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妇产科常见症状的 诊断与鉴别诊断

妇产科常见症状的 诊断与鉴别诊断. 北京协和医院妇产科 万希润. 四大常见妇科症状. 血. 带. 痛. 块. 血. 阴道出血 腹腔内出血 其他出血. 闭经. 闭经. 原发 VS 继发 原发性闭经： 5% 。多为发育异常或激素异常。 继发性闭经： 95% ，器质性或非器质性异常引起。 不同部位的异常及其相互影响 子宫水平的异常：内膜异常。 卵巢水平的异常：激素分泌的异常。 垂体 / 下丘脑水平的异常：功能性或器质性异常。 下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴：正 / 负反馈. 阴道出血的原因. 卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动

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妇产科常见症状的 诊断与鉴别诊断

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  1. 妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断 北京协和医院妇产科 万希润

  2. 四大常见妇科症状 血 带 痛 块

  3. 血 阴道出血 腹腔内出血 其他出血 闭经

  4. 闭经 • 原发 VS 继发 • 原发性闭经：5%。多为发育异常或激素异常。 • 继发性闭经：95%，器质性或非器质性异常引起。 • 不同部位的异常及其相互影响 • 子宫水平的异常：内膜异常。 • 卵巢水平的异常：激素分泌的异常。 • 垂体/下丘脑水平的异常：功能性或器质性异常。 • 下丘脑-垂体-卵巢轴：正/负反馈

  5. 阴道出血的原因 • 卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 • 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 • 炎症：感染性及非感染性 • 肿瘤：良性，恶性，功能性 • 创伤及异物 • 外源性激素 • 非生殖系统疾患

  6. 卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血 • 功能失调性子宫出血 • 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用 • 有排卵性：周期基本正常 • 经前或经后出血 • 排卵期突破出血 • 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化 • 下丘脑-垂体-卵巢轴 • 疾病及药物 • 应激

  7. 妊娠相关的阴道出血 • 流产 • 异位妊娠 • 滋养细胞疾病 • 月经情况 • 人绒毛膜促性腺激素（hCG） • 体检 • 影像学 • 有创手段

  8. 炎症相关的阴道出血 • 阴道炎 • 感染性 • 非感染性：老年性，药物及其他 • 宫颈炎：糜烂，息肉 • 子宫内膜炎 • 盆腔感染性疾病(PID)

  9. 肿瘤相关的阴道出血 • 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，子宫内膜增生/息肉 • 恶性肿瘤 • 外阴阴道肿瘤 • 宫颈肿瘤 • 子宫肿瘤 • 附件肿瘤 • 具有内分泌功能的肿瘤 • 性索间质肿瘤 • 其他肿瘤

  10. 其他因素相关的阴道出血 • 创伤及异物 • 性:自我或他人 • 手术或其他治疗 • 其他：骑跨伤等 • 外源性激素 • 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 • “保健品” • 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。

  11. 其他因素相关的阴道出血 • 非生殖系统疾患 • 凝血障碍性/出血性疾病 • 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂体疾患，代谢综合症 • 肝脏疾患 • 抗凝治疗 • 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精神病药物等） • 非生殖道出血 • 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。

  12. 阴道出血的鉴别诊断：从病史出发 • 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因 • 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产情况？ • 月经：与月经是否相关？末次月经？前次月经？ • 伴随或前驱症状： • 带，痛，块 • 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相关 • 系统症状

  13. 不同年龄阶段阴道出血的常见原因 • 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素类制剂，性早熟，恶性肿瘤 • 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊娠相关疾患 • 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，有排卵型功血 • 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老年性阴道炎

  14. 阴道出血的鉴别诊断：从病史出发 • 合并症 • 出/凝血障碍 • 内分泌/代谢性疾病 • 其他 • 药物及其他治疗或操作 • 既往史及治疗情况 • 伦理、心理与策略

  15. 阴道出血的鉴别诊断：出血的特点 • 时间：与月经周期的相关性，持续时间，是否与某些事件相关？ • 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ • 其他特点

  16. 阴道出血的鉴别诊断：月经周期 • 正常：2-7/28±7，30-40（<80）ml • >60ml即可造成铁储备减少 • 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，然后启动外源性/内源性凝血级联反应，形成血栓。血小板的作用相对较小。

  17. 阴道出血的鉴别诊断：与月经周期相关的阴道出血阴道出血的鉴别诊断：与月经周期相关的阴道出血 • 经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育器，子宫单纯肥大 • 经间出血：排卵期出血，节育器 • 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育器，子宫内膜异位症 • 周期紊乱：无排卵性功血 • 停经后出血：妊娠相关疾病

  18. 阴道出血的鉴别诊断：与月经周期不相关的阴道出血阴道出血的鉴别诊断：与月经周期不相关的阴道出血 • 接触性出血 • 炎症 • 肿瘤 • 绝经后出血 • 炎症 • 激素相关 • 肿瘤 • 创伤后出血：性，手术，其他 • 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关

  19. 阴道出血的鉴别：妇科查体 • 出血量及性状 • 第二性征：毛发，乳腺 • 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，包块 • 伦理、心理与策略

  20. 阴道出血的鉴别：系统查体 • 凝血障碍性疾病相关体征 • 贫血相关体征 • 内分泌疾患相关体征 • 精神/心理状况

  21. 阴道出血的鉴别：选择合适的检查 • 影像学检查 • 超声检查 • 其他 • 常规化验 • 血常规 • 尿常规，便常规，肝功能 • 激素测定 • 肿瘤标记物/宫颈刮片 • 出血/凝血相关化验

  22. 阴道出血的鉴别：有创检查 • 后穹隆/腹腔穿刺 • 诊断性刮宫 • 宫颈活检 • 宫腔镜检查

  23. 一些与出血有关的概念 • DUB (disfunctional uterine bleeding)：功能失调性子宫出血，据估计有超过20%的育龄期妇女有过DUB • AUB (abnormal uterine bleeding)：异常子宫出血，往往指异常阴道出血 • Menorrhagia：月经过多 • HMB (heavy menstrual bleeding)：经量过多 • Polymenorrhea：月经频发

  24. CASE 1 • 18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹痛伴少量阴道出血。 • 否认性生活，末次月经一周前，较前次错后5天，量偏少。 • 血压94/56 mmHg，贫血貌，下腹压痛/反跳痛，移浊（+）。 • 阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。 • 腹腔穿刺：抽出不凝血。 • B超？ • 腹腔镜：左卵管妊娠破裂。 • 血hCG 1860miu/ml

  25. CASE 2 • 16岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小时。 • 14岁初潮，不规律，前次月经3月前。 • 否认性生活。 • 平素刷牙易出血。 • 血压110/70 mmHg，贫血貌，下肢少量淤斑。

  26. CASE 3 • 45岁，经量增多一年，加重2个月。 • 月经规律，量多，有血块。 • 头晕，乏力，尿频。 • 子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动。 • B超：子宫多发中-低回声，最大5cm • 血色素70 g/L

  27. 带 正常白带 • 少量 • 透明蛋清样/白色稀糊状 • 无腥臭味 • PH<4.5

  28. 激素相关特征 • 随月经周期变化 • 随妊娠变化 • 随年龄变化

  29. 疾病相关特征 • 性状，量 • 伴随症状 • 血、痛、块 • 其他症状：瘙痒，性交不适，泌尿系症状 • 相关体征 • 皮肤及粘膜体征 • 其他体征 • 相关病史 • 合并症 • 治疗情况

  30. 异常白带的鉴别：病史与体检 • 白带性状 • 粘膜形态 • 伴发症状

  31. 异常白带的鉴别：症状、性状与体征 • 灰黄/黄白色，稀薄，泡沫，大量，瘙痒，粘膜红：滴虫性阴道炎 • 白色/黄白色，凝乳/豆渣样，少-中量，奇痒，痛，粘膜红肿：霉菌性阴道炎 • 灰白色，均质，鱼腥味：细菌性阴道病 • 黄/黄绿色，脓状，臭：细菌感染，淋病 • 似正常白带，但量明显增多，有味：衣原体/支原体感染，慢性炎症

  32. 异常白带的鉴别：症状、性状与体征 • 血性，多少不一，有时恶臭：宫颈病变，肿瘤，节育器 • 水样/泔水样，多而臭：肿瘤 • 间歇性排液：输卵管积水/癌 • 绝经妇女，臭，有时带血，痒，痛，粘膜红：萎缩性/老年性阴道炎

  33. 异常白带的鉴别：相应的辅助检查 • 阴道滴片 • 生理盐水 • 10%KOH • 阴道PH值及氨试验：胺+10%KOH产氨 • 线索细胞：>20%有意义 • 微生物学检查：正常vs异常 • 血尿常规及血清学检查 • 影像学检查

  34. CASE 4 • 35岁，外阴瘙痒，白带增多，性交痛。 • 一周前患上感，自服抗生素，昨已停药。 • 白带白色豆渣样，粘膜红。 • 10%KOH滴片：见大量菌丝。

  35. CASE 5 • 27岁，白带增多，有味，稍痒。 • 白带似稀牛奶状，腥臭。 • 氨试验阳性，线索细胞>20%。

  36. CASE 6 • 44岁，白带黄而多，痒，臭。 • 大量黄色白带，有泡沫，臭。 • 生理盐水滴片：可见大量滴虫。

  37. 痛 下腹痛 性交痛 其他

  38. 下腹痛的鉴别诊断：疼痛的性质 • 急性vs慢性 • 内脏痛/躯体痛/牵涉痛 • 局限/弥漫/转移 • 严重程度及发作情况 • 周期性 • 进行性加重

  39. 下腹痛的鉴别诊断： • 伴随症状 • 血、带、块 • 其他症状：腹腔内出血/腹水，晕厥，恶心/呕吐，性交痛，等等 • 既往发作与诊治情况

  40. 下腹痛的鉴别诊断：体检与辅助检查 • 血、带、块 • 宫颈举痛/摆痛 • 腹部体征 • 后穹隆穿刺 • 影像学检查 • 实验室检查 • 会诊问题：To consult, or not to consult: that is the question:

  41. 下腹痛的鉴别诊断：急性下腹痛 • 伴阴道出血，有或无停经史：多与病理妊娠有关 • 流产/异位妊娠/妊娠滋养细胞疾病 • 伴发热，有或无寒战：感染所致 • 伴腰背痛/泌尿系症状 • 伴阴道分泌物异常 • 伴包块，无停经史：附件肿物扭转或破裂，子宫肌瘤变性 • 非妇科疾患导致的急性下腹痛

  42. 下腹痛的鉴别诊断：非周期性慢性下腹痛 • 慢性炎症与粘连 • 子宫内膜异位症 • 残余卵巢综合症 • 盆腔静脉淤血综合症 • 肿瘤 • 非妇科疾患

  43. 下腹痛的鉴别诊断：周期性慢性下腹痛 • 经期慢性下腹痛 • 子宫内膜异位症：继发性痛经，渐进加重 • 子宫腺肌症 • 子宫肌瘤 • 生殖道畸形 • 炎症与粘连 • 原发性痛经 • 月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛

  44. 下腹痛的鉴别诊断：警惕妊娠问题 • 患者对于妊娠的否认往往是靠不住的 • 被忽略的停经史 • 私隐的考虑 • 盲目自信 • 一项研究显示，尽管患者否认，仍有7%的患者确为怀孕 • 巧借查体与辅助检查

  45. CASE 7 • 27岁，痛经。 • 继发性，进行性加重，性交痛，肛坠。 • 子宫活动稍差，子宫后方小触痛结节，左侧附件区5-6cm包块，欠活动。 • B超：左附件区5cm囊中，内见细小光点。 • CA125 47 IU/ml

  46. CASE 8 • 13岁，周期性下腹痛，胀。 • 尚未初潮，前两个月曾有类似发作，渐重。 • 阴毛少，会阴体膨隆，未见阴道口，在相当于阴道处粘膜发蓝。

  47. CASE 9 • 32岁，下腹痛3天，加重1小时，伴阴道出血。 • 末次月经2月前，早孕，1周前开始少量出血。 • 阴道较多鲜血，宫口可见组织物。

  48. CASE 10 • 26 岁，人流术后1月，腹痛，发烧。 • 人流术后一直出血，腹痛，时轻时重，一周前起加剧，发烧，血性分泌物，臭。 • 外院一直抗生素治疗。 • 宫口见一脓性组织梗阻，拔除后流出脓液。 • 术后辅以抗生素，一周后痊愈。

  49. 块 外阴、阴道肿物 子宫、宫颈肿物 附件肿物

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