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  1. 新生儿黄疸的新进展 郑玲芳

  2. 概述 1 胆红素脑损伤 病因 高胆的干预 4 2 3 内 容

  3. 概 念 • 指新生儿时期因胆红素在体内积聚而出现皮肤、巩膜及粘膜黄染

  4. 临床流行病学 • 实用新生儿科学(2003第三版)指出我国50%足月儿及80%早产儿可见黄疸 • 几乎我国所有足月新生儿都会出现暂时性的高胆红素增高(2011年第2版8年制儿科学) • 胆红素脑病的发生就低?

  5. 惨痛教训

  6. 惨痛教训

  7. 惨痛教训 • 省妇幼的故事 • 我们自己的故事

  8. 黄疸是新生儿期常见症状之一 • 它可以是正常发育过程中出现的症状 • 也可以是某些疾病的表现,严重者可致脑损伤

  9. 病 例 1---早产儿 病例特点: • 男,G3P2,35+1w双胎之小2600g剖宫产儿 • 第5天出院,轻度黄染口服“茵栀黄”不佳 • 第10天总胆红素524.4umol/L, • 间胆490.7umol/L直胆33.7umol/L (总胆:白蛋白 比值已达B/A9.3 ) (白蛋白29.6g/l) 换血治疗后对症治疗

  10. 病 例 1---早产儿 诊断: • 高胆红素血症(30.66mg/dl) • 早产儿(35+1 w 生后10天) • 低白蛋白血症(白蛋白29.6g/l) • 贫血(Hb137g) • 双胎小 • 轻度浓毒症 (PCT0.41ng/ml)

  11. 病 例 2---心肌炎 病例特点 • 男,G1P1,39w顺产,皮肤黄染3天加重1天 • 总胆红素289.4umol/L • 伴发热38℃,心律不齐,可闻及频发早搏 • 心脏B超:PDA,卵圆孔未闭 • 治疗后仍频发早搏

  12. 病 例 2

  13. 病 例3---伤寒沙门氏菌败血症

  14. 病 例3

  15. 胆红素脑损伤

  16. 何种胆红素增高会引起脑损伤? 间接胆红素增高,因其易通过血脑屏障而沉积于神经原,导致脑细胞的损伤, 称胆红素脑病(又称核黄疸 )。也是造成围产期脑损伤的重要原因之一。 国内8省市新生儿胆红素血症调查发现: • 胆红素脑病发生率: 2.08%, • 病死率: 0.59%, 急性期: 50%~75% • NS后遗症: 75%~90%幸存者

  17. 新生儿胆红素脑病发生的时间? 多发生在生后3~8天,最早可发生于生后1~2天,生后12天后很少发生。 足月新生儿溶血病多见于3~4天 未成熟儿则多见于生后4~10天 先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症则可发生于生后2~5周。

  18. 胆红素脑病的有哪些病理特点? 脑部弥漫性黄染 脑核区局限性黄染 病理改变 镜下:线粒体的肿胀和苍白 最常受累的部位: 基底节、视丘、视丘下核、苍白球、壳核、顶核、尾状核、小脑小叶和脊髓前角、脑干动眼核、听觉旁路特别是耳蜗核。

  19. 新生儿胆红素脑病是不可逆的吗? 三个步骤 可逆性集聚神经元膜(突触膜)上 “暂时性亚临床型胆红素神经中毒症” 聚集 与神经节苷脂等结合, 产生可逆性损伤。 称“胆红素中毒性脑病” 结合 沉积于线粒体等部位,产生不可逆性损伤。称 “核黄疸” 沉积

  20. 如何诊断新生儿胆红素脑病? 在高间接胆红素的基础上,只要发生抽搐,就提示可能发生了核黄疸。 发生核黄疸的血清胆红素阈值: 307.8~342μmol/L(18~20mg/dl) 当血胆红素>15mg/dl,要密切注意神经系统的症状出现

  21. 如何诊断新生儿胆红素脑病? 急性胆红素脑病的早期诊断依据 高胆红素血症患儿出现 急性胆红素脑病早期表现 肌张力异常改变 MRI发现双侧苍白球损害 脑干听觉诱发电位的缺乏或异常

  22. 如何防治新生儿胆红素脑病? 及时处理新生儿高胆红素血症,是防治胆红素脑病的关键。 已发生核黄疸:对症处理各期的症状 后遗症期:早教及干预

  23. 新生儿胆红素脑病的预后如何? 长期以来认为胆红素脑病是“可防不可治”,近年来对胆红素毒性机制的研究发现胆红素对神经突触膜毒性作用分为聚集、结合和沉积三个渐次发生的步骤。 聚集与结合阶段:积极有效治疗可以避免甚至逆转胆红素对神经元所造成的损伤。 沉积阶段:神经细胞已出现形态学的改变,病变转为不可逆, 多留有后遗症。

  24. 新生儿黄疸的管理责任 • 不单是新生儿或儿科医师的责任 • 产科、广大医务工作者及社区医务人员 • ------有各自责任和义务

  25. 目测估计法判断黄疸的轻重 • 黄疸部位与胆红素水平: 部位胆红素水平 头颈部 6㎎/dl左右 躯干上半部 9㎎/dl左右 躯干上下、大腿 12㎎/dl左右 上肢、膝关节下 15㎎/dl左右 手、足心 >15㎎/dl • 黄疸颜色:色鲜艳有光泽,橘黄色、金黄色多为间胆增高,暗绿色、灰黄色多为直胆增高。

  26. 胆红素值、日龄、危险因素结合 危险因素:胎龄<38周、同族免疫溶血病、G6PD缺乏、明显嗜睡、体温不稳、败血症、酸中毒、白蛋白<3g/dl

  27. 新生儿黄疸干预标准

  28. 新生儿黄疸干预标准

  29. 高胆的预防措施 • 美国因新生儿黄疸再入院者近10年增加10% • 90年代末核黄疸复现 • 对黄疸认识:从忽视到重视,诊治由经验到临床证据 • 2004年指南干预目标: • 预防重度高胆红素血症(20mg/dl) • 预防胆红素脑病

  30. 高胆的预防具体措施 • 动态监测:生后每12-24小时1次 • 出院前评估:及时随访,在黄疸高峰日龄每天监测。(7、14、28天)

  31. 高胆的高危因素尤其重视 • 生后24小时内黄疸 • 母婴血型不合 • 同胞接受过蓝光治疗 • 头颅血肿 • 东亚人种 • 胎龄<38周 • 糖尿病母的巨大儿

  32. 小 结 • 黄疸是新生儿期常见的临床症状,甚至是新生儿败血症的唯一症状。 • 其病因复杂 • 干预目标:预防严重高胆红素血症 • 重视黄疸,千万别讲“没事儿”

  33. 谢谢 好大夫在线: Zhenglingfang.haodf.com 电话:15319922183