미국의료제도 바로 알기

1. 미국의료제도 바로 알기 조홍준(울산의대 교수) 2008.10.19.

2. 미국 보건의료체계는 해가 갈수록 곤혹스러운 재앙이 되고 있다. - 도날드 케네디, 2003년 8월 13일, 전 스탠포드 대학 총장,  사이언스 편집장 미국은 세계에서 순수하고 단순한 최고의 보건의료체계를 가지고 있다. - 조지 W 부시 대통령, 2006년 5월 1일, 미국병원협회에서 행한 연설

3. 미국의 병원 비중 (미국병원협회, 2006)

4. 미국의료보장제도 • 메디케어(연방정부,12%): 65세 이상 노인과 장애인 • 메디케이드(주정부, 14%): 저소득가족의 어린이와 부모 • 고용에 기초한 민간보험(54%): 노동자 가족 • 개인 민간보험(4%) • 미보험(16%)

5. 보험미적용자를 위한 안전판(safety net) • 공공병원 • 지역보건센터(community health center) • 비영리병원의 자선진료 • 응급실

6. 보험회사 민간보험회사의 영리 여부에 따른 가입자의 분포 추세 자료: The Kaiser Family Foundation(2005)

7. 미국의료제도의 특징

8. 선진국 중 전국민을 대상으로 한 공공의료보험이 없는 유일한 국가 • 의료비 부담이 가장 많지만 이에 상응하는 건강수준을 보여주지 못한다. • 보험적용을 받는 사람과 그렇지 않은 사람간 보장수준의 격차가 매우 크다.

9. 의료비 국제비교, 1980–2004 1인당 평균 의료비 지출 (달러) 국내총생산(GDP) 대비 총의료비 Data: OECD Health Data 2005 and 2006. * 한국: GDP의 6.4%, 1인당 112만원(2006년) Source: Commonwealth Fund. National Scorecard on U.S. Health System Performance, 2006

10. 건강보정 평균수명(Health Adjusted Life Expectancy) 비교

11. 치료 가능한 질환으로 인한 사망률 비교:19개 OECD 국가(인구 10만명 당) 1997-98과 2002-03

12. 영아사망률(2002년) 1,000명 출생 당 영아 사망 국가간 차이 미국 내 주간 차이 Percentiles Source: Commonwealth Fund. National Scorecard on U.S. Health System Performance, 2006

13. 의료비로 인한 의료기관 접근 장애( 2004년) 지난 1년 동안 의료비로 인해 의료기관 접근에 문제를 가진 성인의 비율 Source: Commonwealth Fund. National Scorecard on U.S. Health System Performance, 2006

14. 지난 2년 간 주치의에게 치료받을 수 있는 질병으로 응급실을 찾아간 환자의 비율(2005년) 미국 내 인종, 소득수준, 보험 유무에 따른 비교 국제 비교 Source: Commonwealth Fund. National Scorecard on U.S. Health System Performance, 2006

15. 국가별 순위 1.00-2.66 2.67-4.33 4.34-6.00 의료제도의 수행능력에 대한 선진 6개국 비교- 미국은 대부분 영역에서 최하위 Ann Intern Med 2008;148:55-75.

16. 보험 미적용으로 초래된 결과 • 1년에 18000명이 추가로 사망(의학연구소). • 폭행으로 인한 사망자수와 동일. 사망원인 15위에 해당 • 1년 경제손실(650만～1300만 달러) > 보험적용에 드는 비용(340만～690만 달러)(의학연구소). • 필요한 의료서비스를 이용하지 않을 확률이 2배 • 소득에서 차지하는 의료비 지출 비중이 더 커서 경제적 어려움에 처할 가능성이 더 높다.

17. 관리의료에서 제공 받는 가격 할인을 받지 못해 의료기관 접근의 장애가 더 커진다. • 질이 낮은 진료를 받고 제대로 관리를 받지 못할 가능성이 높다. 보험 미적용자는 응급실과 입원진료를 이용할 확률이 두 배나 높다(35% 대 16%). • 주치의를 가질 확률이 낮고 이로 인해 진료에 대한 조정이 잘 이루어지지 않는다.

18. 엄청난 의료비 지출이 초래한 결과 • 미보험자에 대한 보험적용을 어렵게 하고 가정 재정 파탄의 주요 원인 • 파산 가정의 절반 정도는 의료비로 인한 것이며, 파산자의 75%는 보험을 가지고 있다. • 기업의 의료비 부담 증가 • 자동차 생산 한 대당 의료비 : 미국 GM 1525달러, 캐나다 GM 187 달러, 일본 도요다 97달러

19. 의료행정과 보험행정에 지출된 비용이 전체 의료비에서 차지하는 비중이 높다. a b c * Source: Commonwealth Fund. National Scorecard on U.S. Health System Performance, 2006

20. 영리병원과 비영리병원 비교

21. 1. 존스홉킨스 병원: 비영리 2. 메이요 클리닉: 비영리 3. UCLA 메디컬 센터: 주립 4. 클리브랜드 클리닉: 비영리 5. 메사추세츠 종합병원: 비영리 6. 뉴욕장로교 대학병원: 비영리 7. 듀크의과대학 메디컬 센터: 비영리 8. 캘리포니아 의대 샌프란시스코 메디컬 센터:비영리 9. 반스-유대교 병원: 비영리 10. 브리검 위민 병원: 비영리 12. 펜실베니아 의대 병원: 비영리 13. 피츠버그 의대 메디컬 센터: 비영리 14. 미시간 의대 병원: 비영리 15. 스탠포드 병원: 비영리 16. 예일-뉴헤이븐 병원: 비영리 17. 세다스-시나이 메디컬 센터: 비영리 18. 시카고 대학 메디컬 센터: 비영리

22. 영리병원의 진료비가 더 비싸다 • 동일한 질환에 대한 입원 1건 당 총 병원지출이 영리병원에서 10% 더 많다. • 관리운영비 차이 때문 34%(영리) vs 25%(비영리) • 영리병원에서 전문직(의사, 간호사)에 대한 지출을 덜함

23. 병원서비스 지역에 따른 1인당 의료비 지출 비교 N Engl J Med 1999;341:420-426.

24. 병원형태별 병원지출 중 행정비용의 비중, 1994. N Engl J Med 1997;336: 769-774

25. 영리병원 서비스의 질이 더 나쁘다 • 영리병원에 입원한 환자의 사망률이 비영리병원에 비해 2%높다. • 영리병원 근무의사와 비영리병원 근무의사의 질은 차이가 없다 (대개 동일한 의사가 근무). • 차이는 영리병원에서 의사나 간호사 등 진료를 직접 담당하는 직원수가 적기 때문이다.

26. 영리 신장투석기관에서 투석을 받는 환자는 비영리기관 보다 사망률이 20%높고, 이식을 위해 대기목록에 올라갈 확률은 26% 낮다. • 영리 민간 요양원의 환자 진료의 결함은 비영리 요양원에 비해 56%, 공공 요양원에 비해서는 43% 더 많았다. 영리 요양원의 간호인력이 비영리와 공공에 비해 각각 32%, 23% 낮았다.

27. 소유형태에 따른 투석환자의 사망률 비교 N Engl J Med 1999;341:1653-1660.

28. 소유형태에 따른 투석환자의 신장이식 대기명단에 올라갈 확률 N Engl J Med 1999;341:1653-1660.

29. 요양원의 미비점의 비교: 영리, 비영리, 공공, 1998 American J Public Health 2001;91(9):1452-1455

30. 영리병원은 지역사회의 필요가 아니라 이윤에 의해 움직인다 • 영리병원은 이윤이 많이 남는 서비스를 주로 제공하고 (심도자, 여성의료서비스, 심장수술, 소아중환자실), 이윤이 덜 남는 서비스를 덜 제공한다(에이즈치료, 손상치료, 약물중독, 정신질환, 응급서비스 등)

31. 영리병원은 이윤이 많이 남는 수술(개심술)을 더 많이 제공한다

32. 영리병원은 이윤이 남지 않는 정신질환에 대한 응급서비스는 덜 제공한다

33. 영리보험과 비영리보험

34. 영리보험은 환자 진료에 드는 지출이 더 적다. • 영리보험은 보험료의 10-25%를 지출하지 않고 보류하지만 비영리보험은 5-10%만을 보류한다(영리병원에서 의료제공자에게 지불하는 진료비가 적다는 의미). 메디케어는 총 지출의 3% 미만을 관리운영비에 사용한다. • 비용청구 부정: 영리병원이 부정행위로 더 많이 기소되고 벌금을 더 많이 부과 받았다.

35. 미국 주요 보험회사와 캐나다 주 보험의 가입자와 직원 수, 2001. N Engl J Med 2003;349:768-775.

36. 영리 HMO의 의료의 질, 1996 (비영리HMO와의 비교) JAMA 1999;282:159-163.

37. 미국 의료보험 사례 1 당뇨병에 걸린 건설회사 컨설턴트 재니 램지 - 자영업자이기 때문에 개인이 보험을 구입해야 함. - 당뇨병에 걸려 있어 민간보험의 가입 기피 대상이 되며 보험료가 매우 높아짐. - 재니가 구입할 수 있는 보험 = 월 보험료 700 달러 = 1년에 3,000 달러까지는 전액 본인부담 = 2년 동안은 당뇨와 관련된 질환은 보험 적용 안됨 -> 결국 2년간 17,000달러를 지출해도 당뇨와 관련된 질환은 보험적용이 되지 않으며, 2년 후에는 월 700달러를 지불하고, 3,000 달러의 전액 본인부담과 의료이용시의 본인부담을 별도로 내야 함. - 결국 재니는 부동산중개사 면허를 딴 후 부동산중개사에게 보험적용을 해주는 은행을 통해서 보험 적용을 받을 수 있었음.

38. 미국 의료보험 사례 2 정신질환에 걸린 아내를 둔 덴버 교외의 고등학교 선생 로스 도렌 • 의료보험은 1년에 45일의 정신질환으로 인한 입원만 보험 적용함 • 본인부담금: 진료비의 50% • 미납 진료비가 50,000 달러가 되자 병원은 퇴원을 강요 • 공공정신병원으로 옮기려 했으나 병실이 없었음. • 퇴원 후 부인이 자살을 기도하여 결국 사망.

39. 결 론

40. 영리병원 서비스의 질이 낮고 비용지출이 높은 이유 • 외부의 투자자에게 이윤을 보장해주어야 한다. • 최고경영자에게 높은 임금과 스톡 옵션을 지불해야 한다. • 의료서비스의 관리와 통제를 위한 행정인력이 더 많이 필요하다. • 실제 진료서비스를 제공하는 인력(간호인력 등)이 적다. • 비용절감을 위해 질이 낮은 인력을 사용한다. • 재료비 절감을 위해 일회용 재료를 반복 사용하기도 한다(투석) • 비영리기관과 달리 소득세, 재산세를 부담해야 한다.

41. 한국에 대한 교훈 • 미국의 현재 모습은 의료의 상업화, 영리화가 가져올 파국적 결과를 미리 보여주는 것이다. • 보건의료를 사회적 연대가 아닌 개인적 선택(choice)에 맡기는 것의 위험성을 잘 보여준다. • 파국적 결과는 개인의 건강에 국한되지 않고, 의료비의 급격한 증가로 인해 기업의 경쟁력 감소까지 초래한다. • 시장주의자는 근거를 가지고 주장하지 않는다. 그저 시장에 맡기면 문제가 해결될 것이라고 한다. 따라서 대단히 이데올로기적이다.

42. 민간 보험 10조 (건강보험의 42%)

43. 투자 유치 투자 투자 이윤 재투자 이윤 투자자에게 배분 종업원에게 배분 비영리 병원 영리 병원

45. 한국의 독자들이 이 책을 통해서 얻을 수 있는 교훈은, 민간 영리보건의료가 우월하다는 주장은 신화라는 것이다.이는 미국에서 시험되었고 실패했다. 미국 보건의료체계는 과도하게 민영화된 서비스에 의존함으로써 현재 심각한 어려움에 봉착해 있다. 어떤 선진국에서도 민간이 지배하는 영리 지향의 자유시장이 질 좋고 재정적으로 감당할 수 있는 보건의료를 전국민에게 제공한 증거는 없다. 이 목적을 달성하기 위해서는 대중의 행동, 단일보험자 비영리보험과 비영리병원 및 의료시설이 필요하다. 아울러 우리는 환자의 이익을 위해 봉사하고 월급으로 보상되는 집단으로 조직된 의료전문직이 필요하다. 보건의료는 근본적으로 사회서비스이며 공공의 책임이기 때문에민간에 의해 영리를 추구하는 방식으로 조직돼서는 안되며, 제공자의 소득 극대화를 위한 경제적 인센티브에 의해 움직여서도 안된다. 아놀드 S 렐만, 전 New England Journal of Medicine 편집장, <A Second Opinion> 한국어판 서문에서

46. 미국의료제도의 개혁 • 개혁에 유리한 조건 • 많은 국민이 의료제도가 완전히 바뀌어야 한다고 생각 • 의사내부에서도 단일 보험자 보험에 대한 긍정적 시각이 증가 (특히 여자, 유색인종) • 대기업의 의료비 부담 증가로 근본적 개혁 필요성 증가 • 의료개혁을 주장하는 민주당의 집권 가능성 • 현실화 가능성 ???

47. 단일 보험자 건강보험 • 의학적으로 필요한 급여는 제공, 본인부담 없음. 공공보험이 제공하는 서비스를 민간보험이 제공 못하게 함. • 병원진료비는 월별 총액제. 기존 영리병원은 비영리로 전환. • 영리 HMO는 비영리로 전환. • 현재 P.L.480 법안이 하원에 제출 중.

48. 소비자 주도 보건의료(Consumer-Driven Health Care) • High deductible “catastrophic” insurance (현재 1가족당 10500 달러 미만) • 건강저축계좌(Health Savings Account): 기업주가 부담하고 개인이 소유. 의료비에만 사용가능하고 세금이 면제됨 • 소비자가 의료에 관한 정보를 쉽게 이용하도록 함

49. CDHC의 문제점 • 불공정: 저소득층의 의료이용 감소 → 건강수준 악화 • 의료비 감소 가능성 없음: 의료비의 70%는 인구의 10%가 이용 → 상한선을 쉽게 넘는다. 의료공급체계의 개편이 없음. • 의료제공자간 경쟁 격화 → 의료제공자간 협력 저해 • 계좌를 소유한 금융기관이 의료정책 결정에 관여 • 위험분산 및 소득재분배 기능이 없어짐

50. 전 주민(state) 의료보험 • 매사추세츠, 메인, 버몬트 등 세 개 주에서 전 주민 건강보험을 시행. • 보험적용 확대를 위해 • 메디케어 적용자 증가 • 저소득가정의 민간보험 구매 재정 지원 • 연방빈곤선의 300%를 넘는 가구의 보험구매 의무화 → 구매 안하면 벌금을 물림