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LES LIMITES DU MAINTIEN A DOMICILE

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LES LIMITES DU MAINTIEN A DOMICILE

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Presentation Transcript

  1. LES LIMITES DU MAINTIEN A DOMICILE Dr N. BLETTNER CHR METZ-THIONVILLE Hôpital Bon Secours Médecine Gériatrique B IDE Mars 2010

  2. CAS CLINIQUE N°1 HOMME 89 ans adressé au SAU pour baisse de l’état général et amaigrissement ATCD : Démence d’Alzheimer sévère depuis 5 ans Escarres 2 Talons, douleur Raideur des membres inférieurs Grabataire Agitation nocturne Marié, vit avec son épouse 88 ans, pas d’enfant 1 aide ménagère 2h/semaine, IDE 1x/jour

  3. CAS CLINIQUE N°1 HOMME 89 ans adressé au SAU pour baisse de l’état général et amaigrissement ATCD : Démence d’Alzheimer sévère depuis 5 ans Escarres 2 Talons, douleur Raideur des membres inférieurs Grabataire Agitation nocturne Marié, vit avec son épouse 88 ans, pas d’enfant 1 aide ménagère 2h/semaine, IDE 1x/jour

  4. CAS CLINIQUE N°2 FEMME 78 ans autonome, vivant seule à domicile, veuve ATCD : Allergie au pollen 2 grossesses Colopathie fonctionnelle ACFA Adressée par son médecin traitant pour AVC avec hémiplégie flasque droite, paralysie faciale gauche et troubles phasiques. 3 semaines plus tard : pas de récupération motrice, ne marche pas, pas de transfert, communication difficile

  5. CAS CLINIQUE N°2 FEMME 78 ans autonome, vivant seule à domicile, veuve ATCD : Allergie au pollen 2 grossesses Colopathie fonctionnelle ACFA Adressée par son médecin traitant pour AVC avec hémiplégie flasque droite, paralysie faciale gauche et troubles phasiques. 3 semaines plus tard : pas de récupération motrice, ne marche pas,pas de transfert, communication difficile


  6. CAS CLINIQUE N°3 FEMME 95 ans, veuve, marche avec un déambulateur à roulette et aide ATCD : Maladie de Parkinson Cholécystectomie Constipation Vit avec sa fille 72 ans, veuve qui assure tous les besoins de la vie quotidienne. Cette dernière présente un cancer du sein avec métastases pulmonaires et cérébrales.

  7. CAS CLINIQUE N°3 FEMME 95 ans, veuve, marche avec un déambulateur à roulette et aide ATCD : Maladie de Parkinson Cholécystectomie Constipation Vit avec sa fille 72 ans, veuve qui assure tous les besoins de la vie quotidienne. Cette dernière présente un cancer du sein avec métastases pulmonaires et cérébrales.

  8. CAUSES DE RUPTURE DU MAINTIEN La personne elle-même L’entourage L’environnement

  9. CAUSES DE RUPTURE DU MAINTIEN La personne elle-même Pathologies aigues qui décompensent fréquemment Dépendance brutale lourde (grabataire) Pathologies chroniques progressivement invalidantes Confusion brutale Troubles du comportement délires, hallucinations, agitation, instabilité psychomotrice (déambulation, Godot, anxiété), compulsion, désinhibition, apathie, inversion du nycthémère, troubles alimentaires, anosognosie, … Fin de vie ?

  10. CAUSES DE RUPTURE DU MAINTIEN L’entourage Aidant principal Épuisement Disparition Maladie Aides (IDE, …) Insuffisance Absence Épuisement Isolement Dépassement

  11. CAUSES DE RUPTURE DU MAINTIEN L’environnement Logement Inadapté (bruit, escaliers, …) Insalubre Lieu d’habitation Isolement (campagne ?, montagne ?) Finances Insuffisance Absence Information Absence de structures informantes Ignorance des acteurs de terrain

  12. ET LE CHOIX DU PATIENT ??? ET LES RISQUES ??? ET QUI EST RESPONSABLE ???

  13. MAINTIEN A DOMICILE Définition Démarche qui permet à la personne âgée qui le désire de rester chez elle en bénéficiant de certaines aides Lien étroit entre Dépendance Fragilités Aides Environnement Moyens socio-économiques

  14. MAINTIEN A DOMICILE Donc Évaluer l’entourage : accord, engagement, sacerdoce Évaluer l’état de santé : pathologies, vieillissement Évaluer l’autonomie : AGGIR, ADL, IADL Évaluer l’environnement : domicile, lieu, rapport Évaluer les besoins : aides humaines, aides matérielles

  15. MAINTIEN A DOMICILE Les Besoins Niveau 1 Assistance simple (conseil – présence) Niveau 2 Surveillance et assistance pour les AVQ Niveau 3 Surveillance et nursing < 8h Niveau 4 Surveillance et nursing > 8h

  16. MAINTIEN A DOMICILE Les Aides Humaines Aidants naturels Médecin traitant : évaluation, prescription Auxiliaires paramédicales IDE SSIAD Kiné, orthophoniste, pédicure, … HAD Aide Ménagère Organismes divers (bénévoles, entraide, garde-malade, …)

  17. MAINTIEN A DOMICILE Les Aides Matérielles Portage de repas Service de dépannage à domicile Téléalarme, télésurveillance Livraisons à domicile : médicaments, alimentation Transports adaptés Aides sensorielles, prothèses dentaires, … Aides techniques : lit, canne, déambulateur, matelas, …

  18. MAINTIEN A DOMICILE Les Aides Financières APA : en fonction du GIR Aides au logement Allocation garde à domicile ALD, carte d’invalidité

  19. RETARDER LA RUPTURE DU MAINTIEN Accueils temporaires de jour de séjour (SSR, EHPAD) Turn-over des aidants de la personne elle-même Évaluation régulière, les réseaux

  20. ROLE DE L’INFIRMIERE La démarche de Soins Infirmiers (DSI) permet la prise en charge par les infirmiers libéraux, des patients à domicile en situation de dépendance temporaire ou permanente Prescription de la DSI par le médecin Rédaction par l’IDE D’un diagnostic infirmier et des objectifs de soin D’une prescription composée soit de séances de soins IDE, soit de séances de surveillance clinique infirmière ou de prévention, soit mise en œuvre d’un programme d’aide personnalisée

  21. ETUDE EUROPENNE - DEPENDANCE Etude prospective N°3 Personnes âgées de 75 ans et plus très dépendantes se présentant au service d’accueil et d’urgence (SAU) de l’hôpital. Motif de prise en charge, alternative à l’hospitalisation, conditions de vie, besoins sécuritaires, données fournies. METZ-THIONVILLE LIEGE LUXEMBOURG STRASBOURG BREST MAASTRICHT MANNHEIM

  22. ETUDE EUROPENNE - DEPENDANCE L’objet de l’enquête est de déterminer : • les conditions préexistantes à l’hospitalisation (aides) et ses changements (1 mois) • le motif d’hospitalisation formulé au départ • le motif défini par le SAU (diagnostic ou orientation diagnostique) • les renseignements fournis • les critères de dépendance • l’évaluation au SAU • les alternatives à l’hospitalisation existantes avant l’hospitalisation et les moyens mis en œuvre depuis la période de « déséquilibre » ou de crise. • l’orientation définie par le SAU pour la personne âgée • le diagnostic final établi par l’équipe de gériatrie (si possible). • Le devenir 15 jours après le passage au service d’urgence

  23. ETUDE EUROPE DEPENDANCE • Dépendance NFP S T C H RAS • D - U D - U D - U D - U D - U D - U • Transferts  -  -  -  -  -  -  • Déplacements intérieurs  -  -  -  -  -  -  • Toilette Haut  -  -  -  -  -  -  • Bas  -  -  -  -  -   -  • EliminationUrinaire  -  -  -  -  -  -  • Fécale  -  -  -  -  -  -  • Habillage Haut  -  -  -  -  -  -  • Moyen  -  -  -  -  -  -  • Bas  -  -  -  -  -  -  • AlimentationSe Servir  -  -  -  -  -  -  • Manger  -  -  -  -  -  -  • Suivi du traitement  -  -  -  -  -  -  • Alerter  -  -  -  -  -  -  • Déplacements extérieurs  -  -  -  -  -  -  • Transports  -  -  -  -  -  -  • OrientationTemps  -  -  -  -  -  -  • Espace  -  -  -  -  -  -  • CohérenceCommunication  -  -  -  -  -  -  • Comportement  -  -  -  -  -  -  • NFP ne fait pas D 1 mois avant évènement • S ne fait pas spontanément U au service d’accueil et d’urgence • T ne fait pas totalement • C ne fait pas correctement • H ne fait pas habituellement • RAS l’activité est réalisée en totalité et correctement chaque fois que nécessaire sans stimulation Cocher les cases correspondantes par ligne. Sur une même ligne, il est possible de cocher uniquement la case NFP uniquement la case RAS plusieurs cases S T C et/ou H

  24. ETUDE EUROPEDEPENDANCE • Motifs de rupture du maintien à domicile • Temporaire OUI  NON  • Possibilité de retour à domicile OUI  NON  • Plusieurs réponses possibles • Médical • MU1  Pathologies justifiant suivi quotidien • MU2  Etat clinique inadapté au maintien à domicile avec risque vital • MU3  Décompensations fréquentes de pathologies chroniques • MU4  Soins palliatifs ou fin de vie • MU5  Pathologie aigue justifiant une prise en charge hospitalière • MU6  Grabataire • MU7  Déclin récent inférieur à 1 mois • MU8  Absence de médecin • MU9  Douleur • Social • SU1  Epuisement de l’aidant • SU2  Pathologie transitoire de l’aidant • SU3  Disparition de l’aidant • SU4  Isolement familial (pas de famille ou famille lointaine, …) • SU5  Isolement géographique (campagne, lieu de vie isolé, …) • SU6  Absence ou insuffisance de ressources financières • SU7  Absence ou insuffisance d’aide au domicile • SU8  Absence de logement • SU9  Logement inadapté à la personne âgée en général (insalubrité, chauffage, …) • SU10  Logement inadapté aux pathologies de la personne âgée identifiée • SU11  Evolution sociale défavorable récente inférieure à 1 mois • Motifs de rupture du maintien à domicile • Neuropsychiatrique • NU1  Démence d’Alzheimer sans troubles dyscomportementaux • NU2  Démence d’Alzheimer avec troubles dyscomportementaux • NU3  Démence sans troubles dyscomportementaux • NU4  Démence avec troubles du comportement • NU5  Troubles dyscomportementaux sans diagnostic établi de démence • NU6  Psychose chronique • NU7  Autre pathologie psychiatrique (dépression, mélancolie, anxiété, …) • NU8  Déficit neuropsychocognitif récent inférieur à 1 mois • Refus ou incapacité • RU1  Refus du patient âgé • RU2  Incapacité physique du patient • RU3  Incapacité psychique • RU4  Incapacité cognitive • Autres • AU(0-10) Définissez ce ou ces motifs (maltraitance supposée, …)

  25. ETUDE EUROPE DEPENDANCE • Annexe 2 • Plusieurs réponses possibles • Social • SP1  Renforcement des aides • toilette • aide–ménagère • portage de repas • infirmière • SP2  Déménagement / adaptation de l’habitat • SP3  Majoration des éléments de soutien (lit, fauteuil, déambulateur, …) • SP4  Transfert en EHPAD (anciennement maison de retraite) • SP5  Transfert en USLD (unité de soins de longue durée) • SP6  Soutien de l’aidant • SP7  Evaluation socio-économique • Médical • MP1  Suivi de pathologies / adaptation thérapeutique • MP2  Gestion de la douleur • MP3  Gestion des troubles du comportement • MP4  Hospitalisations réglées • MP5  Evaluation gériatrique du patient • MP6  Suivis spécialisés • psychogériatrie • gériatre • autre réseau ou suivi • Prise en charge temporaire • PP1  Accueil de jour • PP2  Accueil de nuit • PP3  Hospitalisation en convalescence • Géronto-technologie • GP1  Téléalarme • GP2  téléphonie • GP3  Vidéo-surveillance • GP4  Visio-conférence • GP5  Système d’écoute • GP6  Accès internet • GP7  Géo-localisation • GP8  Déambulateur intelligent • GP9  Autre :

  26. MERCI DE VOTRE ATTENTION