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VULVOVAGINITES

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  1. VULVOVAGINITES André Bianchini Denis Schoba Katya Figueira Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro Disciplina de Ginecologia Internato - 5º ano – Junho 2010

  2. INTRODUÇÃO • Todas as manifestações inflamatórias e/ou infecciosas do trato genital feminino inferior • Causas: • Agentes infecciosos – mais comum • Agentes alérgicos • Agentes traumáticos Geva A, Bornstein J, Dan M, Shoham HK, Sobel JD. The VI-SENSEvaginal discharge self-test to facilitate management of vaginal symptoms. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195(5):1351-6.

  3. INTRODUÇÃO • Frequência elevada • Manifestações clínicas desconfortáveis • Atividades cotidianas • Desempenho sexual • Alterações na pele e mucosas favorecem a contaminação pelo HIV Schaller M. [Candida albicans - interactions with the mucosa and the immune system]. J Dtsch Dermatol Ges. 2006; 4(4):328-36; quiz 337-8. German. Candido RC, Torqueti Toloi MR, Franceschini SA, Ramos García F, Zaror L. Fosfolipasa, proteinasa y morfotipos de Candida albicans aisladas de vagina y ano. Rev Chil Cienc Méd Biol. 1998;8(1):25-9

  4. AMBIENTE VAGINAL • As secreções normais da vagina têm as seguintes características:1. Inodoras;2. Coloração clara ou branca;3. Consistência viscosa ou não;4. Aspecto homogêneo ou discretamente turvo com elementos grumosos;5. pH menor do que 4,5; 6. Ausência quase completa de leucócitos. • Flora vaginal: • Pré-puberal e pós-menopausal: mista • Puberal: predominam lactobacilos de Döderlein • A secreção vaginal também varia tanto em aspecto quanto em quantidade ao longo do ciclo menstrual e durante a excitação sexual Mendling W, Seebacher C, Working Group for Infections and Infectimmunology of the German Society for Gynecology and Obstetrics; German Speaking Mycological Society; German Dermatological Society. Guideline vulvovaginal candidosis: guideline of the German Dermatological Society, the German Speaking Mycological Society and the Working Group for Infections and Infectimmunology of the German Society for Gynecology and Obstetrics. Mycoses. 2003; 46(9-10):365-9.

  5. AUMENTO DO FLUXO • CAUSAS • Fisiológicas ( gestação, pico ovulatório, 2ª fase do ciclo; excitação sexual); • Ectopia • Infecciosas (Trichomonas vaginallis, Gardnerella vaginallis, Candida albicans, etc.) • Corpo estranho • Processo neoplásico Mendling W, Seebacher C, Working Group for Infections and Infectimmunology of the German Society for Gynecology and Obstetrics; German Speaking Mycological Society; German Dermatological Society. Guideline vulvovaginal candidosis: guideline of the German Dermatological Society, the German Speaking Mycological Society and the Working Group for Infections and Infectimmunology of the German Society for Gynecology and Obstetrics. Mycoses. 2003; 46(9-10):365-9.

  6. FLORA BACTERIANA VAGINAL EM MULHERES NORMAIS Diminuição da Imunidade= Alteração Equilíbrio Geva A, Bornstein J, Dan M, Shoham HK, Sobel JD. The VI-SENSEvaginal discharge self-test to facilitate management of vaginal symptoms. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195(5):1351-6.

  7. AMBIENTE VAGINAL Diminuição da Imunidade= Alteração Equilíbrio Geva A, Bornstein J, Dan M, Shoham HK, Sobel JD. The VI-SENSEvaginal discharge self-test to facilitate management of vaginal symptoms. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195(5):1351-6.

  8. VULVOVAGINITES NÃO INFECCIOSAS VULVOVAGINITES INFECCIOSAS • Vaginite por corpo estranho ; Vaginite alérgica; Vaginite traumática; e Vaginite atrófica • Flora bacteriana atípica – vaginose bacteriana – Gardnerella vaginalis • Protozoários – Trichomonas vaginalis • Fungos – Candida albicans, Candida glabrata (Torulopsis), Candida tropicalis • Vírus (HSV, HPV) Geva A, Bornstein J, Dan M, Shoham HK, Sobel JD. The VI-SENSEvaginal discharge self-test to facilitate management of vaginal symptoms. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195(5):1351-6.

  9. DIAGNÓSTICO

  10. Infecção vulva e da vagina, causada pelas várias espécies de Candida(Fungos comensais das mucosas vaginal e digestiva, podem tornar-se patogênicos, sob determinadas condições) • CVV é um dos diagnósticos mais freqüentes em ginecologia • Tipo mais comum de vaginite aguda nos países tropicais • 25% na população feminina em geral • 20 a 25% das mulheres adultas apresentam colonização assintomática CANDIDÍASE VULVOVAGINAL Fidel PL Jr. Distinct protective host defenses against oral and vaginal candidiasis. Med Mycol. 2002;40(4):359-75. Corrigan EM, Clancy RL, Dunkley ML, Eyers FM, Beagley KW. Cellular immunity in recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Exp Immunol. 1998;111(3):574-8. Haefner HK. Current evaluation and management of vulvovaginitis. Clin Obstet Gynecol. 1999;42(2):184-95.

  11. CANDIDÍASE VULVOVAGINAL ? ** • recorrência = 4 ou mais episódios/ ano • **fator importante na reincidência da doença Mardh PA, Rodrigues AG, Genc M, Novikova N, Martinez-de-Oliveira J, Guaschino S. Facts and myths on recurrent vulvovaginal candidosis-a review on epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis and therapy. Int J STD AIDS. 2002;13(8):522-39. **Ringdahl EN. Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am Fam Physician. 2000; 61(11):3306-12, 3317. Fidel PL Jr, Sobel JD. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Microbiol Rev. 1996; 9(3):335-48. **Sobel JD. Pathogenesis and treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Infect Dis. 1992; 14 Suppl 1:S148-53. **Ferrer J. Vaginal candidosis: epidemiological and etiological factors. Int J Gynaecol Obstet. 2000; 71 Suppl 1:S21-7.

  12. FATORES PREDISPONENTES Ferrazza MHSH, Maluf MLF, Consolaro MEL, Shinobu CS, Svidzinski TIE, Batista MR. Caracterização de leveduras isoladas da vagina e sua associação com candidíase vulvovaginal em duas cidades do sul do Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27(2):58-63. Rosa MI, Rumel D. Fatores associados à candidíase vulvovaginal: estudo exploratório. Rev Bras Ginecol Obstet. 2004;26(1):65-70.

  13. QUADRO CLÍNICO • Prurido vulvar intenso • Leucorréia • Dispareunia • Disúria • Edema e eritema vulvovaginal • Presença de lesões satélites vulvares, como escoriações • Ausência de sintomas - associação importante com espécies emergentes de não C. albicans Ozcan SK, Budak F, Yucesoy G, Susever S, Willke A. Prevalence, susceptibility profi le and proteinase production of yeasts causing vulvovaginitis in Turkish women. APMIS. 2006;114(2):139-45. Lopes Consolaro ME, Aline Albertoni T, Shizue Yoshida C, Mazucheli J, Peralta RM, Estivalet Svidzinski TI. Correlation of candida species and symptoms among patients with vulvovaginal candidiasis in Maringa, Parana, Brazil. Rev Iberoam Micol. 2004;21(4):202-5.

  14. Ozcan SK, Budak F, Yucesoy G, Susever S, Willke A. Prevalence, susceptibility profi le and proteinase production of yeasts causing vulvovaginitis in Turkish women. APMIS. 2006;114(2):139-45. Lopes Consolaro ME, Aline Albertoni T, Shizue Yoshida C, Mazucheli J, Peralta RM, Estivalet Svidzinski TI. Correlation of candida species and symptoms among patients with vulvovaginal candidiasis in Maringa, Parana, Brazil. Rev Iberoam Micol. 2004;21(4):202-5.

  15. EXAMES COMPLEMENTARES Ringdahl EN. Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am Fam Physician. 2000; 61(11):3306-12, 3317.

  16. TRATAMENTO Ringdahl EN. Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am Fam Physician. 2000; 61(11):3306-12, 3317. Fidel PL Jr, Sobel JD. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Microbiol Rev. 1996; 9(3):335-48. Sobel JD. Pathogenesis and treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Infect Dis. 1992; 14 Suppl 1:S148-53.

  17. Ringdahl EN. Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am Fam Physician. 2000; 61(11):3306-12, 3317. Fidel PL Jr, Sobel JD. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Microbiol Rev. 1996; 9(3):335-48. Sobel JD. Pathogenesis and treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Infect Dis. 1992; 14 Suppl 1:S148-53.

  18. TRICOMONÍASE

  19. TRICOMONÍASE • INTRODUÇÃO • Agente etiológico • Transmissão • EPIDEMIOLOGIA • DIAGNÓSTICO • TRATAMENTO • Gravidez e Amamentação

  20. INTRODUÇÃO • AGENTE ETIOLÓGICO • Trichomonas vaginalis • parasita flagelado, na forma trofozoíta Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS. Novak’s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 13ª ed., 2002.

  21. INTRODUÇÃO • TRANSMISSÃO • Sexual • Alta taxa de transmissão • 70% dos homens contraem a doença após uma única “exposição” a uma mulher contaminada Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS. Novak’s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 13ª ed., 2002.

  22. EPIDEMIOLOGIA • 13% de aproximadamente 14000 mulheres • (Cotch and colleagues, 1991) • Etnia • 23% = em negras • 6,6% = em hispânicas • 6,1% = em brancas • (Cotch and colleagues, 1991) Williams JWO, Cunningham FG. Williams Obstetrics. McGraw-Hill Professional, 21ª ed., 2001.

  23. DIAGNÓSTICO • Gestantes • Aumenta risco de RUPREMA e pré-termo • Por ser sexualmente transmissível • HIV • Neisseria gonorrhoeae • Chlamydia trachomatis Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS. Novak’s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 13ª ed., 2002. Williams JWO, Cunningham FG. Williams Obstetrics. McGraw-Hill Professional, 21ª ed., 2001.

  24. DIAGNÓSTICO • Fatores imunológicos locais influenciam nos sintomas • Pode ser assintomático Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS. Novak’s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 13ª ed., 2002.

  25. DIAGNÓSTICO • Corrimento vaginal • Purulento • Odor forte • Pode ser acompanhado por prurido • Em pacientes com muitos microorganismos • Eritema, strawberry cervix Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS. Novak’s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 13ª ed., 2002.

  26. DIAGNÓSTICO • Corrimento vaginal • Amarelado • Odor anormal • Pode ser acompanhado de prurido Williams JWO, Cunningham FG. Williams Obstetrics. McGraw-Hill Professional, 21ª ed., 2001.

  27. DIAGNÓSTICO • Corrimento vaginal • Abundante • Amarelo-esverdeado • Bolhoso • Odor depende da flora anaeróbia • Imagem colposcópica • Pontos avermelhados (cervicocolpite) • Ação flagelar sobre parede vaginal e colo Magalhães S. Infecção Genital na Mulher. Curso de atualização em Ginecologia e Obstetrícia. Comissões Nacionais da FEBRASGO. 2005.

  28. DIAGNÓSTICO • pH geralmente > 4,5 • Custo/benefício = esfregaço vaginal • Protozoários • Leucócitos • Biologia molecular tem custo elevado Magalhães S. Infecção Genital na Mulher. Curso de atualização em Ginecologia e Obstetrícia. Comissões Nacionais da FEBRASGO. 2005.

  29. DIAGNÓSTICO • pH > 5 • Microscopia • Aumento de leucócitos • Tricomonas Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS. Novak’s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 13ª ed., 2002.

  30. TRATAMENTO • Medidas gerais • Banho diário • Roupas íntimas que permitam aeração dos genitais • Vestes folgadas Magalhães S. Infecção Genital na Mulher. Curso de atualização em Ginecologia e Obstetrícia. Comissões Nacionais da FEBRASGO. 2005.

  31. TRATAMENTO • Metronidazol • 2g, V.O., única dose • 500mg, 2x/dia, 7 dias • Se não responder = Metronizadol • Novamente: 500mg, 2x/dia, 7 dias • Se preciso: 2g, 1x/dia, 3 a 5 dias • Companheiro sexual também deve ser tratado Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS. Novak’s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 13ª ed., 2002.

  32. TRATAMENTO • Metronidazol • 2g, V.O., dose única • Ganha-se em aderência, não em eficácia • 500mg, V.O., 2x/dia, 7 dias • 400mg, V.O., 2x/dia, 7 dias • 250mg, V.O., 3x/dia, 7 dias • Companheiro sexual também deve ser tratado Magalhães S. Infecção Genital na Mulher. Curso de atualização em Ginecologia e Obstetrícia. Comissões Nacionais da FEBRASGO. 2005.

  33. TRATAMENTO • Medicamentos teratogênicos • Yankowitz e Nieby, 2001 • A = Estudos controlados não mostraram riscos • B = Não há evidência de risco no ser humano • C = O risco não pode ser afastado • D = Há evidência positiva de risco • X = Contra-indicados na gravidez FEBRASGO. Drogas na gravidez.

  34. TRATAMENTO • Metronidazol • 2g, V.O., dose única • Risco X/B • Gravidez: contraindicado no primeiro trimestre • Amamentação: monitorar o lactente devido aos efeitos colaterais FEBRASGO. Drogas na gravidez.

  35. TRATAMENTO • 1º Trimestre • Clindamicina • 300mg • 1cp, V.O., 12/12 hrs, por 7 dias • 2º Trimestre e 3º Trimestre • Metronidazol • 250mg • 1 cp, V.O., de 8/8 hrs, por 7 dias Pedrosa MA. Fluxograma.

  36. VAGINOSE BACTERIANA

  37. VAGINOSE BACTERIANA - Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL, et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1989; 27:251-6. - Huggins GR, Preti G. Vaginal odors and secretions. Clin Obstet Gynecol 1981; 24:355- 77. • Flora vaginal normal • predominantemente AERÓBICA • + comuns: lactobacilos produtores de H2O2 • Menacme • pH vaginal < 4,5 (devido a produção de ác. lático) • Células epiteliais vaginais, ricas em glicogênio, decompõe estrogênio em monossacarídeos, que são convertidos em ác. lático pelos lactobacilos

  38. VAGINOSE BACTERIANA - Yudin MH. Bacterial vaginosis in pregnancy: diagnosis, screening, and management. Clin Perinatol. 2005;32(3):617-27. - Sobel JD. What's new in bacterial vaginosis and trichomoniasis? Infect Dis Clin North Am. 2005;19(2):387-406. - [No authors listed ]. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Diseases Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-6):1-78.   • Distúrbio do ecossistema vaginal • Etiologia polimicrobiana • predomínio de microorganismos anaeróbios • É a mais frequente causa de corrimento genital • 40 a 50% dos casos • Metade assintomáticas

  39. VAGINOSE BACTERIANA Proliferação de bactérias não-comuns na flora vaginal normal Gardnerella vaginalis ; Mobiluncus sp Bacilos Doderlein pH vaginal > 4,5 Sintomas de vaginose bacteriana • O'Brien RF. Bacterial vaginosis: many questions - any answers? Curr Opin Pediatr. 2005;17(4):473-9.       • Donders GG, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Vereecken A, Van Bulck B, Spitz B. Pathogenesis of abnormal vaginal bacterial flora. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(4):872-8.          • - Hay PE. Recurrent bacterial vaginosis. Dermatol Clin. 1998;16(4): 769-73.        

  40. VAGINOSE BACTERIANA • Alta frequência de HIV • Prevalência de VB > 50 % - Atashili J, Poole C, Ndumbe PM, Adimora AA, Smith JS. Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of published studies. AIDS. 2008;22(12):1493-501. - Sewankambo N, Gray RH, Wawer MJ, Paxton L, McNaim D, Wabwire-Mangen F, et al. HIV-1 infection associated with abnormal vaginal flora morphology and bacterial vaginosis. Lancet. 1997; 350(9077):546-50. • Vaginose bacteriana • Risco aumentado de infecção pelo HIV • Uganda

  41. VAGINOSE BACTERIANA - Fethers K. Is bacterial vaginosis a sexually transmitted infection. Sex Transm Infect. 2001;77:63–8. • QUADRO CLÍNICO • Corrimento branco-acinzentado fluido ou amarelado • Quantidade discreta a moderada • Sem sinais inflamatórios em paredes vaginais, ectocérvice ou vulva • Odor fétido (peixe podre), que se acentua após o coito ou menstruação. • É incomum a presença de irritação, como ardor e prurido

  42. VAGINOSE BACTERIANA - Woodrow N, Lamont RF. Bacterial vaginosis: its importance in obstetrics. Hosp Med. 1998;59:447–50. - Ministério da Saúde [homepage]. Boletim Epidemiológico de AIDS–DST 1998 a 2003 [acesso Jan 2004]. Disponível em: http://www.aids.gov.br. • DIAGNÓSTICO • 3 dos 4 critérios de Amsel • presença de secreção acinzentada ou amarelada • pH vaginal superior a 4,7 • teste das aminas positivo • presença de "células guias" (clue cells).

  43. VAGINOSE BACTERIANA - Dra Shirley de Campos [Internet] – Disponível em http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/2169 • TESTE DAS AMINAS • Coloca-se a secreção vaginal em uma lâmina • Adiciona-se uma gota de KOH (hidróxido de potássio) a 10% • Ocorre liberação de aminas voláteis com odor fétido (peixe podre) • Putrescina • Cadaverina • Trimetilamina

  44. VAGINOSE BACTERIANA • Presença de células • próprias da mucosa vaginal com bactérias em seu citoplasma • (sinal de Gardner), com • aspecto granuloso característico • CLUE-CELLS

  45. VAGINOSE BACTERIANA • Alívio dos sintomas • Reestabelecimento da • flora vaginal normal • Abstinência sexual • Derivados imidazólicos • Metronidazol 2g VO DU • Metronidazol 500 mg 8/8 h 7 dias • Metronidazol creme vaginal 7 noites • Secnidazol 2g VO DU • Tinidazol 2g VO DU • TRATAMENTO

  46. VAGINOSE BACTERIANA - Sobel JD. What's new in bacterial vaginosis and trichomoniasis? Infect Dis Clin North Am. 2005;19(2):387-406. - O'Brien RF. Bacterial vaginosis: many questions - any answers? Curr Opin Pediatr. 2005;17(4):473-9. • FATORES DE RISCO • Uso de DIU • Novos ou múltiplos parceiros sexuais • Uso de duchas vaginais • Sexo oral • Sexo durante o período menstrual • FATORES PROTETORES • Métodos de barreira • Anticoncepcionais orais

  47. VAGINOSE BACTERIANA • Abortamentos infectados • Corioamnionites • RUPREMA • Parto pré-termo • Infecções pós-cesárea - Wilson J. Managing recurrent bacterial vaginosis. Sex Transm Infect. 2004;80(1):8-11. - Schwebke JR. Gynecologic consequences of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003;30(4):685-94. • Complicações • do número de lactobacilos produtores de H2O2 • Endometrites • DIPA • Infecções pós-cirúrgicas • Durante a gravidez

  48. BIBLIOGRAFIA Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS. Novak’s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 13ª ed., 2002. Williams JWO, Cunningham FG. Williams Obstetrics. McGraw-Hill Professional, 21ª ed., 2001. Magalhães S. Infecção Genital na Mulher. Curso de atualização em Ginecologia e Obstetrícia. Comissões Nacionais da FEBRASGO. 2005. FEBRASGO. Drogas na gravidez. Pedrosa MA. Fluxograma. - Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL, et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1989; 27:251-6. - Huggins GR, Preti G. Vaginal odors and secretions. Clin Obstet Gynecol 1981; 24:355- 77. - Yudin MH. Bacterial vaginosis in pregnancy: diagnosis, screening, and management. Clin Perinatol. 2005;32(3):617-27. - Sobel JD. What's new in bacterial vaginosis and trichomoniasis? Infect Dis Clin North Am. 2005;19(2):387-406. - [No authors listed ]. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Diseases Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-6):1-78. O'Brien RF. Bacterial vaginosis: many questions - any answers? Curr Opin Pediatr. 2005;17(4):473-9.       Donders GG, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Vereecken A, Van Bulck B, Spitz B. Pathogenesis of abnormal vaginal bacterial flora. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(4):872-8.          - Hay PE. Recurrent bacterial vaginosis. Dermatol Clin. 1998;16(4): 769-73.    Woodrow N, Lamont RF. Bacterial vaginosis: its importance in obstetrics. Hosp Med. 1998;59:447–50. - Ministério da Saúde [homepage]. Boletim Epidemiológico de AIDS–DST 1998 a 2003 [acesso Jan 2004]. Disponível em: http://www.aids.gov.br. Dra Shirley de Campos [Internet] – Disponível em http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/2169

  49. OBRIGADO!