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宽QRS心动过速的 向量图诊断与鉴别 广西医科大学三附院 南宁市第二人民医院 陈有昌
宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）系指以QRS波时限≥120 ms、心室率＞100次/min为基本特点的一类快速性心律失常[1-3]。其类型、电生理机制与心电图（ECG）表现各不相同，主要包括室性心动过速(VT)、室上性心动过速(SVT)伴固定或功能性束支阻滞(BBB)及逆传型房室折返性心动过速（AAVRT）等[1-4]。由于快速的WCT，尤其是VT易合并血流动力学障碍甚至引发猝死，因此正确识别和区分各类WCT是心电图医师与临床医师面临的一大挑战。本文着重讨论VT的心电向量图（VCG）诊断与鉴别诊断。
VT的诊断与鉴别诊断方法很多，较盛行的有Brugada四步法及补充的 Brugada 三步法、改良Brugada四步法和Steurer三步法等[2]。尽管上述鉴别方法适用于多数WCT鉴别，但几乎没有一种能够做到百分之百准确。电生理检查虽然有很好的鉴别意义，但受条件限制，很多中小医院、甚至市级医院都没有开展。于是，临床亟需一种无创和便捷的WCT诊断与鉴别诊断方法，VCG可能是一种较好的选择之一。 为了让大家对WCT了解得更好，这里复习一下左、右束支阻滞的向量图特征。
1 、右束支阻滞时左、右心室是怎样除极的？ CRBBB时激动通过右束支时受阻，室上性下传的激动只能经左束支下传，并以正常传导速度（P-R间期正常）与传导路径使左束支支配的左心室心肌(包括室间隔心肌）先除极，然后经室间隔心肌间横向传导到右束支支配的右心室心肌除极。因此，室间隔与左室壁的除极顺序与正常没有明显差别，心室除极最初0.03-0.04秒除极是正常的。其除极顺序可分以下几个步骤： ①室上性激动首先经间隔支从室间隔左室面中下部1/3交界处内膜下心肌开始除极，该处除极产生的向量称室间隔向量或心室除极最初0.01-0.02秒的向量，即——向量1。该除极向量的方向是自左向右向前偏下方，在横面15ms向量一般指向右前方。投影在横面各个导联轴，表现为V1导联r波升支，V5V6导联的 q波。
图1 向量1-室间隔除极向量示意图 。正常人初15ms向量一般指 向右前，15ms后指向左前。
②室间隔除极后激动向心尖与心尖两侧相邻的左右心室部分心肌传导，使心尖附近心肌除极。约在0.02-0.03秒这个时段心尖与左右心室近心尖部分心肌除极产生室间隔除极向量指向左前偏下-向量2，该向量投影在横面各个导联轴，产生V1导联R波的降支，V5导联R波的升支。QRS环初0.02-0.03秒的走向与泪点密度与正常QRS相似。②室间隔除极后激动向心尖与心尖两侧相邻的左右心室部分心肌传导，使心尖附近心肌除极。约在0.02-0.03秒这个时段心尖与左右心室近心尖部分心肌除极产生室间隔除极向量指向左前偏下-向量2，该向量投影在横面各个导联轴，产生V1导联R波的降支，V5导联R波的升支。QRS环初0.02-0.03秒的走向与泪点密度与正常QRS相似。
图2-向量2 心尖部除极向量。心尖部及心尖相邻的左右室 心肌除极所产生的综合向量，亦称0.02s- 0.03s向量。
③左室游离壁除极向量-向量3。约0.04s开始主要为左心室游离壁除极，其除极产生的最大向量的方向指向左后偏下，投影在横面各个导联轴，表现为V1导联S波的最低点，V5导联的R波波峰。随着左室面除极心肌减少，形成 V1导联S波升支的大部分 及V5导联的R降支 。
图3-向量3左室游离壁除极向量，亦称0.04s向量。图3-向量3左室游离壁除极向量，亦称0.04s向量。 最大向量的方向指向左后偏下。
④终末缓慢除极向量-向量4。在左心室除极的同时，室间隔、心尖除极后激动经心肌间传导并逐渐扩散至整个右心室除极。右心室主要部分心肌除极一般在40-60ms以后，经心肌间横向传导除极没有经束支、分支传导快，故右心室除极速度相对缓慢。由于右心室在左心室的右前方，此时左心室除极已经结束，无向量对抗，故右心室除极产生的终末向量明显靠右前，在横面右前形成明显的类似指状终末附加环。④终末缓慢除极向量-向量4。在左心室除极的同时，室间隔、心尖除极后激动经心肌间传导并逐渐扩散至整个右心室除极。右心室主要部分心肌除极一般在40-60ms以后，经心肌间横向传导除极没有经束支、分支传导快，故右心室除极速度相对缓慢。由于右心室在左心室的右前方，此时左心室除极已经结束，无向量对抗，故右心室除极产生的终末向量明显靠右前，在横面右前形成明显的类似指状终末附加环。
图4-向量4 右心室除极向量。约0.04秒左心室除极结束后 转到右心室除极，形成右前传导延缓的终末附加环。
目前已经明确：很多束支阻滞并不是完全传导中断，只是传导速度比对侧束支慢0.04秒稍长一点，所以在电生理检查中部分束支阻滞者仍然可以发现阻滞侧心室除极还有像正常除极那样由心内膜向外膜除极的向量。也就是说阻滞侧部分心肌仍可能是经束支、分支传导至浦氏纤维使其除极，使终末传导延缓部分QRS环局部泪点变得相对稍稀疏。目前已经明确：很多束支阻滞并不是完全传导中断，只是传导速度比对侧束支慢0.04秒稍长一点，所以在电生理检查中部分束支阻滞者仍然可以发现阻滞侧心室除极还有像正常除极那样由心内膜向外膜除极的向量。也就是说阻滞侧部分心肌仍可能是经束支、分支传导至浦氏纤维使其除极，使终末传导延缓部分QRS环局部泪点变得相对稍稀疏。
2 、完全性左束支阻滞时左、右心室除极顺序 CLBBB时激动通过左束支时传导受阻，室上性下传的激动只能经右束支下传，以正常传导速度与传导路径使右束支支配的心肌由内向外首先除极，然后经室间隔心肌间横向传导到左束支支配的心肌除极。
由于右心室在左心室的右前方， 室间隔是由右上斜向左下方，间隔面斜向左后，加上室间隔肌肉又比右室壁厚，这样右室、室间隔与心尖部除极时，其除极综合向量自然偏向左下方，稍偏前或稍偏后，偏前V1、V2导联有小r波（I型或II型），呈rS型，偏后V1、V2导联，甚至V3均无r波（III型），呈QS型。 随后激动越过室间隔，缓慢地自右向左、自心尖向心底部使整个室间隔左室面及左室游离壁除极，其除极向量更是指向左向后。因而整个横面QRS环前力减小，以致消失，环体90%以上在左后象限，多呈狭长的8字形。
图6-做束支阻滞时心室 激动顺序示意图——摘自邸丕凡等“临床心电向量学”的图。
CLBBB 的QRS环特征是泪点运行到最大向量附近开始变缓慢，一直持续到终末，这与构成QRS环中后半部分的除极部位——左心室心肌（包括左侧心尖部）除极全靠心肌间传导有关。但部分CLBBB的VCG，除QRS环主体环在横面第四象限为主及泪点比正常稍密外，离心支与回心支泪点密度差别不大，如下面图-7这幅图。究其原因，可能与左束支的传导并没有完全中断有关，这样的向量图在室速VCG鉴别上比较难困难，一般需要结合既往心电图来诊断。
3、 WCT的QRS环特征 作者根据赵峰《立体心电图对各种心肌病特异性诊断原理》中有关四类WCT的VCG特征[4]，通过实例图进行研究后初步认为：VT的QRS环的离心支与回心支泪点较正常VCG的泪点稍密集一些，并以初始部分与最大向量附近泪点相对密集为主要特征。具体改变有下面三种情况：①离心支泪点较回心支相对密集，但明显密集部分＜30 ms。②最大向量附近泪点相对密集；（3）部分离心支与回心支泪点密集程度相仿。
下面列出几类WCT的QRS环特征如下。 1.1 VT的QRS环特征 VT激动起源于左心室，则左心室先除极，右心室后除极，ECG呈类似右束支阻滞图形；激动起源于右心室，则右心室先除极，左心室后除极，其ECG呈类左束支阻滞图形。不管先起源于那一侧心室，激动开始阶段一般是经心肌间横向扩布，所以离心支除极速度较慢、泪点较密集；一旦激动入侵该侧或对侧束支或分支，就可以经束支或分支迅速传导到对侧束支或分支，使对侧还没有除极的心肌以正常速度除极。
这样一来，对侧心肌的除极速度与正常心室相比没有显著差别，只是除极开始时间相对较晚而已，故其回心支泪点自然不会像束支阻滞那样密集。这样一来，对侧心肌的除极速度与正常心室相比没有显著差别，只是除极开始时间相对较晚而已，故其回心支泪点自然不会像束支阻滞那样密集。 这种情况下，最大向量附近及回心支泪点的稀疏程度与先除极一侧的激动入侵束支或分支时间的早晚有关：入侵越早，对侧心肌除极速度越快，QRS环中部及回心支的泪点密集程度越小，与正常人越相似。特别起搏点离束支或分支近，激动入侵就越早，离心支与回心支的泪点差别就不大。
个别患者室早激动起源侧束支或分支有逆传障碍（功能性或固定性阻滞），激动只能经室间隔心肌间传导至对侧，从而QRS环离心支直至QRS最大向量稍后一段泪点也表现出密集。但除极至室间隔后激动侵入对侧束支或分支，随后除极速度加快，使回心支泪点相对稀疏，得以与束支阻滞或差传鉴别。还有个别患者伴有对侧束支或分支功能性或固定性阻滞，则整个QRS环泪点都可以表现出相对密集。个别患者室早激动起源侧束支或分支有逆传障碍（功能性或固定性阻滞），激动只能经室间隔心肌间传导至对侧，从而QRS环离心支直至QRS最大向量稍后一段泪点也表现出密集。但除极至室间隔后激动侵入对侧束支或分支，随后除极速度加快，使回心支泪点相对稀疏，得以与束支阻滞或差传鉴别。还有个别患者伴有对侧束支或分支功能性或固定性阻滞，则整个QRS环泪点都可以表现出相对密集。 总的来说，室性搏动的QRS环总时间延长，并表现为QRS环的初、中期（离心支）泪点相对密集， 而中、晚期（回心支）泪点疏，间距大[4]。
1.2 SVT伴室内差异传导或束支阻滞的QRS环特征 SVT包括房室结内折返性心动过速（AVNRT）、顺传型房室折返性心动过速（OAVRT)及窦速、房速、交界速、房扑等伴有固定或功能性束支阻滞。其VCG特征与左、右束支阻滞（RBBB）及多支阻滞的QRS环相似[4]。室上性激动从健侧正常下传，该侧心肌除极速度是正常的，其QRS环离心支前30~40ms与正常人的QRS环离心支基本一致，泪点相对稀疏；但激动在阻滞侧心肌除极扩布缓慢，使中晚期（回心支）泪点密集，间距小[4]，尤其在近终末部分泪点明显密集，终末传到延缓持续时限＞30 ms，一般在30～60 ms，QRS环总时间>100ms。
1.3 逆传型房室折返性心动过速的VCG特征 由于AAVRT心室激动完全经旁道前传，心室除极初始阶段是经心肌间传导，因此其QRS环初始向量部分与一般预激综合征相似，表现为QRS环初始部分（预激向量）泪点明显密集，多呈S形迂曲，持续时限＞30 ms，一般在30～70 ms之间。一旦激动侵入先除极一侧束支或分支，使该侧其它心肌正常除极，并经该侧束支或分支逆传，迅速传至传导功能正常的对侧束支或分支，使对侧心肌正常除极，从而其QRS环离心支后面部分及回心支泪点自然相对稀疏，与VT或正常人的QRS环回心支泪点相。
下面结合具体病例加以分析与阐述。 4 、常见VT的VCG诊断 4.1 起源于右心室VT的VCG诊断 起源于右心室的VT，右心室先除极，左心室后除极，其ECG上呈类似左束支阻滞（LBBB）图形[1]。后面用2幅图加以讲解。
图9是47岁女性患者短阵VT发作时的ECG。其中，前两个QRS波是窦性下传的窄QRS波，第三个提前的宽QRS波前无P波，其后由连续8个宽QRS波组成的一阵WCT，间隔一个窦性下传的窄QRS波后又出现一阵WCT，WCT频率约206次/min。胸导联QRS波呈类左束支阻滞图形，aVR与aVL导联QRS呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈R型，符合起源于右心室流出道VT的ECG特征。WCT中隐约可见房室分离的P波，V3、V4导联RS时限约90 ms。根据Brugada四步法[2]判断，有房室分离及呈左束支阻滞图形者，其胸导联RS时限＞70 ms，符合短阵VT的ECG诊断。
图10是图9的VCG，其QRS环特征：最大向量指向左后下，横面QRS环在左后面积达到90.1%，环体狭长呈8字型，QRS环中部附近泪点密集与CLBBB特征[1,6.7]相似。但回心支泪点比离心支稀疏又与CLBBB的QRS环的中期部分及终末部分运行缓慢且呈畸形[6-8]不同，可以排除SVT伴有固定或功能性CLBBB。故本VCG的QRS环考虑是VT的特征性改变，或者说这就是典型的LBBB型VT的VCG特征性改变。图10是图9的VCG，其QRS环特征：最大向量指向左后下，横面QRS环在左后面积达到90.1%，环体狭长呈8字型，QRS环中部附近泪点密集与CLBBB特征[1,6.7]相似。但回心支泪点比离心支稀疏又与CLBBB的QRS环的中期部分及终末部分运行缓慢且呈畸形[6-8]不同，可以排除SVT伴有固定或功能性CLBBB。故本VCG的QRS环考虑是VT的特征性改变，或者说这就是典型的LBBB型VT的VCG特征性改变。
图11 典型左束支阻滞伴显著电轴左偏型VT的ECG与VCG ：表现 为离心支泪点比回心支相对密集及QRS环中部泪点密集的特征 。
图12 典型左束支阻滞伴显著电轴左偏型VT的ECG－2 转复图。
图11是一例30岁男性右房右室增大伴房扑患者出现WCT时的ECG与VCG。ECG呈典型左束支伴电轴左偏（LAFB）WCT，心室率145次/min，额面QRS电轴－58°，P波不清，R-R基本整齐，QRS波时限120 ms，呈RS型的V5、V6导联RS时间达到110 ms，按Brugada四步法判断符合VT。但转复图（见图12）与F波下传伴室内差异传导极为类似，故运用VCG协助诊断。
该VCG三个面的QRS环均显示离心支泪点比回心支稍密集，但初始向量部分泪点较密集的时限＜20ms，可以排除室上速伴预激综合征或逆传型AVRT。其次，各面QRS环最大向量附近泪点显著密集呈扭曲样，而终末部分泪点无明显密集，又与CLBBB的QRS环自环体中部开始（一般在40ms以后）延续整个回心支运行明显缓慢不同[7]，可以排除CLBBB及SVT伴固定或功能性LBBB，故符合VT的VCG特征。该VCG三个面的QRS环均显示离心支泪点比回心支稍密集，但初始向量部分泪点较密集的时限＜20ms，可以排除室上速伴预激综合征或逆传型AVRT。其次，各面QRS环最大向量附近泪点显著密集呈扭曲样，而终末部分泪点无明显密集，又与CLBBB的QRS环自环体中部开始（一般在40ms以后）延续整个回心支运行明显缓慢不同[7]，可以排除CLBBB及SVT伴固定或功能性LBBB，故符合VT的VCG特征。
图12是图11患者收入病房后复查的ECG，由该图可见，提前出现的宽QRS波形态畸形，与WCT的QRS波形态一致，F波与QRS波呈2:1图12是图11患者收入病房后复查的ECG，由该图可见，提前出现的宽QRS波形态畸形，与WCT的QRS波形态一致，F波与QRS波呈2:1 ~4:1关系，符合长短周期规律，F-R不恒定，宽QRS波配对恒定，需要考虑室性早搏。这幅图为了排除F波下传伴室内差异传导，VCG检查有着非常重要的意义。
4.2 起源于左心室VT的VCG诊断 • 起源于左心室的VT在ECG上呈类似右束支阻滞（RBBB）图形[1]。起源于左后分支的VT，其QRS波呈RBBB+LAFB型[1]。起源于左前分支的VT，其QRS波呈RBBB+LPFB型[1]。总之，起源于某个分支的VT，该分支支配的心室肌先除极，其VCG表现为另一个分支阻滞与RBBB图形。下面通过图13和图15加以进一步分析。
图13是一例48岁女性可疑冠心病患者ECG。图中反复出现短阵宽大畸形的QRS-T波群，多数连发2～4个；其在V1导联呈R型，V6导联呈R/S＜1，S波明显增宽，额面电轴约+130°，R波为主的导联ST段轻度压低，T波倒置；S波为主的导联ST段呈上斜型，T波正向，符合起源于左前分支的VT的ECG特征。用Brugada四步法[2,3]衡量也符合VT的ECG特征。
图14是图13患者的VCG，其三个面的QRS环额面与横面QRS环中部泪点相对密集，但离心支与回心支泪点密度差别不大，特别是额面与右侧面；且初始向量部分泪点密集时限＜20 ms，可以排除SVT伴预激综合征或AAVRT； 终末向量传导延缓时限＜30 ms， 也可以排除SVT伴固定或功能性束支阻滞。故符合VT的VCG特征。
横面QRS环与一般RBBB时横面QRS环相似，在右后跨右前有一个类似的附加环，这是形成ECG的V1导联呈升支切迹的R波及Ⅰ、V5导联明显增宽的S波的原因。所不同的是，这个在右前的类右束支阻滞样附加环并没明显的终末传导延缓，泪点疏密程度与离心支的泪点疏密程度基本相似。这就是RBBB型VT较典型的VCG特征。横面QRS环与一般RBBB时横面QRS环相似，在右后跨右前有一个类似的附加环，这是形成ECG的V1导联呈升支切迹的R波及Ⅰ、V5导联明显增宽的S波的原因。所不同的是，这个在右前的类右束支阻滞样附加环并没明显的终末传导延缓，泪点疏密程度与离心支的泪点疏密程度基本相似。这就是RBBB型VT较典型的VCG特征。
众所周知，起源于左心室的VT，其QRS形态呈RBBB型，但其VCG横面QRS环在右前的附加环为什么不像CRBBB时“终末部分泪点明显密集，持续时间＞30 ms”的VCG特征呢？作者认为：CRBBB时右心室的除极完全是经心肌间传导，所以传导缓慢，在VCG上表现为右前有明显传导延缓的终末附加环，终末传导延缓时限＞30 ms， 而室性早搏或VT时, 右束支的传导功能一般是正常的，左室的起搏点的激动使左心室除极的同时，一旦激动入侵该侧束支或分支就会迅速逆传到右室的束支与分支，使右心室除极迅速进行，从而回心支泪点无明显密集，不出现CRBBB的VCG特征。
图15为23岁男性患者原因不明的WCT发作时急诊ECG。全图看不清P波，R-R基本整齐，QRS波呈典型的CRBBB伴电轴极度右偏（无人区电轴），QRS波时限120 ms，QRS波在V1导联呈qR型（右兔耳形）,V6导联R/S<1，按Brugada四步法及其它鉴别法均符合VT 。但胸导联QRS波呈RS型者，其RS时间＜100 ms， V1导联R波呈右兔耳型。是否符合VT还需VCG协助。
该VCG的三个面QRS环都有所不同。横面与右侧面QRS环离心支与回心支泪点稀疏程度没有差别，中部泪点也没有明显密集，初始与终末向量传导延缓、泪点密集部分时限均＜20 ms，符合VT的VCG特征。但额面QRS环则表现出50 ms之后泪点较50 ms之前明显密集，终末传导延缓较明显部分时限达到约40 ms，与CRBBB终末传导延缓相仿。 单纯从这幅图上判断，难以诊断VT。
为何该额面QRS环终末部分的泪点明显较密集？究其原因是右侧面与横面QRS环近终末40 ms向量呈80°～85°角度由前向后运行，也就是说，沿着这个方向运行的泪点与额面构成接近85°角，从而投影在额面的泪点间距自然变得相对密集。这也是额面QRS环类似束支阻滞特征的原因。通过这份图可以说明：VCG诊断一般需要看两个面，只看一个面的VCG特征会造成误诊。
5 SVT伴固定或功能性束支阻滞VCG诊断 了解SVT伴固定或功能性束支阻滞VCG特征，目的就是为了与VT鉴别诊断。因为两者在处理原则上有所差别。 需要与VT相鉴别的SVT主要有AVNRT、OAVRT伴固定或功能性束支阻滞、窦速、房速、交界速、房扑房颤等伴有固定或功能性束支阻滞的WCT以及AAVRT等。既往不少报道指出，VT在WCT中约占80%~98%不等 [2-3]，因此在WCT的临床鉴别诊断中，首先考虑VT几乎成为定势。而在基层医院和综合性医院，VT在WCT中占比可能远远低于这个比例。有报告称，36例WCT中仅22例为VT，约占61% [2]。
作者在某医院（500张床位的综合性医院）四年间收集了一组28例R-R整齐的WCT（R-R不规则的房颤伴预激或伴束支阻滞除外），能明确诊断SVT伴固定或功能性束支阻滞就有13例，约占46.4%；还有5例未做VCG检查无法确诊，其中可能还有SVT，也就是说，VT占WCT的比例远未达到80%水平。故在基层医院及综合性医院，WCT的鉴别诊断就显得尤为重要，也就是说基层心电图室开展向量图诊断十分必要。作者在某医院（500张床位的综合性医院）四年间收集了一组28例R-R整齐的WCT（R-R不规则的房颤伴预激或伴束支阻滞除外），能明确诊断SVT伴固定或功能性束支阻滞就有13例，约占46.4%；还有5例未做VCG检查无法确诊，其中可能还有SVT，也就是说，VT占WCT的比例远未达到80%水平。故在基层医院及综合性医院，WCT的鉴别诊断就显得尤为重要，也就是说基层心电图室开展向量图诊断十分必要。
5.1 SVT伴有固定或功能性束支阻滞 • SVT伴固定或功能性束支阻滞及逆传型AVRT 容易与VT混淆，特别是交界性心动过速伴固定或功能性束支阻滞，并出现房室分离者，临床上几乎都是按VT报告与处理。 • 下面结合具体病例来解释SVT伴固定或功能性束支阻滞的VCG特征。
