Gastrointestinal Obstruction 胃腸阻塞

1. Gastrointestinal Obstruction胃腸阻塞 成大醫院 馮盈勳

2. 學習目標 • 高危險的病人 • 胃腸阻塞的疾病生理學 • 外科手術和內科治療的原則 • 熟悉藥物使用的選擇

3. 胃腸阻塞 • 病因學 • 疾病生理學 • 臨床症狀 • 治療

4. 病因學 • 常見 • 3% 晚期惡性腫瘤 • 11%-42% 卵巢癌 • 5%-24% 大腸直腸癌 • 預後 ( 已無法手術為例 ) • 平均 64天 • Baines M: Oxford Textbook; 1993:311-316.

5. 與癌症直接相關 腸內阻塞 直接浸潤 外部壓迫 腸繫膜癌症散佈 其他 非癌症直接相關 腸沾黏 放射線引起之纖維化 藥物,如嗎啡類 便秘 腸套疊ヽ疝氣 血管梗塞 其他 疾病生理學

6. 疾病生理學 • 一般日常水分攝取約2公升 • 每日腸道腺體分泌量約8公升 • 阻塞會造成累積,而導致症狀發生

7. 臨床症狀 • 腹痛 • 噁心 • 嘔吐 • 腹脹 • 便秘或下瀉

8. 臨床症狀 • 症狀會因阻塞部位不同而有所差異 • 十二指腸 • 極難控制的嘔吐 • 輕微腹脹 • 小腸 • 噁心和嘔吐 • 腹脹 • 腸絞痛 • 大腸 • 明顯腹脹 • 腹部中下部位絞痛 • 晚期出現嘔吐症狀

9. 排除可矯正的原因 • 48%大腸阻塞不是因腫瘤直接造成 • 排除便秘造成胃腸阻塞Spears, H. Am J Surg. 1988; 155: 383. • 末期腫瘤病人容易引起便秘原因 • 嗎啡藥物使用 • 日常活動減少 • 肛門指檢 • 腹部X光

10. 傳統治療模式 • 手術 • 僅極少數病患適合開刀 • 高風險 • 在慎選病患情況下,約有42~80%患有胃腸阻塞的癌症患者能因手術而使症狀得到控制 • 鼻胃管引流 • 不適 • 效果不佳 • 靜脈點滴 • 也許會增加不適

11. 現代治療觀念 • “治療是針對減輕患者胃腸阻塞所造成的痛苦並避免導致新的不適” • Baumrucker, SJ. AJHPC July/Aug 1998: 232-235

12. 治療選擇 腫瘤相關胃腸阻塞 (排除便秘) 外科療法 藥物療法 手術切除引流 胃造廔管 支架置放 止吐劑 抗蠕動 嗎啡 類固醇

13. 治療 • 外科手術 • 適應症 • 單一位置阻塞 • 病人身體及活動情況許可 • 病人有意願接受手術治療 • 禁忌症: • 臨床明顯已經腸繫膜腫瘤轉移 • 大量腹水 • 高風險 • 12%~33%手術死亡率

14. 治療 • 一般支持性治療 • 靜脈點滴補充 • 鼻胃管引流 • 無法手術情況可考慮 • 支架 • 以內視鏡輔助將支架置放於食道或胃部分阻塞之處,根據統計約有18%的併發症,包含穿孔,疼痛,支架滑脫,出血 • 胃造廔術

15. 經皮內視鏡輔助胃造廔術 • 局部麻醉 • 內視鏡輔助 • 效果優於鼻胃管 • 當藥物止吐效果不好時,可以考慮此項治療 • Malone JM. Obst and Gyn. 1986; 68: 431

16. 藥物治療 • 止吐劑 • Prochlorperazine • 僅13%患者得到改善 • Prokinetic agents • 僅適用於胃腸道部分阻塞情況 • 類固醇 • Dexamethasone • 4~20mg/day • 主要藉由止吐作用,抑制發炎及消除水腫來改善症狀 • 嗎啡類 • Morphine • 對於持續性疼痛的控制較佳

17. 抗乙烯膽鹼類 • 抑制平滑肌收縮及抑制分泌 • Scopolamine • 三級胺結構,容易透過血腦障礙,引起較多中樞神經副作用 • 10 – 100 mcg/h SC/IV • 0.1 mg SC q6h • Glycopyrrolate • 四級胺結構,不易透過血腦障礙,中樞神經副作用少 • 0.2 – 0.4 mg SC q2h – q4h

18. Somatostatin • 14個胺基酸所組成 • 血清半衰期: 3分鐘 • 中樞作用 • 抑制生長激素及甲狀腺刺激素的釋放 • 週邊作用 • 抑制腺體分泌 • 胰臟, 腸胃道

19. Octreotide • Somatostatin的衍生物 • 血清半衰期: 2小時 • 1994年24個病患使用反應效果 • 14/24 完全反應 • 4/24 部份反應 • 平均劑量: 300 mcg/day • 少副作用

20. Octreotide • Octreotide 給藥方式 • 10 mcg/h連續靜脈注射,可每日調整劑量 • 調整劑量直到噁心及嘔吐得到控制 • 減少腸胃道分泌,方便移除鼻胃管引流(鼻胃管引流量<100 cc) • 可調整為間斷皮下注射,8小時注射一次

21. Octreotide • 副作用 • 極少 • 嘴乾 • 膽道結石,但若長期使用約有15~20%發生率 • 輕微高血糖 • 皮下注射 • 目前國內健保尚未給付用於此適應症

22. 減少分泌藥物

23. 結論 • 症狀治療的困難度及重要性 • 開刀手術的考量要謹慎 • 藥物治療可降低不適 • 熟悉使用抑制分泌藥物

24. 謝謝你的參與

25. 誌謝PPTT Members 王玉祥 王全正 王宏銘 王正旭 邱昌芳 巫宏博 林炯森 林哲斌 林勝豐 吳銘芳 高瑞和 張正雄 張明志 張義芳 郭集慶 陳仁熙陳彥仰 陳博明 曹朝榮 黃文豊 黃文聰黃承華 黃叔牧 黃明立 葉士芃 葉光揚 馮盈勳 葉坤輝 趙大中 蕭士銓 蕭惠樺鄭丞傑 劉青山 謝瑞坤 謝長堯 顏家瑞