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Luiz Felipe Nobre luizfelipenobresc@gmail

NÓDULO PULMONAR “ os Dez Mandamentos ”. CNAP / SBPT São Paulo, 2013. Luiz Felipe Nobre luizfelipenobresc@gmail.com. NÓDULO PULMONAR. Def. Opacidade relativamente esférica com diâmetro <3cm envolta por parênquima pulmonar. Não deve haver associação com atelectasia ou linfonodomegalia

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Presentation Transcript

  1. NÓDULO PULMONAR“os Dez Mandamentos” CNAP / SBPT São Paulo, 2013 Luiz Felipe Nobre luizfelipenobresc@gmail.com

  2. NÓDULO PULMONAR Def. Opacidade relativamente esférica com diâmetro <3cm envolta por parênquima pulmonar. Não deve haver associação com atelectasia ou linfonodomegalia Opacidade focal Radiografia do tórax TC Nódulo pequeno < 1 cm

  3. CARCINOMA BRONCOGÊNICO Aspectos Radiológicos • Nódulo pulmonar

  4. voxel pixel NP TC - TÉCNICA Menor espessura possível !!

  5. NP TC - TÉCNICA FOV - “field of view” n° de PIXELS • Menor FOV possível !! densitometria(valores de atenuação pixel a pixel) 20 X 20 256 x 256 40 X 40 512 x 512

  6. NP: “os dez mandamentos” Dr. Richard Webb – CT of the Solitary Pulmonary Nodule: Lessons Learned from Screening Studies 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

  7. NP: “os dez mandamentos” 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

  8. Nódulos são achado comum: Mayo Clinic • Rastreamento anual 1520 pts; > 50; > 20 maços/ano • Seguimento por 4 anos (5 TC) • 5 mm (colimação) • 74%: 3356 nódulos não calcificados • 51%: nódulo(s) no primeiro exame Swensen et al. Radiology 226:756, 2003 Swensen et al. Radiology 235:259, 2005

  9. Maioria benignos: Mayo Clinic Rastreamento de 1520 pacientes 2% dos pacientes tinham câncer (31/1520) 3,9% dos pacs. com nódulo tinham câncer (31/780) 1,9% dos nódulos não calcificados eram câncer (31/1646) Swensen et al. Radiology 226:756, 2003 Swensen et al. Radiology 235:259, 2005

  10. Maioria benignos: Mayo Clinic • pacs. de alto risco estadiados (tabagistas crônicos)apenas 1-2% dos nódulos serão CA • não fumantes: • » menor incidência de CA (0,05%) • » menos de 0,1% dos nódulos serão CA • na população em geral: • » estimando-se 20% de fumantes • » menos de 0,5% dos nódulos serão CA

  11. Calcificações benignas • DIFUSA SÓLIDA • CENTRAL • “PIPOCA” • LAMINAR

  12. Calcificação DIFUSA SÓLIDA TCAR – 0,5 a1 mm. FOV fechado Helicoidal – 5 a 7 mm.

  13. Calcificação “PIPOCA” Mulher, 40 anos, assintomática, nega tabagismo Condrohamartoma

  14. Calcificações indeterminadas • EXCÊNTRICA • SALPICADA • AMORFA

  15. Homem, 64 anos carga tabágica 15 maço/ano Tumor carcinóide Adenocarcinoma Mulher, 55 anos com emagrecimento e tosse Adenocarcinoma Mulher, 70 anos, astenia

  16. Gordura densitometria(valores de atenuação pixel a pixel)

  17. 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico NP: “os dez mandamentos”

  18. Qual nódulo é maligno?

  19. Câncer x opacidade em vidro fosco • 17892 pacientes, 747 nódulos suspeitos • nódulos em VF: 59% malignos (17/29) • nódulos semisólidos: 48% malignos (27/56) • nódulos sólidos: 11% malignos (15/137) • 75% dos CA: nódulos em vidro-fosco ou semisólidos Li et al, Radiology 233; 793, 2004

  20. Opacidade em vidro fosco adenorcinoma in situ Crescimento lepídico Shimizu et al. Chest 2005, 127:871

  21. probabilidade para câncer? • Kim. Radiology 2007; 245:267 • nódulos em vidro fosco persistentes • 75%: CBA or adenoca invasivo misto • 19% : inflamatórios ou cicatrizes • 6%: hiperplasia adenomatosa acompanhamento 8 meses

  22. 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico NP: “os dez mandamentos”

  23. classificação de Noguchi para adenocarcinomas • Adenocarcinomas pequenos (< 2 cm) • A e B: CBA sem ou com colapso alveolar • C: CBA misto e adenocarcinoma invasivo • D-F: adenocarcinoma invasivo • correlação com prognóstico: • A e B: 5 anos de sobrevida 100% • C: histologia e prognóstico variáveis • D-F: mais agressivos, pior prognóstico Noguchi et al. Cancer 1995; 75: 2844

  24. ATENUAÇÃO x HISTOLOGIA classificação de Noguchi e adenocarcinoma Yang et al, AJR 2001; 176:1399

  25. classificação de Noguchi e prognóstico A-B / Vidrofosco C / Semisólidos D-F / Sólidos Noguchi et al. Cancer 1995; 75; 2844

  26. Adenocarcinoma invasivo Shimizu et al. Chest 2005, 127:871

  27. CarcinomaBronquioloalveolar: Noguchi Tipo B sinal do Halo: opacidade em VF com centro sólido Takashima et al. Lung Cancer 2002; 36:175

  28. semi-sólido inflamatório

  29. Múltiplos Único TC em 3 meses TC em 3 meses Fazer nada Múltiplos ou em screening: TC anual TC em 3 meses Nódulo semissólido Persistente PET/CT Cirurgia Persistente TC anual PET/CT Cirurgia (maior nódulo) Estável TC anual por 3-5 anos • tamanho ou atenuação Cirurgia Nódulo em vidro fosco ≥ 0,5 cm < 0,5 cm Adaptado de: Godoy MCB, Naidich DP. J Thorac Imag 2012;27(4):240-8

  30. 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico NP: “os dez mandamentos”

  31. Achados sugestivos de benignidade • forma: alongado, poligonal, margens côncavas • contornos regulares • localização subpleural (contato pleural) • nódulos satélites Xu et al, Radiology 250; 264, 2009 Li et al, Radiology 233; 793, 2004 Takashima et al. AJR 2003; 180:1255

  32. forma alongada » razão altura x larg: 1.6 (CA razão 1.2) poligonal (não redondo ou oval) » 23-38% dos nóds. benignos; 0-7% CA margens côncavas » 48% dos nóds. benignos; 23% CA Achados sugestivos de benignidade Li et al, Radiology 233; 793, 2004 Takashima et al. AJR 2003; 180:1255

  33. alongado, poligonal, margens côncavas seguimento . Takashima et al. AJR 2003; 180:1255

  34. Nódulos solitários ≤ 1 cm detectados em TC de rastreamento benignos malignos Sólidos* Subpleurais* Alongados* Poligonais* Margens côncavas Nódulos Satélites Broncogramas aéreos 91% 31% razão 1.6 24% 45% 24% 12.5% 24% 6% razão 1.2 0% 12% 8% 28% Takashima et al. AJR 2003; 180: 955 * = diferença significativa

  35. Subpleural: contato pleural Xu et al, Radiology 250; 264, 2009 Linfonodos intrapulmonares

  36. Nódulos satélites sarcoidose

  37. 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico NP: “os dez mandamentos”

  38. Achados sugestivos de malignidade margens irregulares ou espiculadas redondos nódulo contendo ar: espaços císticos, escavação, broncogramas aéreos Xu et al, Radiology 2009; 250: 264 Li et al, Radiology 2004; 233: 793 Takashima et al. AJR 2003; 180:1255

  39. Nódulos com conteúdo aéreo • espaços císticos, escavação, broncogramas aéreos • 23 / 42 (67%): CA • 14 / 151 (9%): benignos Li et al, Radiology 233; 793, 2004

  40. Nódulo com broncogramas aéreos + contornos irregulares Adenocarcinoma invasivo Carcinoma bronquioloalveolar

  41. Nódulo com broncogramas aéreos inflamatório

  42. 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico NP: “os dez mandamentos”

  43. Tamanho é IMPORTANTE!!(supera morfologia).…Diâmetro e probabilidade de câncer: • ≤ 3 mm: 0.2% • 4-7 mm: 2.7% • 8-30 mm: 18% • > 30 mm: 100% Swensen et al, Radiology 235:259, 2005 Swensen et al, Radiology 226:756, 2003

  44. DIÂMETRO x PROGNÓSTICO Detterbeck et al. Chest 2009; 136:260

  45. 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico NP: “os dez mandamentos”

  46. 1 cm 1.25 cm Avaliação do crescimentot. DE DUPLICAÇÃO • 25% no diâmetro = 2x volume da esfera • intervalo de crescimento CA: 42-1486 dias • tempo de duplicação < 1 ou >16 meses • Usualmente etiologia benigna • nódulo estável 2 anos = benigno • VPP 65%

  47. tumor indolente (TDV 1486 dias) Velocidade decrescimento do câncer de pulmão (TDV 42-1486 dias) diâmetro tumor agressivo(TDV 42 dias) 12 anos diagnóstico

  48. CBA com crescimento lento 15 anos antes

  49. 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico NP: “os dez mandamentos”

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