Inhalation anesthesia

1. Inhalation anesthesia พญ.ธัญยธรณ์ พันธ์ภานุสิทธิ์,พบ.,วว.วิสัญญีวิทยา ภาควิชาวิสัญญีวิทยา วิทยาลัยแพทยศาสตร์กรุงเทพมหานครและวชิรพยาบาล

2. วัตถุประสงค์ • ปัจจัยที่มีผลต่อการนำสลบ • ความเข้มข้นของยาในลมหายใจเข้า(Inspired concentration,FI) • Concentration effect • Second gas effect • Alveolar ventilation(VA) • ปัจจัยที่มีผลต่อความเข้มข้นของยาในถุงลมปอด • ความสามารถในการละลายของยา(solubility) • Cardiac output • ความแตกต่างของระดับยาในเลือดดำและในถุงลมปอด(PV-PA) • การฟื้นจากยาระงับความรู้สึกชนิดสูดดม • Diffusion hypoxia

3. การบริหารยาระงับความรู้สึกชนิดสูดดมการบริหารยาระงับความรู้สึกชนิดสูดดม • วัตถุประสงค์คือทำให้ความดันไอของยาระงับความรู้สึกชนิดสูดดม(ระดับยา)ในสมองอยู่ในระดับที่พอเหมาะเพื่อให้ได้ระดับความลึกของการสลบตามที่ต้องการ • ซึ่งต้องเข้าใจเภสัชจลนศาสตร์ของยา (Uptake and distribution)

4. การบริหารยาระงับความรู้สึกชนิดสูดดมการบริหารยาระงับความรู้สึกชนิดสูดดม • ค่าความดันไอในถุงลมปอดจะเป็นตัวแทนของค่าความดันไอของยาในสมอง • ปัจจัยใดที่ทำให้ความดันไอของยาในถุงลมปอดเพิ่มขึ้นก็จะทำให้ค่าความดันไอในสมองเพิ่มขึ้นด้วย

6. ปัจจัยที่มีผลต่อการนำสลบปัจจัยที่มีผลต่อการนำสลบ การนำสลบผู้ป่วยจะช้าหรือเร็วขึ้นกับปัจจัยหลักสองประการได้แก่ • ปัจจัยที่นำยาเข้าสู่ปอด • ปัจจัยที่มีผลต่อความเข้มข้นของยาในถุงลมปอด

7. 1.ปัจจัยที่นำยาเข้าสู่ปอด1.ปัจจัยที่นำยาเข้าสู่ปอด • 1.1 Inspired concentration,FI • เมื่อเพิ่มFIจะทำให้ FAเพิ่มขึ้นได้อย่างรวดเร็ว • การเพิ่มFIทำได้โดยการ: • เพิ่มความเข้มข้นของยาจาก vaporizer • การใช้ FGF สูงๆ • ผลของ concentration effect และ second gas effect • ถ้าสามารถทำให้ FA /FI =1 หรือใกล้เคียงได้เร็วก็จะนำสลบได้เร็ว

8. 1.2 Concentration effect N2O take up 25 ml 100 ml • O2 • ml • N2O 25 ml O2 50 ml N2O 50 ml O2 50 ml N2O 25 ml

9. 1.2 Concentration effect • สรุปได้ว่าสิ่งที่เกิดขึ้นคือ Alveolar volume ที่ลดลงนั่นเอง

10. second gas effect • เกิดเมื่อใช้ N2O ร่วมกับยาดมสลบชนิดอื่น • N2O ทำให้ความเข้มข้นของยาดมสลบอีกชนิดนั้น สูงขึ้น • ทำความเข้าใจเหมือน concentration effect

11. Alveolar ventilation(VA) • การเพิ่มขึ้นของ VAโดยการเพิ่มอัตราการหายใจ จะทำให้อัตราส่วนของ FA /FIเข้าใกล้ 1 ได้เร็วขึ้นและจะมีผลต่อยาที่มีค่า solubility สูงมากกว่ายาที่มีค่า solubility ต่ำ อย่างไรก็ตาม การเพิ่มขึ้นของยาในถุงลมปอดจะถูกจำกัดโดย FRC ถ้าผู้ป่วยมีค่า FRC สูงเช่น COPD จะทำให้อัตราการเพิ่มขึ้นของ FAลดลง

12. ปัจจัยที่มีผลต่อความเข้มข้นของยาในถุงลมปอดปัจจัยที่มีผลต่อความเข้มข้นของยาในถุงลมปอด • Anesthetic uptake คือการที่ยาระงับความรู้สึกชนิดสูดดมถูกดูดซึมผ่านจากถุงลมปอดเข้าสู่กระแสเลือด จะมากหรือน้อยขึ้นกับปัจจัยต่างๆดังนี้ • solubility • cardiac output • ความแตกต่างของระดับยาในหลอดเลือดดำและในถุงลมปอด PV - PA

13. ความสามารถในการละลายของยา(solubility) = λ • cardiac output = Q • PV -PA

14. x Q x ( ) Anesthetic uptake= _________________ barometric pressure PV -PA λ

15. เนื้อเยื่อแต่ละชนิด สามารถรับยาระงับความรู้สึกชนิดสูดดมมากหรือน้อยขึ้นกับปัจจัย 3 ประการ • การละลายของยาในเนื้อเยื่อ(solubility) • ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงเนื้อเยื่อ • ความแตกต่างของระดับยาในเลือดแดงที่มาเลี้ยงกับระดับยาในเนื้อเยื่อแต่ละชนิด

16. Solubility(partition coeffecient) • เป็นค่าแสดงการกระจายของก๊าซหรือไอระเหยระหว่างตัวกลาง 2 ชนิด เช่น blood/gas หรือ tissue/gas • เมื่อ partial pressure ในตัวกลางทั้งสองอยู่ในภาวะสมดุล เปรียบเทียบปริมาณไอระเหยหรือก๊าซในตัวกลางทั้งสอง

17. Solubility(partition coeffecient) • ยาดมสลบที่มีค่า blood/gas solubility สูง หมายถึง ยาจะถูกดูดซึมจากปอดไปได้มาก(ปริมาณยาที่ละลายในเลือดมีมาก) จึงทำให้ความเข้มข้นของยาในถุงลมปอดเพิ่มช้า สมดุลของระดับยาในสมองและถุงลมปอดจึงช้า ทำให้นำสลบได้ช้า

18. ตารางค่า solubility

19. Cardiac output(Q) • เลือดจะนำยาออกจากถุงลมปอดไป ทำให้ความเข้มข้นของยาดมสลบในปอดลดลง • ถ้า CO สูง ก็จะถึงภาวะสมดุลของระดับยาช้า

20. PV -PA • ถ้าเลือดดำที่มาที่ปอดมีระดับยาต่ำ ก็จะรับยาไปได้มาก ทำให้ FA เพิ่มได้ช้า เช่นช่วงแรกของการดมสลบ • เนื้อเยื่อต่างๆมีปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงไม่เท่ากัน เนื้อเยื่อที่เลือดไปเลี้ยงมากก็จะอิ่มตัวด้วยยาเร็วกว่า • แบ่งเนื้อเยื่อออกเป็น 4 กลุ่ม

21. ตารางแสดง tissue group

22. การฟื้นจากยาระงับความรู้สึกชนิดสูดดมการฟื้นจากยาระงับความรู้สึกชนิดสูดดม • จะเกิดเมื่อระดับยาในสมองลดลง • ปัจจัยที่มีผลเป็นปัจจัยเดียวกับที่มีผลต่อการนำสลบ

23. การฟื้นจากยาระงับความรู้สึกชนิดสูดดมการฟื้นจากยาระงับความรู้สึกชนิดสูดดม • Fresh gas flow ที่สูง และการใช้วงจรวางยาสลบที่เป็นชนิด non-rebreathing จะทำให้ผู้ป่วยฟื้นจากสลบเร็ว • Alveolar ventilation มาก • blood/gas solubility ต่ำ จะตื่นเร็ว • cardiac output สูง จะตื่นเร็ว • ความแตกต่างระหว่างระดับยาในเลือดดำและถุงลมปอด ถ้า Pv มากก็จะตื่นช้า

24. Diffusion Hypoxia • หมายถึงภาวะ hypoxia ที่เกิดขึ้นหลังปิดไนตรัสออกไซด์ ทั้งนี้เนื่องจากไนตรัสออกไซด์สามารถละลายได้ดีกว่าไนโตรเจนถึง 34 เท่า ไนตรัสออกไซด์ปริมาณมากจากกระแสเลือดเข้าไปในถุงลมปอดเมื่อผู้ป่วยหายใจเอาอากาศปกติเข้าสู่ปอดทำให้ความเข้มข้นของออกซิเจนในถุงลมปอดลดลง

25. Diffusion Hypoxia • ทำให้ CO2ในถุงลมและในเลือดต่ำ ซึ่งCO2เป็นตัวกระตุ้นศูนย์ควบคุมการหายใจ ทำให้ผู้ป่วยไม่หายใจ • มักเกิด 5-10 นาทีหลังหยุดให้ N2O • ป้องกันด้วยการให้ 100% O25-10 นาทีทุกครั้งที่หยุดให้ N2O

27. Pharmacodynamics of Inhalational anesthetic “ Anesthetic potency of inhalational agents correlates directly with their lipid solubility”

28. MAC Minimum Alveolar Concentration (MAC); หมายถึง ความเข้มข้นต่ำที่สุด(partial pressure)ของยาดมสลบใน alveoli ที่ทำให้ผู้ป่วย 50% ไม่ตอบสนองต่อ noxious stimuli(prevent skeletal muscle movement) ที่ 1 atm

29. MAC(ต่อ) ค่า MAC จะบอกถึง potency ของยาสลบ กล่าวคือ ถ้าค่า MAC ต่ำ  potency มาก MAC สูง  potency น้อย

31. MAC (ต่อ) - ค่า MAC ของยาดมสลบต่างชนิดกันสามารถบวกกันได้ อย่างคร่าวๆ ( additive) - ค่าประมาณ 1.3 MAC  95% no movement - 0.3 – 0.4 MAC  MAC awake

36. ชนิดของ Inhalational anesthetics ที่ใช้บ่อยๆ • Nitrous oxide ( N2O ) • Halothane ( F3 ) • Methoxyflurane ( ไม่มีที่ใช้แล้ว ) • Enflurane ( ไม่มีที่ใช้แล้ว ) • Isoflurane • Sevoflurane • Desflurane

37. Nitrous oxide (N2O)(laughing gas) -เป็นยาดมสลบตัวเดียวที่อยู่ในรูป gas -เป็น gas ที่ไม่มีสีและไม่มีกลิ่น -MAC = 105% -เป็นยาดมสลบที่มีฤทธิ์อ่อน จึงมักใช้ร่วมกับยาดมสลบชนิดอื่นๆ -ส่วนใหญ่ขับออกจากร่างกายทางลมหายใจออก -metabolism ในร่างกาย = 0.004% -prolong exposure : bone marrow depression, teratogenic effect -Diffusion hypoxia

38. Nitrous oxide (ต่อ) contraindication -air embolism -pneumothorax -acute intestinal obstruction -intraocular air bubble

39. 2.Halothane(Fluothane)(F3) physical properties -halogenated alkane -thymol preservative , amber-colored bottle. -ราคาถูกสุด (volatile) -MAC = 0.75%

41. Halothane(ต่อ) Effect on organ system a)cardiovascular -Hypotension จากผลของ myocardium depression -เพิ่มอุบัติการณ์ arrhythmia จาก adrenaline

42. Halothane(ต่อ) b) respiratory -rapid RR but shallow breathing  PaCO2เพิ่มขึ้น -potent bronchodilator -best bronchodilator (เมื่อเทียบกับ volatile ตัวอื่น)

43. Halothane(ต่อ) c) cerebral -dilate cerebral vessel  increase CBF -inhibit autoregulation d) neuromuscular -relax skeletal muscle ,เสริมฤทธิ์กับ muscle relaxant -trigger for MH

44. Halothane(ต่อ) e) renal -decrease renal blood flow , decrease GFR f) hepatic -decrease hepatic blood flow

45. Halothane(ต่อ) Biotransformation&toxicity -20% metabolite โดยตับ -metabolite ที่สำคัญที่ได้คือ trifluoroacetic acid ที่ทำหน้าที่เป็น hapten  Halothane hepatitis -Halothane hepatitis (1:35,000)

46. Halothane(ต่อ) contraindication -liver disease -pheochromocytoma  arrhythmia มากได้ - Hx of MH

48. 3.Methoxyflurane(Penthrane) -ไม่มีที่ใช้ในปัจจุบันแล้ว -MAC = 0.16% (most potent) -50%  Metabolism ในร่างกาย (liver) -metabolite  Nephrotoxicity

50. 4.Enflurane(Ethrane) -ไม่มีที่ใช้ในปัจจุบันแล้ว -MAC = 1.7% -กระตุ้นให้เกิดการชักแบบ tonic clonic seizure -metabolite  Nephrotoxicity