血培养标本的采集及结果判读

1. 血培养标本的采集及结果判读 郴州市第一人民医院黄强

2. “One of the most important functions of the diagnostic microbiology laboratory.” 微生物实验室诊断是最重要的手段之一。 Marie Pezzlo ASM Clinical Microbiology Procedures Handbook “Laboratory must use an efficient blood culture system that rapidly detects maximum number of a wide variety of bacteria and fungi.” 实验室必须运用有效的血培养系统快速并且最大限度地检测出细菌和真菌。 Calvin Strand Bloodstream Infections BLOOD CULTURES Role in Management of the Septic Patient 血培养在败血症患者治疗中的作用

3. 血培养对临床的意义 • 针对危重血流感染的病人(Blood Stream Infection) • 提供准确的病原学诊断 • 协助寻找感染源 • 帮助治疗方案的确定

4. 细菌从血管外部进入血液循环， 经淋巴系统或直接通过血流感染组织 菌血症 意味着血流中有细菌存在。 败血症 表示血流中的细菌已引起临床和实验室感染症状。

5. 菌血症和真菌血症----直接威胁生命的感染性疾病菌血症和真菌血症----直接威胁生命的感染性疾病 • 阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态警报。 　发展为败血症的比率高达40%~90%。 • 血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当的抗感染治疗。

6. 菌血症的三种存在形式 • 一过性 Transient • 间歇性 Intermittent • 持续性 Continuous

7. 一过性菌血症 菌血症的类型 常常是由于其它病因导致的并发症。 通常是自愈性的；持续几分钟到几小时。 对感染组织的处理：如：脓肿、疖、蜂窝组织炎 污染粘膜表面的创伤性操作： 牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术 各种插管、引产、结肠镜检查 • 污染的外科手术： • 经尿道的前列腺切除、 • 烧伤感染清创术

8. 间歇性 菌血症 菌血症的类型 细菌从最初感染部位间歇性地进入血流 　　在全身或局部感染的早期，如 : 　　　　脑膜炎 　　　　肺炎 　　　　化脓性关节炎 　　　　骨髓炎 　　　　腹膜炎 　　　　胆囊炎 　　　　小肠结肠炎 　　　　外伤感染 CUMITECH，ASM，NW

9. 间歇性 菌血症 菌血症的类型 脓肿未及时引流： 腹腔 　　　骨盆 　　　肾周 　　　肝脏 　　　前列腺 　　脓肿是不明发热常见的原因 CUMITECH，ASM，NW

10. 持续性 菌血症 菌血症的类型 出现在循环系统的感染状态 　　　感染性心内膜炎 　　感染性动脉瘤 　　血栓性静脉炎 　　其它血管内膜感染 　　布鲁氏菌病 　　 伤寒热

11. 败血症：医学综合症 定义：感染所导致的系统性炎症反应有如下表现： 　　发热/体温过低 　　心率加快 　　呼吸加快 　　白血球增多/降低 　并随着病程发展而发展 Infection 感染 SIRS 全身炎症反应综合征 Sepsis 败血症 Severe sepsis

12. Epidemiology of Bloodstream Infections血流感染的流行病学 革兰氏阳性菌感染呈上升趋势 特别是葡萄球菌和肠球菌 广谱耐药菌株（VRE、MRSA/MRSE 、VISA/VRSA ） 真菌血症呈上升趋势（特别是假丝酵母菌） 革兰氏阴性菌感染没有变化（ESBL问题） 厌氧菌/混合感染呈下降趋势 分枝杆菌血症呈上升趋势

13. Diagnosis of Sepsis败血症的诊断 • 血培养 • 怀疑有感染病变的身体其它部位的细菌学培养 • 开始经验抗感染治疗

14. 临床实验室检测结果 为正确的抗感染治疗方案提供帮助 • 使用广谱抗生素进行经验性治疗是得到培养结果之前的首选方案 • 根据培养和药敏实验结果，连同患者病情状况调整治疗方案

15. 经验性抗感染治疗的作用 • 36%患者在得到培养结果的时候，抗感染治疗已取得效果 • 64% 患者在得到培养结果后，需要调整抗感染治疗方案 • 由于细菌的耐药问题，发现败血症患者依据培养结果调整治疗方案日益重要 Shanson, 1990

16. 死亡-菌血症 9% 死亡-菌血症 17% 死亡-疾病 7% 死亡-疾病 15% 痊愈 68% 痊愈 84% 接受不适当的抗感染治疗 接受适当的抗感染治疗 菌血症的结局 Adapted from Phillips et al., 1990

17. 血培养在临床中的问题 报告时间长 阳性率低 污染率高 结果没帮助，不准确 采血困难，病人不理解

18. Optimal Recovery of Organisms in Blood Culture血培养的最佳检出率 Special Reference to CLSI M47-P

19. Key Points（关键点） • Timing of drawing blood culture（采血时间） • Number of blood culture sets （采血次数） • Volume of blood inoculated（接种血液数量） • Use of resin media（使用含树脂培养瓶）

20. “When is the best time to draw blood cultures on a patient with suspected sepsis?”怀疑败血症患者采集血培养的最佳时间？

21. 采集血培养的最佳时间？ Chills 寒战 Blood Cultures 血培养 Temp 体温 BACTEREMIA LEVEL 菌血症的水平 0 30 60 Time (min)

22. What is the best time to draw blood cultures?采集血培养的最佳时间？ • 答案： • 采集血培养应尽可能在患者寒战或发热时，不要耽搁。因为超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之降低。

23. 采集血培养的最佳时间？ ST! ST! 尽可能在使用抗生素前，先立即采血 尽可能在出现畏冷、寒战时立即采血

24. “How many blood culture sets do I need to draw?”需要采集多少份血培养？

25. 血培养阳性检出率　2 Cockrill 2004年　163份病例

26. How many blood culture sets should be drawn?应该采集多少份血培养？ • 答案： • 每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份　（CLSI规定采集2～3份血培养） • 在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点） • 注意：1“份”是指一次静脉穿刺

27. 样本采集经验 • 通常的经验是每次穿刺采集20ml血液。 • 将20ml血液分别注入两个培养瓶。 • 通常使用两个血培养瓶--需氧培养瓶和厌氧培养瓶。 • 根据患者的病情，可以考虑使用两个需氧培养瓶，或一个需氧培养瓶和一个真菌培养瓶。

28. 样本采集经验 大约有16.3%的阳性标本只在厌氧瓶中报阳。 在这些菌种中，感染性心内膜炎的重要致病菌草 绿色链球菌也是在厌氧瓶中生长得更好。

29. 血培养的采集：无菌操作 • 血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。 • 所以要最先采集血培养标本。 • 污染率的指标是＜3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）

30. 细菌是干死的，不是淹死的 皮肤消毒程序： • 首先保证皮肤“干净” • 70%的酒精擦拭静脉穿刺部位。 • 用碘酊或碘伏棉签，以采血点为圆心，自内向外，　　　　　　螺旋环绕，半径2.5厘米消毒，无遗漏缝隙，不逆　　　　　　　转方向，同时旋转消毒棉签。 • 更换消毒棉签，再次重复上述动作。 • 待干。 • 保证消毒时间：碘酊30秒或碘伏60秒。

31. 培养瓶的消毒程序： • 70%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。 • 用无菌纱布或棉签清除橡皮塞子表面剩余的酒精。 • 将标本注入培养瓶内。

32. 使用蝶翼针采血：不推荐

33. 导管相关性血流感染（CRBSI）诊断方法之一

34. 导管相关性血流感染（CRBSI）诊断方法之二导管尖片断MAKI法导管相关性血流感染（CRBSI）诊断方法之二导管尖片断MAKI法

35. How far apart should the sets be collected?每次采集血培养的间隔时间？ • 答案： • 每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15～30分钟内可清除（CLSI规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内） • 对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养

36. 急性心内膜炎 前2周 用抗生素 第1天 第2天 第3天 2份 2份 2份 急性心内膜炎的标本采集: 1h2h内 采集3份血培养 24h后 阴性再采集3份以上

37. “How much blood should I draw from the patient?”患者应采集多少血液？

38. Effect of Volume血液量的影响

39. 采血量对阳性率的影响 A number of studies have documented that isolation of bacteria from blood is directly related to the volume of blood cultured.

40. 菌血症中病原菌的浓度 • 成人： 　链球菌性心内膜炎1～30 organisms / ml 　葡萄球菌性心内膜炎1～20 organisms / ml 　革兰氏阴性菌菌血症　　　　＜1 ～ 10 organisms / ml 　革兰氏阳性菌菌血症1 ～ 300 organisms / ml • 儿童： 　革兰氏阴性菌菌血症5 ～ 1000 organisms / ml 75%儿童血液中 > 100 organisms / ml

41. How much blood should be drawn for blood culture?应采集多少血液？ • 答案： • 血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素 • 对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液。（CLSI规定每份血培养为20～30ml血液）

42. 目前血培养的问题： • 采血量不足 • 采血时机不合适 • 采血份数不够 • 采血前或采血时正在使用抗生素治疗 　　不符合采血的基本规程，最有可能降低血培养的阳性率、提高污染率。

43. 阳性血培养结果操作方法 • 阳性血培养瓶应进行革兰氏染色。 • 根据革兰氏染色镜检的结果，给临床医生报告初步检测结果。 • 临床医生根据报告的微生物种类调整治疗方案。 • 选择适当的培养基进行传代培养。

44. 阳性血培养瓶传代培养 • 根据革兰氏染色镜检的形态学结果，选择培养基种类进行传代培养： [ASM Clinical Microbiology Procedures Handbook, 1992]

45. 阳性血培养的三级报告制度 • 根据革兰氏染色镜检结果及时通知临床 • 直接做K-B法药敏实验，及时电话报告医师 • 细菌鉴定及药敏（MIC）的最终结果，发正式报告给临床科室。

46. 血培养常见菌 ：革兰阴性菌 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌（易产ESBL） 阴沟肠杆菌和产气肠杆菌（易产AmpC酶） 伤寒沙门菌 绿脓杆菌 鲍曼不动杆菌等

47. 血培养常见菌：革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌（多为MRSA） 表皮葡萄球菌（多为MRSE） 草绿色链球菌群 肠球菌属 念珠菌属 产气荚膜梭菌

48. 培养中常见问题 • 为什么在血培养时会有假阳性产生 • 苛养菌（如嗜血菌）、厌氧菌、L型细菌在普通血平板上无法生长，造成“假阳性”。 • 血液病患者血细胞数量超常，血细胞本身的新陈代谢也会产生大量的二氧化碳，也可能出现假阳性。

49. 培养中常见问题 • 培养中阳性检出率偏低的原因： • 血培养瓶放于冰箱，取出后立即采集进行培养，过低的温度抑制细菌生长。 • 血液标本采集后，放于机外时间过长，细菌生长已达衰老期。 • 盲传的必要性：任何仪器都不能确保在瓶外能够观察到所有的阳性菌生长，国内、外的经验都证明这一点。因此在培养终结时应盲目传代一次，以防漏检。

50. 谢谢大家！ 谢 谢 大 家！