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支架脱载的预防和处理

支架脱载的预防和处理. 李 妍 第四军医大学西京医院心血管内科. Stent Loss !. 什么是支架脱载？. Dislodgement 或 detachment ，指支架未释放在需要植入支架部位时，从所附着的输送系统（支架球囊）上松动或脱落。. 概况. 第一代支架脱载情况并不少见，高达 8-15% 。 随着支架生产工艺的改进，支架脱载发生率并不高，有报道在 0.32%-0.90% 不等。 但往往造成严重的临床后果，如栓塞、血栓、血管急性闭塞甚至死亡等风险。. 支架脱载发生率. 支架脱载的危害. 取决于脱落部位和处理情况 主干 > 分支

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支架脱载的预防和处理

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Presentation Transcript

  1. 支架脱载的预防和处理 李 妍 第四军医大学西京医院心血管内科

  2. Stent Loss ! 什么是支架脱载？ Dislodgement 或 detachment，指支架未释放在需要植入支架部位时，从所附着的输送系统（支架球囊）上松动或脱落。

  3. 概况 • 第一代支架脱载情况并不少见，高达8-15%。 • 随着支架生产工艺的改进，支架脱载发生率并不高，有报道在0.32%-0.90%不等。 • 但往往造成严重的临床后果，如栓塞、血栓、血管急性闭塞甚至死亡等风险。

  4. 支架脱载发生率

  5. 支架脱载的危害 • 取决于脱落部位和处理情况 主干> 分支 冠脉内> 外周动脉 取出不成功> 取出成功和释放的 • 冠脉栓塞的后果最为严重

  6. 支架脱载发生的因素 • 病变因素： • 中重度成角病变 • 中重度钙化病变 • 预扩张不充分病变 • 既往植入支架远端病变

  7. 支架脱载发生的因素 • 技术因素： • 指引导管和导丝支撑力不足 • 回撤支架时不同轴 • 直接植入支架 • 长支架

  8. RCA stent loss 偏高 B2+C lesion 87% 扭曲，钙化，成角 Brilakis. et al

  9. 支架脱载的机制 A. 试图穿过坚硬的冠脉病变时支架 从球囊上剥落下来 B. 试图穿过病变时支架部分被卡住，回撤 球囊时，支架即与球囊分离

  10. 支架脱载的机制 C. 试图回撤变形的支架时，支架变形部分可能会刮住 指引导管的尖端，进一步用力向指引导管内回撤会使 支架从球囊上剥落下来

  11. 预防要点 • 避免支架脱载的最好办法是预防 • 选择合适的指引导管和导丝 • 谨慎操作，当支架进入和回退时，遇到阻力不要 盲动 • 足够重视迂曲、钙化病变，充分预处理 • 充分预扩张 • 尽量避免先植入近端支架

  12. 支架脱载的处理策略 • 原则： 1.尽可能保留导丝在支架内(maintain primary wire ) 2.尽可能将支架在靶病变处释放（deploy stent） 3.无论支架在冠脉内还是迁移至其他部位，尽最大努 力回收支架（retrieve stent） 4.当患者情况不稳定或尝试回收后失败时，考虑原位释放 或挤压支架在血管壁上（Deploy or Crush stent） 尽量使支架脱载引起的不良后果最小化

  13. 支架脱载的处理技术 • 导丝缠绕技术(wire braiding) • 远端小球囊回收技术(distal small balloon retrieval) • 小球囊技术(small balloon) • 抓捕器捕获(snare),(5mm Amplatz Gooseneck) • 支架挤压技术(stent crush technique) • 血管钳捕获(forceps) • IVUS 导管移动技术(migration with IVUS catheter) • 外科切开取出技术 (surgical incision ) • 急诊外科搭桥（emergency CABG）

  14. 支架回收路径 • 多数从股动脉途径： • 经桡动脉也逐渐增多： 注意： 有时皱缩的支架不易从动脉鞘回撤

  15. 技术1 导丝缠绕技术 • 当支架可视性差时操作难度较大 • 一旦支架内导丝拉出，丧失机会，甚至栓塞

  16. 技术2 远端小球囊回收技术 • 导丝仍然在支架内 • 选用1.5mm新球囊 • 有时导致支架远端被挤压而无法回收到指引导管内

  17. 技术3 小球囊技术 • 导丝仍然在支架内 • 选用1.5mm新球囊，长度较支架略长 • 扩张2-4atm，缓慢回撤，如果与支架附着较好，撤回导管内 • 或逐渐替换大球囊原位释放

  18. 技术4 Snare技术 • 需要小心调整其与支架游离端的方向方能成功 • 从股动脉径路较易撤出

  19. 举例： Snare 技术

  20. 举例： Snare 技术

  21. 举例： Snare 技术

  22. Snare 技术取出脱载和已植入支架 Rosa Ana Hernández-Antolín, et al. J Invasive Cardiol

  23. 技术5 支架挤压技术 • 支架外送入另一根导丝 • 送入新球囊，扩张挤压支架 • 植入新支架 • 成功率相对较高，缺点是遗留支架在体内

  24. 识别脱载支架状态及位置的无创方法 • 可视性差的脱载支架 • 支架脱载于冠脉之外 • 支架状态及位置不明确时 Rosa Ana Hernández-Antolín, et al. J Invasive Cardiol

  25. 支架脱载处理流程图 双导丝缠绕技术 小球囊技术 圈套器技术 支架挤压技术 圈套器技术

  26. RCA 角度大，狭窄重 病例 一 解决办法： 外科桡动脉切 开取出支架 远端小球囊回收技术 进入动脉鞘未成功 • 指引导管、导丝支撑力差 • 预扩张不充分

  27. 病例 二 • LAD弥漫性重度钙化、成角 • 预扩张效果不佳

  28. 病例 二

  29. 病例 二

  30. 病例 二 支架脱载于LAD内且导丝脱离 尝试导丝再次进入支架内

  31. 病例 二 1.5*20小球囊进入支架内扩张 更大球囊进入支架内扩张

  32. 病例 二 最后结果良好

  33. 病例 三 支架术后 病变在支架远端 穿支架送入支架时支架脱载

  34. 病例 三 整个系统回撤至桡动脉无法撤出 桡动脉造影

  35. 病例 三 支架释放在桡动脉 支架释放后

  36. 病例 四 • LCX远端病变 • 近端有重度狭窄及迂曲 • 预扩张不充分 • 送入长支架

  37. 病例 四 回撤至桡动脉无法撤出 支架无法进入，回撤时脱载

  38. 病例 四 经股动脉送入造影管造影 送入圈套器

  39. 病例 四 圈套器抓住支架回撤

  40. 病例 四 支架球囊从桡动脉撤出

  41. 小 结 • 慧眼识真 谨慎操作 重在预防 • 智取巧收 临危不乱 胜在最后 • 支架脱载

  42. （1）支架本身与球囊粘合不紧，导致推送途中稍遇阻力，便从球囊脱载；（2）病变钙化扭曲严重，术者推送支架过于用力，使支架脱载。（3）预扩张病变不充分或未行球囊预扩张，导致支架通过不能而脱载。（4）回撤未通过病变支架至导引导管途中，因导管与冠脉不同轴，致支架受阻于导管口，术者回撤用力过快，可致支架脱载，等等。在本病例中，支架脱载的原因考虑与上述第（4）条相关可能性更大。2.5　支架脱载的处理    首先，最主要是保证导引导丝在支架内，即便导丝不小心从支架内拖出，也应尽可能再次将导丝送入支架内；其次才是对脱载支架的处理。（1）支架取出：在不损伤冠脉的情况下，将脱载的支架取出，当然是最佳结果，其方法包括双导丝支架远端缠绕技术，远端小球囊扩张回撤技术，以及抓捕器支架抓捕等。（2）原位释放：当支架脱载于冠脉内严重狭窄钙化病变，不能顺利将支架取出时，可将1.25/15mm球囊沿导丝送入脱载支架内扩张，然后顺序应用较大球囊扩张支架，直至支架尽可能充分扩张，贴于血管壁上。（3）支架挤压法：如果原位扩张失败，但仍有导丝及球囊可通过该病变，则可以在充分扩张病变后植入另一个支架，将已脱载支架挤压在冠脉血管壁上。当然，这种方法对于冠脉局部再狭窄或血栓形成可能会有影响。（4）外科手术取出：脱载于冠脉内的支架大多可通过上述方法处理，而对于脱载于冠脉口外的支架，处理相对复杂。由于强大的主动脉血流冲击，除罕见支架被血流推送至颈动脉，甚至肾动脉而形成栓子外，多数支架会被血流冲至下肢血管，在内科器械取出失败后，大多需外科手术取出。本病例特殊之处在于，支架脱载于冠脉口外及从导丝脱离后，支架正好受阻于在降主动脉内一处斑块，从而对后来脱载支架的取出起了决定作用。当然，本病例取出脱载支架的技术也对其他术者起参考作用。     对于急性心梗急诊PCI治疗，在尽可能短的时间内，将靶病变完全再血管化，达到TIMI3级血流是理想的手术结果。如果出现本病例中支架植入困难，则单纯球囊扩张保持TIMI3级血流也是一个可接受的结果。但如果一味追求手术的完美，再加上急诊PCI的不确定性，就有可能将术者及患者置于重重风险之上而欲罢不能。

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