一例强迫性洗涤的临床治疗 案例报告

1. 一例强迫性洗涤的临床治疗案例报告 心希望心理咨询服务中心——俞敏敏

2. 本文摘要 • 以行为知识观为指导，应用条件性情绪干预法，对一名有十年病程的强迫性洗涤来访者进行临床诊断，分析其强迫洗涤的心理机制并实施治疗，取得显著的效果。

3. 什么是强迫症？ • 强迫症（OCD）是以强迫观念和强迫动作为主要表现的一种神经症。以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征，患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理，却不能克制的反复出现，愈是企图努力抵制，反愈感到紧张和痛苦。

4. 来访者基本情况 • 李某、女、40岁，性格较为内向、敏感，不善交往，1998年以前做抄表工作，1998年后调到后勤部门做材料员，育有一女，丈夫为同一单位职工，家庭稳定。

5. 家庭成长背景 • 父亲在某学校工作，父母关系不是很融洽。母亲性格不好经常对子女大发脾气，不爱与人交往。姐弟4人排行老二，觉得父母从小就不太喜欢自己常受忽视，没有得到父母的爱和认可。父亲年轻时经常生病（胃病、肺结核、肝病、阑尾炎）李某11、12岁时父亲得胃病，母亲抱着1岁多的弟弟哭，当时感觉很害怕、无助。稍大一些后父亲生病都由李某负责照顾他。

6. 相关病史及诊疗经过 • 1994年女儿出生，但孩子还没满月就住进了医院，当时院内有一个孩子得了疱疹，很害怕传染给孩子。女儿小时侯身体不好，几乎一个月生一次病，很担心孩子会生病，怕外出后把病毒细菌带回家感染女儿。

7. 1998年工作调动，感到压力较大，情绪较压抑，坐公交车怕碰到别人。一次买菜的过程中，突然有一个患有白癜风的人从李某的身边擦身而过，当时感到非常的恐惧，回家后开始反复洗手，怕有病菌带到家里。曾前往大连医科大学附属二院就诊，被诊断为强迫症，服用中药治疗一周左右，症状没有得到改善。这段时间天天躺在床上以泪洗面，非常痛苦。后又去过大连市第七人们医院看过两次。1998年工作调动，感到压力较大，情绪较压抑，坐公交车怕碰到别人。一次买菜的过程中，突然有一个患有白癜风的人从李某的身边擦身而过，当时感到非常的恐惧，回家后开始反复洗手，怕有病菌带到家里。曾前往大连医科大学附属二院就诊，被诊断为强迫症，服用中药治疗一周左右，症状没有得到改善。这段时间天天躺在床上以泪洗面，非常痛苦。后又去过大连市第七人们医院看过两次。

8. 1999年至2007年，渐渐感觉症状有所减轻。 • 2007年夏，在一家经常光顾的菜店买菜时无意间看到老板的手臂上露出的红肿性瘢痕，老板告知是神经性皮炎。李某听后顿觉心头一紧浑身发麻，迅速离开后将所有的菜都扔掉。回到家后开始反复洗手，及清洗所有认为有可能沾上细菌的地方……症状加重。 • 2008年6月前来我处就诊。

9. 来访者自述症状表现 • 1、坐公交车时，先看周围有没有皮肤不好的人，即使皮肤上有几个小红点或伤疤也感觉他有皮肤病，马上躲开心情紧张。如果真遇上皮肤病人，即使没有与他有身体接触也感觉接触上了，心情特别紧张，大脑一片空白，马上用湿巾反复擦手三遍以上。

10. 2、上班后换工作服，工作服外层从来不碰身上，感觉工作服外层沾满细菌。2、上班后换工作服，工作服外层从来不碰身上，感觉工作服外层沾满细菌。 • 中午吃工作餐，因为单位有皮肤病人，用一个盛饭的叉子或夹子。回来后先在楼下用香皂洗两遍手，再到办公室所在楼层的水房用香皂再洗两遍，包括水龙头。

11. 3、下班时用香皂先洗两三遍手（胳膊），包括水龙头，再把水槽周围的墙壁和香皂盒用清水冲洗一遍，接两盆水，接两盆水的时间特别长，怕水溅到水槽或墙壁上再返回到盆里带有细菌。换完工作服后用两盆水再洗一遍手和胳膊，换上路上穿的衣服。3、下班时用香皂先洗两三遍手（胳膊），包括水龙头，再把水槽周围的墙壁和香皂盒用清水冲洗一遍，接两盆水，接两盆水的时间特别长，怕水溅到水槽或墙壁上再返回到盆里带有细菌。换完工作服后用两盆水再洗一遍手和胳膊，换上路上穿的衣服。

12. 4、不敢上农贸市场买菜，上超市买东西，不敢拿购物框，以前看到有皮肤病的人拿过，就觉得上面带有细菌，看到有皮肤不好的人拿过的东西，自己也不敢再拿，马上躲开。排队结账时，害怕身边有皮肤不好的人，一旦看见便马上离开。4、不敢上农贸市场买菜，上超市买东西，不敢拿购物框，以前看到有皮肤病的人拿过，就觉得上面带有细菌，看到有皮肤不好的人拿过的东西，自己也不敢再拿，马上躲开。排队结账时，害怕身边有皮肤不好的人，一旦看见便马上离开。

13. 5、回家后，先到卫生间用香皂反复洗三次手，再脱衣服洗澡，用香皂把卫生间水龙头洗一遍，再把毛巾用香皂洗一遍，因为感觉细菌已沾到它们上面，用喷头把刚才湿的地面和墙壁用水冲一遍，感觉上面也有细菌，洗完头后用香皂再洗一遍毛巾，再用香皂把喷头、把手和它们的连线洗一遍，水龙头、香皂盒用香皂洗一遍，再用清水把整个卫生间墙壁、地面冲一遍，然后用浴液擦身、冲水，整个过程一小时左右5、回家后，先到卫生间用香皂反复洗三次手，再脱衣服洗澡，用香皂把卫生间水龙头洗一遍，再把毛巾用香皂洗一遍，因为感觉细菌已沾到它们上面，用喷头把刚才湿的地面和墙壁用水冲一遍，感觉上面也有细菌，洗完头后用香皂再洗一遍毛巾，再用香皂把喷头、把手和它们的连线洗一遍，水龙头、香皂盒用香皂洗一遍，再用清水把整个卫生间墙壁、地面冲一遍，然后用浴液擦身、冲水，整个过程一小时左右

14. 6、外出遇到皮肤病人，即使没有接触到，离的很紧感觉也接触上，衣服回家后马上洗，内衣也感觉沾上病菌了，也要洗一遍，如果不洗，感觉病菌带到家里到处都是，特别怕把孩子传染上。6、外出遇到皮肤病人，即使没有接触到，离的很紧感觉也接触上，衣服回家后马上洗，内衣也感觉沾上病菌了，也要洗一遍，如果不洗，感觉病菌带到家里到处都是，特别怕把孩子传染上。

15. 对于以上的行为自己也觉得没有必要，但控制不住。

16. 咨询师观察 • 李某主动求治并为自己的状态感到担忧。衣着素雅、整洁，心绪不宁、举止拘谨，思维逻辑正常，言语表达准确。

17. 临床诊断 • 1、排除重型（异常）精神障碍：该来访者无幻觉妄想等精神病性症状。对自己的状态有客观评价。知、情、意等精神活动保持内在一致性。个性保持相对稳定。 • 2、对照症状学标准，李某有反复洗涤的强迫行为表现，同时对产生焦虑场所的回避导致中度社会功能受损。感到非常痛苦但无法自行摆脱。且病程持续较久近10年。根据以上依据诊断为：强迫性神经症

18. 相关心理测验支持临床诊断 • SCL-90：强迫症状4.10分 • 焦虑值3.00分 • 耶律-布朗强迫症程度调查表 • 总分为28分 大于23分为重度强迫

19. 心理机制分析 • 1、个性因素： • 在李某的成长经历中，逐渐形成了其被动消极、焦虑紧张、谨小慎微的人格特点，使李某过分关注生活中的一些细节，为一些小事所困惑，逐渐形成较高的基础焦虑值。为强迫症的发生发展奠定了一定的人格基础。

20. 2.情绪因素： • 条件反射性情绪 • 认知评价性情绪

21. 条件反射发生的过程 • 第一阶段是条件反射存在之前的情形。 • 它必须有一个刺激，能引发有机体的反射反应。当这个刺激出现，就一定会伴随某种反应自行发生。这些刺激引发的反应称为无条件反应（UCR）。如：母亲抱着一岁的弟弟在地上痛哭（S），便情不自禁的感到恐惧害怕(E-R)。

22. 第二阶段是指条件反射实际发生的时期。这个阶段包括紧接发生在无条件刺激之后或稍在它之前的中性刺激也称条件刺激。如：父亲生病。当无条件刺激和条件刺激屡次一起出现后（如图1），条件刺激逐渐能引起无条件刺激所引起的反应。如此便形成了条件性情绪反射。第二阶段是指条件反射实际发生的时期。这个阶段包括紧接发生在无条件刺激之后或稍在它之前的中性刺激也称条件刺激。如：父亲生病。当无条件刺激和条件刺激屡次一起出现后（如图1），条件刺激逐渐能引起无条件刺激所引起的反应。如此便形成了条件性情绪反射。

23. 母亲抱着弟弟痛哭 ——害怕恐惧 • (UCS) (UCR ) • 父亲生病 • 父亲生病 ——害怕恐惧 • S (E-R)

24. 不断泛化形成新的条件反射 • 当所形成的条件性情绪反射稳固后，便会不断的泛化形成新的条件反射（如图2）。所谓泛化，是指作为反复强化的一种结果，不仅条件刺激本身能够引起条件反射，而且某些与之相似的刺激也能引起条件反射的效果。

25. 父亲生病 ——害怕恐惧 • 女儿生病——害怕恐惧 • 疾病（皮肤病）——害怕恐惧——回避、反复洗涤 • 皮肤不好的人——害怕恐惧——回避、反复洗涤 • 疑似皮肤病人用过的东西——害怕恐惧——回避、反复洗涤

26. 评价性情绪 产生循环增强的作用 • 李某对自己强迫行为的消极评价，强化了消极情绪，不断推动了强迫行为的发展，形成了消极增强循环系统 疾病及相关刺激——消极情绪——反复清洗 • (S) (E) (R) • 评价性情绪

27. 3、程序性知识自动运行 • 一系列程序性知识在她大脑中自动运行。 如果回到家（C1），那么先洗手(A1)； 如果要洗手(C2)，那么要反复清洗(A2)……这样一系列程序性知识在她的大脑中已经占绝对优势，遇到相同或相似的情境，它就会优先提取，自动运行。

28. 陈述性、策略性知识的低效运作

29. 临床干预技术的设计与实施 • 一、建立咨访关系，进行认知调整 • 认识强迫症形成的心理机制。使其能正确评价自己的行为和情绪 • 认知调整随着内容的不断更新，伴随整个咨询过程。

30. 通过相关知识的学习，让李某明白强迫行为的原因和形成机制。现在的强迫行为是由于相关刺激与高焦虑的情绪形成了条件性情绪反射后，自身为了暂时回避高焦虑情绪，而形成反复洗涤的行为。同时向李某介绍通过暗示学习，使得一系列正常程序性知识和新的条件性情绪反射在其大脑中形成优势兴奋，通过交互抑制原理，替代原有错误的程序性知识和条件性情绪反射。情绪是这里的核心因素。让李某清楚强迫行为的泛化，合理的认识强迫行为，客观的认识强迫，降低评价性情绪。通过相关知识的学习，让李某明白强迫行为的原因和形成机制。现在的强迫行为是由于相关刺激与高焦虑的情绪形成了条件性情绪反射后，自身为了暂时回避高焦虑情绪，而形成反复洗涤的行为。同时向李某介绍通过暗示学习，使得一系列正常程序性知识和新的条件性情绪反射在其大脑中形成优势兴奋，通过交互抑制原理，替代原有错误的程序性知识和条件性情绪反射。情绪是这里的核心因素。让李某清楚强迫行为的泛化，合理的认识强迫行为，客观的认识强迫，降低评价性情绪。

31. 看到或遇到疑似皮肤病人 感到焦虑 反复清洗 不进行反复清洗 觉得自己行为不正常 更焦虑 社会功能损伤 又感到很焦虑

32. 二、临床放松练习 • 运用渐进式肌肉放松法，结合深呼吸、语言暗示，加上情景想象技术，引导李某进入平静、自然的放松状态。然后，反复呈现刺激情境，逐渐形成新的条件性情绪反射。并在此状态中将需要实现优势兴奋的程序性知识逐一输入，替代原有的程序。对过分敏感的刺激点进行系统脱敏。客观条件允许的情况下，在临床治疗后可以对引起过敏的刺激点进行现场脱敏。及时引导李某体验成功的积极情绪，给予自己积极的评价，形成积极的认知评价性情绪，逐渐形成积极的增强循环。

33. 策略性知识适时监控 • 不断强化策略性知识，即遇到刺激情景引起焦虑情绪时，能停下来打破强迫行为运行的程序如：当不必要的担心上来时，我不害怕，我知道这是我的焦虑情绪上来了，我有办法处理它，加处理程序。

34. 愈后保持 • 交给李某一些小程序放松方法，结合深呼吸、自我暗示技术，当遇到刺激情境时，可以自动运用这些方法进行自我调节。

35. 布置作业 • 1、把每一天都当作生命中的最后一天去安排，并写下体会。 • 2、记录自己的点滴进步，评价自己的进步并学会表达进步的喜悦。 • 3、每天早、中、晚做深呼吸并给自己积极的暗示，不强调个数，尽量可以多做。 • 4、每天坚持步行30分钟上班 • 5、每天晚上通过录音再做一次临床放松。

36. 取得的效果 • 来访者自我评价 • 6月13日今天我到锦辉商城买了一双鞋，在试穿时发现女服务员手腕处有一块疤痕，以往我会把它当作皮肤病扔掉鞋子就走，但今天虽然当时有点不舒服的感觉，但还是买了，过后没有不舒服的感觉。 • 6月16日 今天在公交车上，有一个皮肤病的人从我身旁走过，当时我虽然有点紧张，但和以前比好了不少，没有影响到我的情绪，过后也没有洗衣服。 • 6月17日今天下午买菜回到家，准备洗澡，以前脱衣服前必须洗手，今天很自然的脱衣服洗澡。 • 6月20日洗手的时间缩短了，以前洗手要用3次以上香皂，现在1次就可以了。 • 6月22日今天我老公到农贸市场买的菜，以前他到农贸市场买菜我总担心他到那个有皮肤病的人那里买，今天我的担心减轻了很多。

37. 效果分析 • 1、对强迫症客观全面的认识，降低了认知评价性焦虑情绪。 • 2、运动、放松训练、深呼吸，刺激脑内吗啡的分泌，直接降低焦虑值。 • 3、建立了一个新的条件性情绪反射。在她产生轻松愉快的情绪时，呈现刺激情境，这样轻松愉快的情绪就和刺激情境建立起了条件反射。 • 4、新的程序性知识自动运行。 • 5、当生活中遇到引起焦虑的情境时，不再担心害怕，因为可以运用小程序及时调整。