1 / 57

E pilepsia

E pilepsia. Murilo Lopes Lourenção Medicina Famema – 4ª série Ambulatório de Neurologia. Considerações Iniciais. “A crise epilética é resultante de uma disfunção fisiológica temporária do cérebro causada por uma descarga elétrica anormal e autolimitada ne neurônios corticais”

hestia
Download Presentation

E pilepsia

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Epilepsia Murilo Lopes Lourenção Medicina Famema – 4ª série Ambulatório de Neurologia

  2. Considerações Iniciais • “A crise epilética é resultante de uma disfunção fisiológica temporária do cérebro causada por uma descarga elétrica anormal e autolimitada ne neurônios corticais” • Obs.: Uma convulsão é um evento epilético transitório. Embora seja a manifestação principal da epilepsia, nem todas as convulsões indicam epilepsia.

  3. Classificação das Convulsões • ILEA ( InternationalLeagueAgainstEpilepsy): • Crises Parciais (focais) – Início limitado a uma parte de um hemisfério cerebral. • Crises Generalizadas – Envolvem difusamente o cérebro desde o início. • Obs.: As convulsões são dinâmicas e em evolução.

  4. 1. Crises Parciais • Sãosubdivididas em: • 1.1. Parciais Simples – Não há perda de consciência. Podem evoluir para: • 1.2. Parciais Complexas – Ocorre perda de consciência

  5. 1.1 Crises Parciais Simples • Ocorrem quando a descarga crítica se origina a um “foco epileptogênico” do córtex. • Podem caracterizar-se por: Auras (sensações subjetivas epigástricas, medo, irrealidade, distanciamento, dèja vu); Distúrbios motores elementares (Jacksoniana e adversativa) e Sensitivas.

  6. 1.2 Crises Parciais Complexas • Alteração da consciência, caracterizada pela disseminação bilateral da descarga. • Podem caracterizar-se por: Automatismos (estalar de lábios, deglutição repetida), confusão na tarefa em andamento e no estado pós-crítico. • 70-80% originam-se no lobo temporal. • (diferente das outras crises que originam-se nos lobos frontal e occipital)

  7. 2. Crises Generalizadas • 2.1 Crises tônico-clônicas “grande mal” (perda abrupta de consciência, extensão tônica bilateral de tronco e membros (fase tônica), grito epilético e abalos musculares sincrônicos (fase clônica). • Período de insconsciência, letargia e sono no pós-crise. • Relatos de pródromos epilépticos (ansiedade, irritabilidade, cefaleia e sensações desconfortáveis)

  8. 2. Crises Generalizadas • 2.2 Crises de Ausência “pequeno mal” (lapsos momentâneos da vigilância, olhar fixo, parada da atividade em andamento) • Começam e terminam abruptamente, sem pródromos nem pós-crise. • Pode haver clônus de mm. palpebrais e faciais e perda de tônus muscular.

  9. 2. Crises Generalizadas • 2.3 Crises Monoclônicas(abalos musculares breves, uni ou bilaterais, sin ou assincrônicos. • Variam de pequenos movimentos dos mm. da face, braço ou pernas a espasmos bilaterais maciços que afetam MM. Cabeça e Tronco.

  10. 2. Crises Generalizadas • 2.4 Crises Atônicas [ataques de queda, perda súbita de tônus, podendo ser fragmentária (ex. queda de cabeça) ou generalizada, (ocasionando a queda)] • quando precedida de crise mioclônica ou espasmo tônico, a queda é mais violenta.

  11. Classificação das Epilepsias • Leva em conta além do tipo de convulsão outros aspectos, tais quais: • História (lesão cerebral, hereditariedade) • Achados do exame físico neurológico • Resultados de EEG • Imagens Cerebrais • Estudos bioquímicos

  12. A ILAE separa as epilepsias de acordo com: • Pelo tipo : Parciais ou Generalizadas • Pela causa : Idiopática, Sintomática ou Criptogênica • Pela Idade • No caso das localizadas, pela anatomia. • Obs.: A classificação das epilepsias tem tido muito menos êxito do que a das convulsões, dada a subjetividade, o empirismo, e as interpretações do EEG. Muitas epilepsias são multifatoriais, ou ainda mudam de classificação de acordo com a evolução. Por isso, uma nova classificação tem sido discutida.

  13. Classificação ILAE modificada III. Outras síndromes epiléticas de classificação incerta ou mista Convulsões neonatais Convulsões febris Epilepsia reflexa Outras não especificadas • Epilepsia Idiopática (focal ou generalizada) • Convulsões neonatais benignas • Epilepsia benigna da infância • Epilepsia com ausência na infância/juventude • Epilepsia mioclônica juvenil • Epilepsia idiopática de outra forma não especificada • Epilepsia Sintomática (focal ou generalizada) • Síndrome de West • Síndrome de Lennox-Gastaut • Encefalopatia mioclônica precoce • Epilepsia parcial contínua • Afasia epilética adquirida • Epilepsia do Lobo Temporal • Epilepsia do Lobo Frontal • Epilepsia Pós-Traumática • Outras epilepsias sintomáticas focais ou generalizadas não especificadas

  14. Epidemiologia • Nos Estados Unidos: • 6,5/1.000 Habitantes são afetadas por convulsões não provocadas recorrentes (epilepsia ativa) • Incidência anual de 31 a 57 por 100.000 habitantes • Incidência maior em crianças pequenas e idosos • Incidência maior em homens 1,1 a 1,5x

  15. Epidemiologia • As parciais complexas são as mais diagnosticadas, variando de acordo com idade. • Há indicativos de hereditariedade, por maior concordância em gêmeos monozigóticos do que em dizigóticos. Além de filhos apresentarem o mal de pais. • Há um número elevados de pessoas (4% das que vivem até os 74 anos) que sofrem uma convulsão durante a vida, mas não sofrem de epilepsia. (9% para quem vive mais). • Dos epiléticos, 60 a 70% obtêm remissão das crises após farmacoterapia.

  16. Avaliação Diagnóstica • História e exame (características da crise, evolução, fatores principiantes, fatores de risco, resposta a tratamentos anteriores, características da pós-crise, idade de início) • EEG (estabelece e diferencia) • Imagens Cerebrais (RM, Tc não contrastada para calcificações) • Exames laboratoriais (eletrólitos, glicose, função hepática e renal, hemograma completo)

  17. Tratamento • Medicamentoso • Cirúrgico (em casos extremos)

  18. Anticonvulsivantes Mecanismo de Ação Matheus LuisCastelanTrilico Medicina Famema – 4ª série Ambulatório de Neurologia

  19. Quatro Categorias Segundo o Mecanismo de Ação • Moduladores voltagem-dependente dos canais de Sódio e Cálcio; • Inibidores GABAérgicos • Moduladores dos Receptores de Glutamato • Moduladores da Neurotransmissão via mecanismos pré-sinápticos (*Glutamato)

  20. CANAIS DE CÁLCIO • Responsáveis pela excitação das fibras nervosas; • Dois tipos: canais T e canais L; • Acredita-se que o bloqueio ocorra, principalmente, nos canais T; • É um agente primário no tratamento das crises de ausência, mas pode exacerbar outras formas de crises.

  21. CANAIS DE SÓDIO • Responsáveis pela excitação das fibras nervosas; • Carreiam a corrente de entrada necessária para geração de um potencial de ação; • Podem estar em estado de repouso, aberto ou inativado; • Os fármacos anticonvulsivantes ligam-se a eles principalmente no estado inativado, impedindo-os de retornarem ao estado de repouso e, assim, reduzindo o número de canais funcionantes disponíveis para gerarem potencial de ação

  22. O GABA (ÁC. GAMA-AMINOBUTÍRICO) • Mais importante neurotransmissor inibitório das vias supra-espinhais do SNC; • A matéria prima para sua produção é o glutamato, que quando descarboxilado pela enzima Glutamato-descarboxilase gera o GABA; • Dois tipos de receptores: GABA-ae GABA-b • O receptor GABA-a possui Iocalizaçãopós-sináptica e medeia inibição pós-sináptica rápida através do aumento da permeabilidade ao íon cloreto, hiperpolarizando a célula, reduzindo assim a sua excitabilidade; • O receptor GABA-b possui Iocalizaçõespré e pós-sinápticas e exerce seu e efeito ao inibir os canais de Ca Voltagem-dependentes.

  23. Mecanismos de Ação dos Fármacos no GABA • Ativação do GABA-a: benzodiazepínicos (clonazepam), barbitúricos (fenobarbital) e topiramato • Aumento da liberação de GABA: gabapentina • Diminuição do metabolismo de GABA:valproato e vigabatrina • Inibição do transportador de GABA (GAT – 1) e diminuição da captação neuronal de GABA:tiagabina

  24. O GLUTAMATO • Mais importante neurotransmissor excitatório do SNC; • Seus receptores NMDA e AMPA modulam um canal de cálcio específico; • Sua atividade excessiva associa-se a convulsões

  25. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Epilepsia (PCDT 2010)

  26. CONSIDERAÇÕES INICIAIS • Revisão de Literatura via Medline / PubMed • Metanálises e Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) Controlados publicados até 31/01/2010 • 67 artigos selecionados dentre 236 • Discrepância Significativa entre Guidelines: • Academia Americana de Neurologia (AAN) • NationalInstitute for ClinicalExcellence (NICE) • ScottishIntercollegiateGuidelines Network(SIGN) • International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE) Guidelines

  27. Tratamento de Escolha Segundo o Tipo de Crise

  28. Epilepsia Focal* • Adultos: carbamazepina, fenitoína e ácido valproico • Crianças: carbamazepina • Idosos: lamotrigina e gabapentina • Adultos e crianças com crises TCG, crianças com crises de ausência, epilepsia rolândica e epilepsia mioclônicajuvenil: nenhuma evidência alcançou níveis A ou B. * Esquema segundo recomendações da ILAE, baseadas apenas em evidências de eficácia e efetividade

  29. Crises Parciais • Oxcarbazepina X Fenitoína • Resultados foram controversos. • Apenas dois ECRs comparando a oxcarbazepinacom a fenitoína, estudando 480 pacientes com crises parciais. • Oxcarbazepina: ganha em “tempo para suspensão do tratamento e tempo para incidência de uma primeira crise”. • Para “remissão de crises, de 6 a 12 meses” não houve diferença entre os medicamentos. • Oxcarbazepina X Carbamazepina: dois ECRs comparando 961 pacientes demonstraram igualdade de eficácia para ambos.

  30. Crises Generalizadas • Primeira escolha: ácido Valpróicomelhor eficácia, menor efeito adverso, tolerabilidade individual e facilidade de administração • Segunda escolha: etossuximidaem ECR apresentou mesma eficácia que o Ác. Valpróico • Terceira escolha: lamotrigina

  31. Epilepsia Tipo Ausência • Os resultados mostraram eficácia semelhante para o ácido valproico e a etossuximida e inferior para a lamotrigina.

  32. Esquema Terapêutico • Em caso de falha do primeiro fármaco, deve-se tentar sempre fazer a substituição gradual por outro, de primeira escolha, mantendo a monoterapia. • Em caso de falha na segunda tentativa de tratamento em monoterapia, pode-se tentar a combinação de dois fármacos anticonvulsivantes.

  33. 1. CARBAMAZEPINA • 1.1) Mecanismo de ação: inibe os disparos neuronais corticais repetitivos, sustentados e de alta frequência através do bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependente. Também possui uma discreta ação anticolinérgica. • 1.2) Indicações: • Monoterapia ou terapia adjuvante de crises focais, com ou sem generalização secundária. • Crises TCG em pacientes com mais de 1 ano de idade.

  34. 1. CARBAMAZEPINA • 1.3) Administração: • Dose inicial: - Adultos: 200 mg/dia • Crianças de 6-12 anos: 100 mg/dia • Crianças abaixo de 6 anos: 5-10 mg/kg/dia • Dose máxima: - Adultos: 1.800 mg/dia • Crianças de 6 a 12 anos: 600-1.000 mg/dia • Crianças < 6 anos: 35 mg/kg/dia • Intervalo de dose: 2 a 3 administrações/dia

  35. 1. CARBAMAZEPINA • 1.4) Efeitos Adversos: sonolência, estupor, coma, depressão respiratória, ataxia, vertigem, visão turva, náuseas, vômitos, anemia aplásica, agranulocitose, retenção hídrica, hipersensibilidade; • 1.5) Interações: • Eleva a biotransformação de contraceptivos orais e fenitoína. Induz CYP2C e CYP3A • Fenobarbital, fenitoína e valproato: metabolismo • da carbamazepina.

  36. 2. BENZODIAZEPÍNICOS • Clonazepam, clobazam, clorazepato, diazepam, lorazepam. • 2.1) Mecanismo de Ação: no receptor pós-sináptico do GABA, o principal neurotransmissor inibitório do SNC. Ao ligar-se aos receptores GABAa, os benzodiazepínicos aumentam a frequência de aberturas destes receptores, elevando, assim, o índice de correntes inibitórias no cérebro. • 2.2) Indicações: • Terapia adjuvante para crises parciais e generalizadas refratárias • Terapia intermitente (por exemplo, crises catameniais)

  37. 2. BENZODIAZEPÍNICOS • 2.3) Administração*: • Dose inicial: 5-10 mg/dia • Escalonamento: 5 mg/dia/semana • Dose máxima: 40 mg/dia • Intervalo de dose: 1 administração/dia (à noite) • 2.4) Efeitos Adversos:sonolência, letargia, agressão, irritabilidade, hiperatividade e dificuldade de concentração. * Administração baseada no fármaco Clobazam como representante dos benzodiazepínicos

  38. 3. ETOSSUXIMIDA • 3.1) Mecanismo de Ação: Seu principal mecanismo de ação é o bloqueio dos canais de cálcio, com consequente inibição do circuito tálamo-cortical, que está intimamente relacionado à geração das crises de ausência. • 3.2) Indicações: • Tratamento de crises de ausência em pacientes com ou mais de 3 anos de idade. • Tratamento adjuvante de mioclonias negativas, crises astáticas e certos tipos de epilepsias mioclônicas

  39. 3. ETOSSUXIMIDA • 3.3) Administração: • Dose inicial: 250 mg/dia • Escalonamento: 250 mg/dia/semana • Dose máxima: 1.500 mg/dia • Intervalo de dose: 2-3 administrações/dia • 3.4) Efeitos Adversos: náuseas, vômitos, sonolência, lertagia, euforia, tontura, cefaléia, inquietude, agitação, ansiedade. Síndrome de Stevens-Johnson, eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, anemia aplásica.

  40. 4. HIDANTOÍNAS • Fenitoína, Etotoína e Fosfenitoína • 4.1) Mecanismo de Ação: bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependentes, o que lhe confere grande eficácia contra crises epilépticas de início focal. • 4.2) Indicações: • Tratamento de crises TCG, focais complexas, ou combinação de ambas, em crianças, adolescentes e adultos. • Prevenção e tratamento de crises epilépticas durante ou após procedimento neurocirúrgico

  41. 4. HIDANTOÍNAS • 4.3) Administração: • Dose inicial: 100 mg/dia • Escalonamento: 100 mg/dia/semana • Dose máxima: 500 mg/dia • Intervalo de dose: 1-2 administrações/dia • 4.4) Efeitos Adversos: não provoca sedação,vertigem, hiperplasia gengival, hirsutismo, anemia megaloblástica, agranulocitose, trombocitopenia leve, hipocalcemia, osteomalácia, potenciais efeitos teratogênicos, reações de hipersensibilidade (Síndrome de Stevens-Johnson) * Administração baseada no fármaco Fenitoína como representante das Hindatoínas

  42. 5. BARBITÚRICOS • Fenobarbital e Mafobarbital • 5.1) Mecanismo de Ação: prolongamento da abertura dos canais de cloro, dos receptores GABAA e consequente hiperpolarização da membrana póssináptica. O fenobarbital também pode bloquear os canais de sódio e potássio, reduzir o influxo de cálcio pré-sináptico e, provavelmente, reduzir as correntes mediadas pelo glutamato. • 5.2) Indicações: • Tratamento de crises focais e generalizadas de pacientes de qualquer idade.

  43. 5. BARBITÚRICOS • 5.3) Administração*: • Dose inicial: 50 mg/dia • Escalonamento: 50 mg/dia/semana • Dose máxima: 300 mg/dia • Intervalo de dose: dose única diária • 5.4) Efeitos Adversos: sedação (com o tempo tem tolerância), irritabilidade, ataxia, exantema escarlatiniforme, anemia megaloblástica (responde ao folato), osteomalácia, risco de teratogênese; • 5.5) Interações:aumenta o metabolismo dos contraceptivos orais (CYP3A) e do ácido valpróico ( 40% o fenobarbital). * Administração baseada no fármaco Fenobarbital como representante dos Barbitúricos

  44. 6. GABAPENTINA • 6.1) Mecanismo de Ação: Seu sítio de ligação é a proteína alfa2-gama, uma subunidade dos canais de cálcio voltagem-dependentes, embora ainda não haja uma compreensão completa do exato mecanismo anticonvulsivante deste fármaco. • 6.2) Indicações: • Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes com mais de 3 anos de idade.

  45. 6. GABAPENTINA • 6.3) Administração: • Dose inicial: 15 mg/kg/dia ou máximo de 300 mg/dia • Escalonamento: 300 mg/dia (15 mg/kg/dia) • Dose máxima: 3.600 mg/dia (50-100 mg/kg/dia) • Intervalo de dose: 3 administrações/dia

  46. 7. PRIMIDONA • 7.1) Mecanismo de Ação: seu efeito clínico pode ser atribuído à biotransformação hepática de suas moléculas em fenobarbital. • 7.2) Indicações: • Tratamento de crises focais e generalizadas em pacientes refratários ou intolerantes aos fármacos de primeira linha.

  47. 7. PRIMIDONA • 7.3) Administração: • Dose inicial: 100 mg/dia • Escalonamento: 100 mg/dia/semana • Dose máxima: 750 mg/dia • Intervalo de dose: 3 administrações/dia

  48. 8. TOPIRAMATO • 8.1) Mecanismo de Ação: bloqueio dos canais de sódio dependentes de voltagem, modulação negativa dos canais de cálcio tipo-L, ativação da condutância do potássio, potencialização da ação inibitória GABAérgica, além de antagonismo a receptores glutamatérgicos e inibição da anidrase carbônica • 8.2) Indicações: • Monoterapia para crises focais ou primariamente TCGs em pacientes mais de 10 anos de idade com intolerância ou refratariedade a outros medicamentos de primeira linha. • Terapia adjuvante para crises focais, primariamente generalizadas ou crises associadas com a síndrome de Lennox-Gastaut em pacientes com + de 2 anos de idade.

  49. 8. TOPIRAMATO Crianças de 6-16 anos: Dose inicial: 1-3 mg/kg/dia Escalonamento: 1-3 mg/kg/semana Dose máxima: 9 mg/kg/dia Intervalo de dose: 2 administrações/dia Obs.: Pacientes com insuficiência renal, recomenda-se utilizar a metade da dose. • 8.3) Administração: • Adultos: • Dose inicial: 25 mg/dia • Escalonamento: 25-50 mg/semana • Dose máxima: 400 mg/dia • Intervalo de dose: 2 administrações/dia • Crianças de 2-6 anos: • Dose inicial: 0,5-1 mg/kg/dia • Escalonamento: 1-3 mg/kg/semana • Dose máxima: 9 mg/kg/dia • Intervalo de dose: 2 administrações/dia

More Related