第三章 水、电解质代谢紊乱

1. 第三章 水、电解质代谢紊乱

2. 水、电解质代谢紊乱是临床上常见的一种基本病理过程，可由多种疾病引起，或在疾病过程中同时发生，也可因环境条件的恶化或治疗不当造成，一旦发生、若得不到及时纠正，又可使机体的功能代谢发生进一步障碍。水、电解质代谢紊乱是临床上常见的一种基本病理过程，可由多种疾病引起，或在疾病过程中同时发生，也可因环境条件的恶化或治疗不当造成，一旦发生、若得不到及时纠正，又可使机体的功能代谢发生进一步障碍。

3. 第一节 水、钠代谢障碍

4. 一、水、钠的正常代谢

5. 水与电解质代谢平衡 (Water and electrolytes balance) • 体液的容量和分布(volume and distribution) • 体液的电解质成分(composition) • 体液的渗透压(osmotic pressure) 必须维持 相对恒定

6. （一）体液的容量和分布

7. 水 阳离子 无机盐类电解质体液 电解质 阴离子 有机盐类电解质（如蛋白质等） 溶质 非电解质（如葡萄糖、尿素、O2、CO2等） 1.体液的组成

8. 2.体液的分布 细胞内液(40%) 体液 组织间液(15%) 细胞外液(20%) 血浆(5%) 第三间隙、跨细胞液

9. 细胞内液(ICF, 40%) 体液 组织间液(ISF, 15%) 细胞外液(ECF, 20%) 血浆(5%) 第三间隙？

10. 3.体液总量占体重的百分比（占正常成年男性体重的60%）体液总量存在着个体差异： 新生儿 75～80%年龄 婴儿 70%学龄儿童 65% >60岁 约50%性别 女性约50%，但在青春期前男女性无差异。 胖瘦程度：极度肥胖者<40%

11. 小儿水、电解质代谢的特点 1. 体液占体重百分比明显比成人高

12. 2. 正常婴幼儿电解质含量是年龄越小，Na＋含量越多，而K＋、Ca2＋、P2＋则是年龄越小，含量越少，Cl－的含量不稳定； 3.肾的调节功能不够成熟； 4.中枢神经系统发育不够健全。

13. （二）体液的电解质成分

14. 血浆 组织间液 细胞内液 mmol/L mEq/L mmol/L mEq/L mmol/L mEq/L Na+ 142 142 145 145 10 10 K+ 4 4 4 4 160 160 Ca2+ 2.5 5 1.5 3 Mg2+ 1.5 3 1 2 17.5 35 阳离子总量 150 154 151.5 154 187.5 205 Cl- 103 103 115 115 2 2 HCO3- 27 27 30 30 8 8 HPO42- 1 2 1 2 70 140 SO42- 0.5 1 0.5 1 有机酸 5 5 蛋白质 16 1 55 阴离子总量 154 154 205 1.体液中主要的电解质成分及其分布

15. 2.电解质的主要功能：渗透压和酸碱平衡； 静息电位和动作电位； 参与新陈代谢； 起特定作用； 作为结构成分（如骨、牙组织）。

16. （三）体液的渗透压 体液的渗透压仅仅与溶液中溶质颗粒（分子和离子）的数目，而与溶质的种类、颗粒的大小、荷电量的多少无关。 维持细胞外液和细胞内液渗透压的主要成 分见前表。

17. 血浆渗透压的高低主要取决于其中晶体颗粒尤其是钠离子浓度的高低。血浆渗透压的高低主要取决于其中晶体颗粒尤其是钠离子浓度的高低。 晶体渗透压 渗透压 胶体渗透压

18. 由血浆蛋白质所产生的胶体渗透压尽管只占血浆渗透压的1/200，但因其不能通过毛细血管壁，故对于维持血管内外的液体交换和血容量有十分重要的作用。由血浆蛋白质所产生的胶体渗透压尽管只占血浆渗透压的1/200，但因其不能通过毛细血管壁，故对于维持血管内外的液体交换和血容量有十分重要的作用。 血浆渗透压的正常范围：280～310 mmol/L（等渗）。

19. （四）水的生理功能和水平衡 1.水的生理功能 2.人体与外环境间的水平衡

20. 1.水的生理功能 （1）促进物质代谢：提供代谢场所、帮助 物质运输、参与代谢反应 （2）调节体温 （3）润滑作用 （4）形成结合水 （5）维持细胞内外渗透压的平衡

21. 水的来源（ml） 水的排出（ml） 饮水 1000～1300 尿量 1000～1500 食物含水 700～900 皮肤蒸发 500 代谢水 300 呼吸蒸发 350 粪便排水 150 合计 2000～2500 合计 2000～2500 2.人体与外环境间的水平衡

22. 水的来源（ml） 水的排出（ml） 饮水减少或呕吐丢失、过量饮水 ？ 尿量 排尿障碍或利尿过多 ？ 食物含水 摄食不足？ 700～900 皮肤蒸发 发热丢失增加 ？ 代谢水 300 呼吸深快、发热挥发增加 ？ 粪便排水 增加（腹泻或胃肠道引流） ？ 合计 2000～2500 合计 2000～2500 2.病因作用下人体与外环境间的水代谢失平衡 胸、腹腔积液异常途径丢失

23. （五）钠的平衡 正常人体钠总量：40～50mmol/Kg体重， 细胞外液（50%） 可交换 钠分布 细胞内液（10%） 可交换 骨基质（40%）， 不可交换

24. 正常人血清钠浓度：130～150mmol/L （平均142 mmol/L）摄入：正常成人每天随饮食 摄入约100～200 mmol约5～10克氯化钠， 排出：90%经尿排出，余经大便、汗等排 出。肾脏排钠的特点是：“多吃多排、少吃少排、 不吃不排。”

25. （六）体液容量及渗透压的调节 维持体内体液和渗透压相对稳定的主要机制是神经内分泌调节机制。 执行调节指令并完成维持内环境稳定任务的关键器官是肾脏。

26. 1.对渗透压改变的调节作用 • 对体液渗透压的改变 ，机体主要由渴感和抗利尿激素（ADH）影响水的摄入和重吸收来调节。

27. 在下丘脑存在着对血浆渗透压敏感的渗透压感受器和渴感中枢。当体内水分不足或摄盐过多、血浆渗透压增高时，可刺激下丘脑视上核渗透压感受器和侧面的渴感中枢并造成兴奋，产生渴感，使机体主动饮水，并反射性地引起ADH释放，后者使肾脏远曲小管和集合管对水的重吸收增加，同时排尿减少，尿液渗透压升高。结果体内水分增加，血浆渗透压恢复正常。反之，若体内水分过多或摄盐不足使血浆渗透压下降，则引起相反的反应。在下丘脑存在着对血浆渗透压敏感的渗透压感受器和渴感中枢。当体内水分不足或摄盐过多、血浆渗透压增高时，可刺激下丘脑视上核渗透压感受器和侧面的渴感中枢并造成兴奋，产生渴感，使机体主动饮水，并反射性地引起ADH释放，后者使肾脏远曲小管和集合管对水的重吸收增加，同时排尿减少，尿液渗透压升高。结果体内水分增加，血浆渗透压恢复正常。反之，若体内水分过多或摄盐不足使血浆渗透压下降，则引起相反的反应。

28. 非渗透性刺激，也就是血容量和血压的变化，可以通过左心房和胸腔大静脉处的容量感受器和颈动脉窦、主动脉弓压力感受器影响ADH分泌和渴感中枢的兴奋性。然而，对于非渗透性刺激，中枢作出反应的敏感性明显弱。渗透压出现1～2%的改变即可引起下丘脑作出反应，而引起作出同样的反应，血容量的减少须超过10%。非渗透性刺激，也就是血容量和血压的变化，可以通过左心房和胸腔大静脉处的容量感受器和颈动脉窦、主动脉弓压力感受器影响ADH分泌和渴感中枢的兴奋性。然而，对于非渗透性刺激，中枢作出反应的敏感性明显弱。渗透压出现1～2%的改变即可引起下丘脑作出反应，而引起作出同样的反应，血容量的减少须超过10%。

29. 失水血浆渗透压↑ 血容量↓ 容量感受器压力感受器 中枢神经 球旁小体下丘脑 RAAS﹡渴感 ADH释放 肾小管重吸收钠↑饮水↑ 肾小管重吸收水↑ + 血管收缩 （肾滤过减少） 渗透压↑

30. RAAS: renin angiotensin aldosterone system肾素-血管紧张素-醛固酮系统

31. 2.对容量改变的调节作用 但当渗透压改变不明显而主要表现为体液容量、血容量减少，血压下降时机体则主要通过RAA来控制钠的排出，促进有效循环血量和细胞外液容量的恢复，只有当细胞外液容量显著减少时则也可刺激渴感中枢及ADH的分泌。

32. 当血浆渗透压下降与血容量减少同时发生时，仍以ADH的分泌占优势，表明机体优先维持正常血容量。当血浆渗透压下降与血容量减少同时发生时，仍以ADH的分泌占优势，表明机体优先维持正常血容量。

33. 心房利钠多肽（arterial natriuretic polypeptide, ANP）： 即心房肽,由心房肌产生的由21—33个氨基酸组成的多肽，当心房扩张、血容量上升、血Na+上升和血管紧张素上升时合成释放增加，主要作用是减少和抑制肾素和醛固酮的分泌拮抗血管紧张素和醛固酮的作用（对抗RAA系统的作用）。

34. 当疾病或外界环境发生剧烈变化等使体液容量、分布、电解质浓度、渗透压发生异常且末能得到纠正时即称为水、电解质代谢紊乱。 通常由水、钠代谢紊乱引起者多见。水、钠代谢障碍往往同时或相继发生、相互影响。临床上常常将两者合并考虑，并根据体液容量、血钠浓度和渗透压等的改变将水钠代谢紊乱进行分类。

35. 二、水钠代谢障碍的分类

36. （一）根据体液的容量及渗透压来分类 • 高渗性脱水 • 体液不足 • 低渗性脱水 • 等渗性脱水 • 低渗性体液过多（水中毒） • 体液过多 • 高渗性体液过多（盐中毒） • 等渗性体液过多（水 肿）

37. (一)按体液容量的多少分类 容量不足 dehydration • 高渗性脱水 • 等渗性脱水 • 低渗性脱水 • 高渗性体液过多（盐中毒） • 容量过多 overhydration • 等渗性体液过多（水 肿） • 低渗性体液过多（水中毒） • 等容量性低钠血症 • 容量正常 • 等容量性高钠血症

38. （二）根据血钠浓度和体液容量来分类： 低容量性低钠血症(低渗性脱水) 低钠血症 高容量性低钠血症(水中毒) 等容量性低钠血症(SIADH)

39. 低容量性高钠血症(高渗性脱水) 高钠血症 高容量性高钠血症(盐中毒) 等容量性高钠血症

40. 体液容量减少(等渗性脱水)正常血钠性体液容量异常体液容量过多(水肿)体液容量减少(等渗性脱水)正常血钠性体液容量异常体液容量过多(水肿)

41. 脱水(dehydration)是指体液容量明显减少（减少量超过体重的2%以上）并出现一系列功能代谢变化的病理过程。脱水(dehydration)是指体液容量明显减少（减少量超过体重的2%以上）并出现一系列功能代谢变化的病理过程。

42. 根据体液丢失量占体重的百分比，可将脱水分为：轻度脱水体液丢失量占体重的根据体液丢失量占体重的百分比，可将脱水分为：轻度脱水体液丢失量占体重的 2～5%、中度脱水体液丢失量占体重的 5～10%、重度脱水体液丢失量在体重的10%以上。

43. 也有根据临床表现来分度，如 婴幼儿脱水的临床分度

44. 三、低钠血症 （血清钠浓度＜130mmol/L）

45. 低容量性低钠血症(低渗性脱水) 低钠血症 高容量性低钠血症(水中毒) 等容量性低钠血症(SIADH)

46. （一 ）低容量性低钠血症(hypo-volemic hypo-natr-emia )即低渗性脱水hypotonic dehydration

47. 1.概念（又称低渗性脱水）： 其特点是：既有失水又有失钠，失钠多于失水，血清钠浓度＜130mmol/L,血浆渗透压＜280mmol/L，伴细胞外液量的减少。

48. Hypovolemic hyponatremia • Hypovolemic hyponatremia is hyponatremia with decreased extracellular fluid volume. In this situation, sodium loss is more than water loss, and serum sodium concentration falls below 130mmol/L and plasma osmotic pressure is less than 280mmol/L. It is also termed hypotonic dehydration or hypo-osmotic dehydration.

49. 2.原因与机制：常见的原因是肾内、肾外丢失大量液体或液体积聚在“第三间隙”后处理不当、只补充水（或葡萄糖水）而未给予电解质所致。2.原因与机制：常见的原因是肾内、肾外丢失大量液体或液体积聚在“第三间隙”后处理不当、只补充水（或葡萄糖水）而未给予电解质所致。

50. 长期使用利尿剂，使钠随尿排出;肾上腺皮质功能减退，醛固酮不足;经肾丢失 肾实质疾患：如间质性肾炎使 髓质 渗透梯度形成障碍;肾小管性酸中毒：集合管泌氢障碍，H+-Na+交换减少，Na+随尿排出增多。