artrose Els-Heidi Bakker-voetman, medisch trainer afdeling Medical Services, maart 2002

1. artrose Els-Heidi Bakker-voetman, medisch trainer afdeling Medical Services, maart 2002

2. artrose • wat is artrose? • pathofysiologie • epidemiologie • risicofactoren • diagnostiek • behandeling

3. ! reumatische aandoeningen ‘reuma’ of ‘reumatische aandoeningen’: het geheel van aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat, omvattende spieren, pezen, gewrichten en botten, die niet door een trauma zijn veroorzaakt (definitie Nationaal Reumafonds)

4. ! artritis artritis = ontstoken gewricht • arthron = gewricht • itis = ontsteking indeling artritiden (oorzaak): • infectieus bacterieel • kristallen jicht • auto-immuun reumatoïde artritis (RA) • degeneratief ‘osteo-artritis’ (OA) = artrose

5. ! definite artrose (ACR) aandoeningen die leiden tot objectieve en subjectieve symptomen aan de gewrichten die gepaard gaan met structurele aantasting van het gewrichtskraakbeen en aanverwante veranderingen in het onderliggende bot tot aan de gewrichtsrand American College of Reumatology

6. artrose • primair • secundair

7. primaire artrose • zonder onderliggende oorzaak • leeftijd-gerelateerd (ouder worden) • erfelijke aanleg, raciale verschillen • chronische aandoening met sluipend begin • degeneratieve verandering gewrichtskraakbeen • slechts één of enkele gewrichten aangedaan • geen systemische symptomen

8. ! meest betrokken gewrichten bij primaire artrose • hand, vingers en duim • DIP • PIP • MCP (MC 1 = duim) • knie • heup • wervelkolom DIP = distale interphalangeaal gewricht PIP = proximale interphalangeaal gewricht MCP = metacarpophalangeaal gewircht phalanx = vinger ; os metacarpale = middenhandsbeentje DIP PIP MCP

9. secundaire artrose • onderliggende ziekte/aandoening is oorzaak • trauma, operatie • metabole afwijkingen • infectie • anatomische afwijkingen • geen specifieke voorkeurslocalisatie

10. artrose • kenmerken en symptomen • pathofysiologie • epidemiologie • risicofactoren • diagnostiek • behandeling

11. ! pathofysiologie (1)kraakbeenbeschadiging • verstoring evenwicht afbraak en herstel • verhoogde afbraak • proliferatie chondrocyten • afgifte lytische enzymen en cytokinen (interleukine-1, TNF-) • ulceraties, scheurtjes • verhoogde synthese, echter abnormale proteoglycanen • gevolg • afslijting gewrichtskraakbeen • versmalling gewrichtsspleet

12. ! pathofysiologie (2)veranderingen bot • osteoblasten (botaanmaak) gestimuleerd • nieuwe botformaties rond gewricht • osteofyten • Heberden noduli (DIP) • Bouchard noduli (PIP) • subarticulaire botcysten

13. pathofysiologie (3)synovitis • ontsteking niet altijd aanwezig in vroeg stadium • afbraakproducten kraakbeen in synoviaal vocht • opname afbraakproducten in synovium • immuunmechanisme wordt in gang gezet • veroorzaakt chronische ontsteking synovium • ontstoken synovium geeft proteasen en cytokinen af • verdere afbraak gewrichtskraakbeen

14. ! pathofysiologie (3)synovitis • ontsteking niet altijd aanwezig in vroeg stadium • afbraakproducten kraakbeen in synoviaal vocht • opname afbraakproducten in synovium • immuunmechanisme wordt in gang gezet • veroorzaakt chronische ontsteking synovium • ontstoken synovium geeft proteasen en cytokinen af • verdere afbraak gewrichtskraakbeen • vicieuze cirkel

15. ! pathofysiologie (4)prostaglandinen prostaglandinen (PGE2) • productie geïnduceerd door IL-1 en TNF- • effecten PGE2: • remming collageensynthese • pro-inflammatoir • pijn

16. artrose • kenmerken en symptomen • pathofysiologie • epidemiologie • risicofactoren • diagnostiek • behandeling

17. epidemiologie artrose • meest voorkomende vorm van ‘artritis’ • 50% van alle gewrichtsaandoeningen • frequenter bij vrouwen (> 55 jaar) • m.n. hand en knie • frequentie neemt toe met de leeftijd • > 65 jaar circa 1/3 populatie symptomen artrose • toename prevalentie (vergrijzing bevolking) • betreft > 17 Mio mensen in West Europa

18. epidemiologie artrose Bewerkt naar Cooper, Rheumatology (chapter 2), 1998

19. artrose • kenmerken en symptomen • pathofysiologie • epidemiologie • risicofactoren • diagnostiek • behandeling

20. ! risicofactoren • toenemende leeftijd • vrouwelijk geslacht • overgewicht (artrose knie) • erfelijkheid • trauma • herhaalde belasting (beroep, sport)

21. artrose • kenmerken en symptomen • pathofysiologie • epidemiologie • risicofactoren • diagnostiek • behandeling

22. diagnose • anamnese (symptomen) • lichamelijk onderzoek • radiologisch onderzoek • laboratoriumonderzoek

23. ! symptomen • pijn • bij bewegen • maar in later stadium soms ook in rust • (start)stijfheid • duurt zelden meer dan 30 minuten • geen roodheid (ontstekingsverschijnselen) • incidenteel zwelling • gewrichtsmisvormingen • functieverlies

24. ! lichamelijk onderzoek • benige zwellingen rond gewrichtsranden • pijnlijkheid bij bewegen • crepitaties bij bewegen • (lichte) ontstekingsverschijnselen • ‘koele effusie’ • bewegingsbeperking • instabiliteit Heberden noduli

25. ! radiologisch onderzoek • röntgenfoto(s) van aangedane gewricht(en) • versmalling gewrichtsspleet • subchondrale sclerose • osteofyten • (pseudo)cysten subchondrale bot • slechte correlatie ernst afwijkingen foto en klinische verschijnselen

26. röntgenfoto normale knie

27. röntgenfoto bij artrose knie osteofyten cysten smalle gewrichtsspleet

28. röntgenfoto normale knie + artrose

29. röntgenfoto bij artrose hand

30. laboratoriumonderzoek • bloedonderzoek • urine-onderzoek • onderzoek synoviaal vocht • geen afwijkingen bij artrose (normale BSE!) • ter uitsluiting andere aandoeningen • evt. in synoviaal vocht: • lichte verhoging leucocyten • kraakbeenfragmenten

31. artrose • kenmerken en symptomen • pathofysiologie • epidemiologie • risicofactoren • diagnostiek • behandeling

32. ! niet-farmacologische behandeling • dieet bij overgewicht • lichaamsbeweging • instandhouden spierkracht • houding • evt. onder begeleiding fysiotherapeut • ondersteunende hulpmiddelen • stok, schoenaanpassing e.d. • thermotherapie, hydrotherapie • chirurgie • knie-, heupprothese

33. farmacologische behandeling • gewone pijnstillers • paracetamol • niet steroïdale anti-inflammoire drugs (NSAID’s) • COXIBs • corticosteroïden, per injectie • (cremes, balsems)

34. ! paracetamol • analgetisch en antipyretisch • niet anti-inflammatoir • eerste keus bij (poly)artrose • dosering maximaal 3 (2?) gram per dag • paracetamol is zwak, maar veilig analgeticum

35. ! NSAID’s • meest voorgeschreven bij artrose • werkingsmechanisme: • remming cyclo-oxygenase • verminderde synthese prostaglandinen • vermindering pijn • vermindering ontstekingsverschijnselen • anti-inflammatoire werking alleen in hoge doseringen • bijwerkingen (dosis-afhankelijk) vormen beperking

36. voorbeelden NSAID’s

37. (bij)werkingsmechanisme: COX-remmingoude theorie arachidonzuur cyclo-oxygenase (COX) prostaglandinen mediëren pijn, ontsteking, koorts gastro-intestinale bescherming, stolling

38. ! (bij)werkingsmechanisme: COX-remmingnieuwe hypothese arachidonzuur COX-1 constitutief COX-2 induceerbaar prostaglandinen prostaglandinen mediëren gastro-intestinale bescherming, stolling, nierdoorbloeding mediëren pijn, ontsteking, koorts

39. ! (bij)werkingsmechanisme NSAID’s • oudere NSAID’s remmen zowel COX-1 als COX-2 • remming COX-2: • anti-inflammatoir • antipyretisch • pijnbestrijding • echter ook remming COX-1: • gastro-intestinale bijwerkingen • plaatjesdysfunctie • verminderde nierfunctie

40. ! NSAID’s en gastropathie • hindersymptomen (20%): misselijkheid, dyspepsie • complicaties gastropathie: PUB’s • perforaties • ulcera • bloedingen • 2-4% patienten in eerste jaar • grootste risico eerste 3 maanden • 16.500 doden jaarlijks in VS • slechte correlatie hindersymptomen en PUB’s

41. NSAID geïnduceerde gastropathiemorbiditeit, mortaliteit en kosten in VS Singh, Am J Med 1998;105(Sup 1B):325-385

42. NSAID mortaliteit vs andere doodsoorzakenVS # # # geschatte jaarlijks aantal doden * NSAID AIDS diabetes verkeer * Singh, Am J Med 1998;105(Sup 1B):325-385 # National Center for Health Statistics, based on 1991 data

43. NSAID’s en gastro-intestinale beschadiginggezonde vrijwilligers korte termijn gebruik • aspirine 650 mg (1 dag) • aanwijzing oppervakkige bloedingen bij 100% • aspirine 650 mg 4 dd (1 dag) • erosies bij 100% proefpersonen regelmatig gebruik (> 7 dagen) • erosies bij 40-60% • ulcera bij 15-30% Laine, Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6:489-504

44. erosie versus ulcus mucosa spierlaag serosa erosie ulcus m sp.l s sp.l s perforatie

45. duur NSAID-gebruik en risico GI complicatiesmeta-analyse odds ratio < 1 maand 1-3 maanden > 3 maanden Gabriel et al, Ann Inter Med 1991;115:787-796

46. dagelijks aspirine-gebruik enziekenhuisopname voor ulcus Weil et al. BMJ 1995;310:827-830

47. locale versus systemische effecten • parenterale en rectale toediening NSAID’s geven ook ulcera! • prodrug sulindac geeft weinig acute beschadiging, maar geeft ook aanleiding tot ulcera en bloedingen

48. NSAID-gebruik en dyspepsie • dyspepsie veel voorkomende bijwerking • frequent endoscopische laesies • slechte correlatie dyspepsie en endoscopische afwijkingen • correlatie dyspepsie en PUB’s onduidelijk

49. strategie bij NSAID-geïnduceerde dyspepsie • stop NSAID, gebruik alternatieve pijnstiller • verlaag dosering NSAID • neem NSAID in tijdens maaltijd • gelijktijdig gebruik antacidum • eradicatie Helicobacter Pylori • endoscopie bij ernstige pijn of alarmsymptomen • switch andere klasse ….

50. ! risicofactoren PUB (!) • PUB in verleden • hogere leeftijd • vrouwelijk geslacht • co-morbiditeit (RA > OA) • co-medicatie (prednison, bloedverdunners) • hogere dosering NSAIDs • combinatie meerdere NSAIDs