病例讨论会

病例讨论会 宜昌市中心人民医院住院医师规范化培训内科基地

病例介绍 • 郑某某，女，19岁 • 关节疼痛二月，发热十五天于2009年12月10日入院 • 患者于2009年10月无明显诱因出现左侧肩关节疼痛，呈持续性钝痛，后逐渐出现左侧肩背部、颈部疼痛、头痛、牙痛以及双侧髋关节疼痛，无明显红肿、无关节发热。自行服用中药及外擦药物（扶他林乳膏）无明显改善。十五天前出现发热，体温波动在38.7℃，无明显规律，可自行退热，伴出汗较多，无明显夜间盗汗。近三天来求诊当地医院，体温高达39℃以上，予以抗感染对症治疗无缓解，以“风湿性关节炎，风湿性心肌炎”收入心内科。

入院查体：体温37.5℃，心率104次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg，，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。左肩背部，双髋关节按压痛。 • 辅助检查：血沉93 mm/h，抗“O”207 IU/mL，CRP 583 mg/L，CK-MB 29 U/L， LDH 996 U/L，HBDH 876 U/L。

入院后患者有发热，体温38℃，头痛，牙痛，口周发麻，左侧肩关节，颈部，双侧髋关节，膝关节多处疼痛，有乏力感 。 • 血常规示：白细胞 4.15×10^9/L，红细胞 2.46×10^12/L，血红蛋白 73 g/L，血小板 94×10^9/L。血沉 102 mm/h • 心肌酶谱、肝功能、血生化中肌酐、尿素氮均正常，钾离子低下（2.66 mmol/L）

头颅、双肺及肝脾CT示：左侧肱骨头骨质破坏，双侧胸腔少量积液，脾脏增大，颅脑，肝脏无明显异常 。 • 胫腓骨、骨盆CT未见明显骨性异常 • 肩关节正位片考虑左肱骨上段骨感染。

问题 • 此患者初步诊断是什么？ • 下一步需要进行哪方面检查？ • 治疗上要注意什么？

住院经过（1） • 骨科会诊后考虑为骨结核，由心内科转入骨科继续治疗。 • 体检言语欠清晰，口角向右歪斜，张口呈半圆形，左肱骨上段压痛，右胫骨上段压痛。 • 辅检：结核抗体（-）、血培养（-）。红斑狼疮细胞检查未找到狼疮细胞。血常规示：红细胞 2.61×10^12/L，血红蛋白 79g/L，血小板 99×10^9/L。 • 抗痨、抗感染、制动、止痛治疗一周。

住院经过（1） • 体温有所下降，仍头痛、口腔痛、口周发麻。 • 口腔科会诊建议行下颌骨CT，结果示：上牙槽骨根尖囊肿，双侧上颌窦炎。 • 请神经内科会诊，查咽反射消失，伸舌不能，四肢肌力V-，腱反射消失，查头颅CT示：脑沟，脑裂及脑室系统未见明显异常，中线结构无移位。建议查头颅MRI,肌电图检查以及腰椎穿刺查脑脊液。

问题 • 此患者现在诊断要考虑什么？ • 下一步需要进行哪方面检查？ • 如何治疗？

神经内科考虑球麻痹，由骨科转入神经内科继续治疗。神经内科考虑球麻痹，由骨科转入神经内科继续治疗。 • 头颅MRI示：1。鞍背及鞍区异常信号；2.左侧脑膜增厚，建议增强；3.副鼻窦炎，双侧中耳乳突炎；4.颈椎失稳。 • 体检：咽反射消失，伸舌不能，四肢肌力V-，腱反射消失。胸骨压痛。 • 血常规：血红蛋白 70g/L，白细胞2.8×10^9/L，血小板 43×10^9/L

问题 • 此时诊断？ • 下一步进行哪些检查？

2009年12月23由神经内科转入血液内科 • 骨髓细胞学提示急性白血病，结合免疫组化考虑急性淋巴细胞白血病。 • 免疫分型结果提示：急性B淋巴细胞白血病（普通型B-ALL） • 染色体核型分析正常；多项融合基因检测阴性。 • 脑脊液常规示：有核细胞4×10^6/L，脑脊液细胞学未发现幼稚细胞

问题 • 还需和哪些疾病鉴别 • 怎样判断疾病的严重程度 • 针对此个体制定什么样的治疗策略

要求 • 掌握发热的疾病分析 • 熟悉白血病的MICM分类。 • 了解白血病的鉴别诊断。 • 了解成人急性淋巴细胞白血病的治疗策略。

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