condições médicas e psiquiátricas que podem resultar em alterações semelhantes. • Em geral não há antagonistas específicos (exceto para benzodiazepínicos e opióides) • Conforme o efeito agudo, as drogas podem ser divididas em diferentes classes: • Estimulantes do SNC (Psicoanalépticos): cocaína, anfetamina e nicotina • Depressores do SNC (Psicolépticos): álcool, opióides, benzodiazepínicos, barbitúricos, • Perturbadores do SNC (Psicodislépticos): LSD, maconha, cogumelos, ayahuasca. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

11. DIAGNÓSTICO: SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA Introdução • A Síndrome de Abstinência consiste no desenvolvimento de alterações comportamentais mal adaptativas, concomitantemente com eventos fisiológicos, relacionados à cessação ou redução do uso pesado e prolongado de uma determinada substância. • Os indivíduos com abstinência experimentam premência por readministrar a substância para reduzir os sintomas. • Geralmente evidencia a existência de Síndrome de Dependência. • O uso prolongado e pesado, bem como a presença de doenças clínicas ou psiquiátricas concomitantes, tornam os sintomas ainda mais evidentes. • De modo geral, os sintomas da Síndrome de Abstinência são o inverso dos sintomas e sinais da Intoxicação (por exemplo, irritação e ansiedade na abstinência de álcool, sonolência na abstinência de nicotina, dores musculares na síndrome de abstinência de opióides). • A abordagem adequada da Síndrome de Abstinência é apenas o primeiro passo do tratamento. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

12. DIAGNÓSTICO: USO NOCIVO Introdução • A característica essencial do Uso Nocivo (Abuso) consiste em um padrão mal adaptativo de uso, manifestado por conseqüências adversas recorrentes e significativas relacionadas ao uso repetido da substância. • Pode ocorrer repetido fracasso em cumprir obrigações importantes, uso repetido em situações arriscadas, múltiplos problemas legais, problemas sociais e interpessoais recorrentes. • Não ocorre, nesta fase, sinais evidentes de tolerância, abstinência ou uso compulsivo. • Leva a prejuízo real causado à saúde física ou mental do usuário • Padrões nocivos de uso são freqüentemente criticados por outras pessoas e associados a conseqüências sociais diversas. • Não deve ser usado este diagnóstico se houver síndrome de dependência (pois este prevalece) Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

13. Síndrome de Dependência Introdução • A síndrome de dependência do álcool (SDA) é um conjunto de sintomas e sinais comportamentais, fisiológicos e cognitivos decorrentes do consumo (Edwards & Gross, 1976). • Trata-se de um diagnóstico multidimensional, avaliando-se a freqüência e a intensidade dos sintomas ao longo de um continuum. • Nestes casos, é possível observar sintomas de abstinência, priorização do consumo em detrimento de outras atividades, tolerância, “fissura” (sensação subjetiva de necessidade de consumir a droga), incapacidade para controlar a quantidade e a freqüência em que a substância é consumida. • É definida por critérios operacionais e é necessário que três ou mais dos seguintes estejam presentes para o diagnóstico: Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

14. Síndrome de Dependência Introdução • Critérios Operacionais para Síndrome de Dependência: Epidemiologia Necessidade de quantidades progressivamente maiores; redução do efeito inicial. Tolerância Diagnóstico Repercussões Síndrome de abstinência característica da substância; consumo para alívio da síndrome Abstinência Tratamento A substância é consumida em quantidades ou períodos maiores do que o pretendido Perda do Controle sobre o Uso Conclusões Bibliografia Existe um desejo persistente ou esforços mal sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso Insucesso em Parar Fale Conosco

15. Síndrome de Dependência Introdução • Critérios Operacionais para Síndrome de Dependência: Epidemiologia Muito tempo é gasto em atividades de obtenção, utilização ou recuperação dos efeitos da droga Priorização do Uso Diagnóstico Repercussões Muitas atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas Prejuízo Funcional Tratamento O uso continua, apesar da consciência de ter problemas recorrentes ou persistentes Uso contínuo, apesar das conseqüências Conclusões Bibliografia Outra característica é a reinstalação dos sintomas após um período de abstinência, o que faz com que seja imprescindível prevenir recaídas. Fale Conosco

16. SINAIS DE ALERTA Introdução • Nenhum destes sinais isolados é suficiente ou necessário para o diagnóstico de dependência de álcool e outras drogas, no entanto, a presença de vários deles pode indicar problemas afins: • Isolamento • Atritos com os colegas • Desorganização, inacessibilidade • Ausências freqüentes • Visitas a pacientes em horas suspeitas • Ordens inapropriadas ou esquecidas • Fala pastosa, hálito etílico, uso freqüente de pastilhas e chicletes • Desculpas por partes de colegas e familiares • Tentativas de suicídio Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

17. PORQUE A DEMORA NA DETECÇÃO? Introdução • Poucos controles formais • Médicos trabalham de forma independente • “Negação Maligna” • Sensação de que “Eu posso cuidar de mim mesmo” • “Conhecimento é protetor”, “Eu sei o que estou fazendo” • Medo das conseqüências • “Conspiração do Silêncio”: medo de perder a reputação, temores relacionados a aspectos financeiros, “Orgulho Profissional”. Estes fatores fazem com que tanto o médico com problemas quanto familiares e colegas sintam-se intimidados a revelar e, desta forma, abordar o problema. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

18. Repercussões Introdução • Familiares: • Geralmente são as pessoas que convivem por mais tempo com o dependente que primeiro percebem e sentem as conseqüências do uso problemático de substâncias, que pode se apresentar como discussões freqüentes, negligência, irresponsabilidade, ausência do lar, irritabilidade. • Físicas: • A dependência torna-se progressivamente pior; • As conseqüências físicas podem ser diretas (pelo uso da droga) ou indiretas (envolvimentos em brigas, acidentes automobilísticos, sexo inseguro) • Doenças físicas em vários aparelhos: conseqüências relacionam-se com o tipo de droga usada; • O consumo faz o paciente sentir-se mal; Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

19. Repercussões Introdução • Psiquiátricas: • Álcool e drogas podem levar a transtornos mentais, bem como ser tentativa de auto-medicação deste transtorno: os dois transtornos devem ser tratados de forma integrada; • Piora de quadros pré-existentes: Efeito ‘kindling’- o uso de substâncias faz com que a apresentação do quadro psiquiátrico seja mais grave e com crises mais freqüentes; • O uso de drogas pode mimetizar todos os transtornos psiquiátricos, dificultando o diagnóstico. • Ocupacionais: • Geralmente são as últimas a aparecer no caso dos médicos. Médicos dependentes podem apresentar faltas freqüentes, maior índice de desemprego. • Causa freqüente de erros médicos: 2/3 dos processos relacionados à má prática médica relacionam-se ao uso nocivo e dependência de drogas e álcool (GMC,1994); 70,4% segundo McGovern (2000) Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

20. TRATAMENTO Introdução • Um bom tratamento começa por elaborar um diagnóstico preciso,avaliando as comorbidades clínicas e psiquiátricas. • Tratamento Ambulatorial: melhor opção pois reduz a estigmatização, internação fica reservada para situações agudas e mais graves • A maioria continua a exercer a Medicina quando o tratamento é bem empreendido • Mudança de estilo de vida • Restrições nas prescrições podem ser necessárias • Alterar a jornada de trabalho, plantões • Mudança de especialidade pode ocorrer em alguns casos Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

21. TRATAMENTO Introdução • Peças Chaves para o Sucesso • Duração do tratamento: tratamentos mais longos podem ter melhor resultados. • Programas de Tratamentos para Médicos • Envolvimento Familiar • Manutenção da Motivação para mudança • Exames de screening urinário e de fio de cabelo: servem para proteção do médico e do público, aumentam a motivação para a busca da abstinência (onde obter) • Farmacoterapia específica conforme o tipo de dependência. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

22. TRATAMENTO Introdução • Abordagens Não-Farmacológicas: • Garantir aderência e tratamento prolongado. • Retirar “desestabilizadores” do humor • “Drogas e Álcool não são Antidepressivos.” • Contrato de Contingência: garantia de sigilo e estabilidade no trabalho, desde que cumpra as normas solicitadas pelo tratamento • Gerenciamento de estressores, controle sobre a impulsividade e técnicas de Prevenção de Recaídas. • Uso de exames de screening urinários para detecção de drogas. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

23. “Paciente Especial”: Tratar o médico de maneira “diferenciada” Discussão intelectual: Realizar uma discussão clínica e não um atendimento médico “Conhecimento Médico”: a compreensão do problemas não gera, por si só, mudança comportamental Não orientar a família e não envolvê-la no tratamento. Troca de papéis e super-identificação com os problemas do colega. TRATAMENTOS: ARMADILHAS Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

24. Tratamento: Quem procurou?* Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco *Estudo com 198 médicos dependentes de álcool e drogas - EPM

25. COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO? Introdução • Realizar a anamnese do paciente-médico, incluindo detalhes sobre auto-medicação; • Anotar, à parte, o diagnóstico oferecido; • Examinar o paciente-médico em ótimas circunstâncias; • Falar com familiares para acrescentar detalhes, reforçar explicações sobre a conduta; • Verificar se ele comparece às consultas; • Oferecer subsídios para uma segunda opinião; • Desencorajar quaisquer desvios de procedimentos para proteger o paciente-médico Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

26. COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO? Introdução • Informar ao colega sobre as características, possibilidades terapêuticas e desdobramentos da doença, se tratada ou não; • Perceber e diminuir suas inquietações, esclarecendo as dúvidas e as interpretações distorcidas do colega; • Ressaltar os benefícios da adesão; • Esclarecer os tópicos que orientem o paciente e sua família sobre como prever, detectar e tratar as emergências, até receber o atendimento de um colega; • Orientar o colega para que evite auto-diagnóstico e auto-medicação. • Ou seja, nada diferente do tratamento com qualquer paciente. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

27. CONCLUSÕES Introdução • Apoio e orientação às famílias pode melhorar o engajamento ao tratamento, uma vez que os familiares são os primeiros a perceberem os problemas relacionados ao consumo, podendo detectar estágios precoces e de mais fácil abordagem • Os médicos devem ser incentivados a buscar tratamento, uma vez que há expectativas de bons resultados e a prorrogação da busca de tratamento pode piorar o prognóstico • Devido à freqüência de comorbidades, recomenda-se abordagem integrada; • Um melhor conhecimento sobre o tema pode facilitar a aumentar a procura espontânea por tratamento • Serviços específicos para tratamento e orientação podem melhorar a busca por tratamento (BMA. 1993). Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

28. CONCLUSÕES Introdução • Os médicos devem estar atentos para detectar - em si e nos demais colegas – sinais de uso problemático de substâncias, uma vez que este fato leva a riscos ao público e ao próprio médico, sendo, portanto, não só um ato de coleguismo, mas um dever ético. • O tratamento deve ser acessível, prolongado, utilizando de medidas não-farmacológicas e farmacológicas. • O médico dependente deve ter preservado – tanto quanto for viável - o direito ao sigilo, tratamento o menos restritivo possível, compreensão de seu problema e preservação de sua capacidade de trabalho. • Serviços informais de auxílio – como um melhor contato professor-aluno nas faculdades ou tutoria – podem ser de grande importância na prevenção e diagnóstico precoce Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

29. Bibliografia – Leitura Recomendada e Links Introdução • “Usuários de Substâncias Psicoativas: Abordagem, Diagnóstico e Tratamento” (Diretrizes CREMESP/AMB), acesse já. • UNIAD - Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas, Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. • “O Tratamento do Alcoolismo: Um guia para Profissionais de Saúde”. Griffith Edwards, E. Jane Marshall, Christopher C.H. Cook; 3ª Edição, Artmed, 1999. • “O Médico como Paciente” . Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro. Lemos Editorial, 1999. • “Os Médicos no Brasil: Um Retrato da Realidade. Maria Helena Machado (Coordenadora). Editora Fiocruz, 1999. • National Institute on Drug Abuse • British Medical Journal: Doctors’ Morale and Well Being • Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª Edição, Texto Revisado (DSM-IV TR), American Psychiatric Association, Artmed, 2003. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

30. Bibliografia – Leitura Recomendada e Links Introdução • Exames de Rastreamento de substâncias: • Interfast Importadora e Exportadora Ltda. Rua Fiação da Saúde, 40 - conj. 31/32 - CEP 04144-020 - São Paulo - SP – Brasil.Fone/fax: (11) 5581-2128  ou  Celular: (11) 7819-7270. SAC (Serviço de Atendimento ao Consumidor) (11) 5581-2128 São Paulo e 0800-14-4058 outros Estados. E-mail: phamatech@uol.com.br • Exame de detecção de drogas por análise de fio de cabelo: Laboratório Fleury, Rua Cincinato Braga, 232 e 282, Bairro Paraíso – São Paulo – SP. Tel.: (11)3179-0822 e 0800-11-0822. Endereço eletrônico: www.fleury.com.br Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

31. apoiomedico@psiquiatria.epm.br(11) 5579-5643(11) 9616-8926 Fale Conosco Por favor, envie suas dúvidas, sugestões, críticas a esta aula. Faça sugestões de outros temas pertinentes à saúde mental dos médicos que você gostaria de ver abordado desta forma. Saiba também como procurar auxílio através dos seguintes contatos: Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco