第十八章妊娠合并内外科疾病

第十八章妊娠合并内外科疾病 护理系向罗珺

1.掌握妊娠合并心脏病及肝炎对妊娠和分娩的 影响；产科处理原则及护理措施。 2.熟悉妊娠分娩对心脏病及肝炎的影响；终止妊娠指征。 3.了解妊娠合并心脏病及肝炎的诊断。【教学目标】湖南中医药高专护理系

是产科领域中常见的严重合并症，居孕产妇死亡原因第二位。第一节心脏病妊娠期、分娩期、产后期心脏负担加重，正常心脏具有一定代偿功能，患病的心脏随时出现代偿失调，出现心力衰竭。【概述】heart disease in pregnancy 湖南中医药高专护理系

血容量较孕前↑30-45%。 第一节心脏病妊娠期分娩期心排血量↑，HR↑10-15次/分。心脏左移，出现杂音。第一产程血容量↑，周围循环阻力↑，CVP↑ 【妊娠对孕产妇心血管系统的影响】周围阻力高，肺循环压力↑，内脏血液涌向心脏。第二产程子宫血窦内大量血压突然入全身循环，腹压骤减，回心血量急剧↓。第三产程湖南中医药高专护理系

【妊娠对心脏病的影响】 产后3日内心脏负担较重第一节心脏病产褥期子宫收缩使部分血液进入体循环；孕期组织间潴留的液体也回到体循环；其他：宫缩痛，休息差。可见心衰高危时期：孕32-34W；分娩期；产后3日湖南中医药高专护理系

【心脏病对妊娠的影响】 第一节心脏病取决于心脏病的类型、病情严重程度、现在代偿功能及医疗护理技术。心脏病不影响受孕，心功能III级以上者合并妊娠死亡率高，原则上不宜妊娠。流产、胎窘、FGR、早产、胎死宫内、新生儿窒息（围生儿死亡为正常的2-3倍）。易感染。妊娠后心功能恶化→ 湖南中医药高专护理系

（一）妊娠合并心脏病的诊断（较易） 分四级 I II III IV 第一节心脏病权威NYHA （二）心功能诊断（并列评估）客观检查结果分ABCD （三）心力衰竭的诊断【护理评估】体重↑下肢水肿；轻活动后胸闷心悸休息时HR>110次/分，R>20次/分早期心衰表现夜间不能平卧肺底持续少量湿啰音，咳嗽后不消湖南中医药高专护理系

症状体征第一节心脏病并发症左心衰竭程度不同呼困，咳嗽、咳痰、咯血肺部湿啰音颈V怒张、肝大、下肢水肿右心衰竭消化道症状、劳力性呼困典型心力衰竭的临床表现心衰；亚急性感染性心内膜炎；栓塞湖南中医药高专护理系

活动无耐力 自理缺陷【护理诊断】第一节心脏病潜在并发症：心衰（一）产前咨询确定能否妊娠心功能I-II级、无心衰史、无其他并发症。可以妊娠：【护理措施】不宜妊娠：心功能III-IV级、有心衰史。 <12W人流湖南中医药高专护理系

（二）妊娠期 降低心脏负荷，防止心衰的发生第一节心脏病严密监护→ >12W,1次/2W;>20W,1次/W;产内科共管。 9h睡眠，左侧/半卧，避免劳累和情绪激动。休息→ 【护理措施】饮食→ 限钠盐、少量多餐;高蛋白低脂肪富含维生素。合理营养，限制过度营养→ 整个孕期体重增加<10kg。预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗炎治疗。湖南中医药高专护理系诱发心衰

（二）妊娠期 孕妇心肺情况、体重和血压变化加强监护第一节心脏病胎儿生长发育情况的监护指导孕妇掌握自我监护技巧（三）分娩期分娩方式的选择【护理措施】心功能Ⅰ-Ⅱ级，无阴道分娩不适指征，助产缩短第二产程。阴道分娩：剖宫产：心功能Ⅲ级以上，产科条件差宜手术。湖南中医药高专护理系

（三）分娩期 消除产妇紧张情绪，镇静剂；严密监测P.R.HR.BP，Q2h；第一节心脏病第一产程第二产程第三产程分娩镇痛↓心脏负担，预防心衰；临产后予抗生素，预防感染。避免屏气↑腹压，缩短产程。【护理措施】腹部放置砂袋防心衰；防产后出血，禁麦角新碱；注意输血输液速度。湖南中医药高专护理系

（四）产褥期 产后24h内密切监测R.P（心电监护）；第一节心脏病保证产妇休息促进康复，2W内卧床休息； 1W内用广谱抗生素预防感染；心功能≥III级者不宜哺乳。【护理措施】剖宫产同时行（五）绝育产后1W/丈夫湖南中医药高专护理系

发病率0.8-17.8% 急性病毒性肝炎是常见急性传染病；第二节急性病毒性肝炎肝炎病毒五种，乙型肝炎病毒感染最常见；不仅影响孕妇自身健康，而且可传播给婴儿。【概述】 Hepatic Diseases in pregnancy 湖南中医药高专护理系

第二节急性病毒性肝炎 营养消耗↑ 肝负担加重；多量雌激素产生易肝坏死；胎儿代谢产物易转变为慢性。分娩加重肝损害【妊娠对病毒性肝炎的影响】【病毒性肝炎对妊娠的影响】早孕反应加重；妊高征发生率及产后出血率↑ 对孕妇→ 畸形发生率及围产儿死亡率↑ 对胎儿→ 湖南中医药高专护理系

第二节急性病毒性肝炎 【病毒性肝炎对妊娠的影响】孕期：9.1-36.7%。分娩时：主要途径，40-60%。E抗原（+），表抗滴度高，产程长者易。母婴传播哺乳期：表抗阳性，母乳病毒携带率70%。【诊断】输血史、肝炎家族史及治疗情况（一）病史消化道症状为主，肝大、肝区叩痛（二）临床表现（三）肝功能检查湖南中医药高专护理系

第二节急性病毒性肝炎 （四）妊娠合并重症肝炎 1.中毒性鼓肠、腹水，严重消化道症状； 2.黄疸迅速加深，Tbil>171umol/L； 3.肝脏进行性缩小； 4.凝血功能障碍，出血倾向； 5.肝性脑病；【鉴别诊断】【诊断】 6.肝肾综合征。 1.妊高症引起的肝损害； 2.妊娠剧吐引起的肝损害； 3.妊娠急性脂肪肝； 4.妊娠肝内胆汁淤积症； 5.药物性肝损害。湖南中医药高专护理系

第二节急性病毒性肝炎 知识缺乏；营养失调；社交障碍；潜在并发症：肝昏迷、产后出血【处理原则】肝炎病人原则上不宜妊娠【护理诊断】妊娠期病毒性肝炎处理原则同传染科纠正凝血功能障碍产科处理湖南中医药高专护理系

第二节急性病毒性肝炎 积极控制24h后手术终止妊娠 1.产前预防、普及防病知识。 2.妊娠期 3.分娩期注意休息、定期复查、注射乙肝免疫球蛋白等轻型：保护肝脏，预防DIC、肝昏迷及肝肾综合征重型：【护理措施】 VK1、备血，密切观察产程进展；监测凝血功能；隔离分娩，避免产道损伤，预防产后出血；缩短第二产程；湖南中医药高专护理系抗生素。

第二节急性病毒性肝炎 HBsAg(+)可母乳喂养 HBsAg(+)不可母乳喂养回乳：禁用雌激素。 4.产褥期无肝损的广谱抗生素。新生儿隔离4W，疫苗接种（<24h、1月、6月）。胎盘不可用于生物制剂。【护理措施】湖南中医药高专护理系

是严重妊娠合并症，位居孕产妇死因第二位。 小结妊娠32-34W、分娩期及产后3日内是心脏病孕妇最危险时期。可引起孕妇心衰、严重感染；胎儿流产、早产、死胎、FGR、胎窘及新生儿窒息。【妊娠合并心脏病】诊断：症状和体征；心功能分级；早期心衰；能否耐受妊娠。处理：不宜妊娠者<12W终止妊娠；孕期选择适宜的分娩方式、预防心衰、感染。湖南中医药高专护理系

占孕产妇间接死因第二位，严重威胁孕产妇生命安全，乙肝多见。占孕产妇间接死因第二位，严重威胁孕产妇生命安全，乙肝多见。小结妊娠易使原有肝炎加重，加重早孕反应、妊高征、产后出血、DIC；胎儿畸形、流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡、母婴传播。【妊娠合并急性病毒性肝炎】临床特点：恶心、呕吐等消化系统症状；乏力、发热、黄疸等全身症状；肝大、肝区叩痛+肝功。处理：肝炎处理同非孕期；预防治疗重症肝炎和DIC；选择适宜的分娩方式。湖南中医药高专护理系

B 1.关于妊娠合并心脏病，下列正确的是（） A总血量在37-39W增加达高峰 B分娩方式行剖宫产/宫口全后尽早阴道助产 C为预防产后出血，静滴麦角新碱 D若发生产后出血，应快速输血 E产时未反生心衰，产后不再发生心衰【考一考】 2.心脏病孕妇产后大出血时禁用（） A西地兰 B麦角新碱 C速尿 D青霉素 E甘露醇 B 湖南中医药高专护理系

【考一考】 3.病例讨论刘女士，30岁。停经32W，头晕、乏力、厌油、恶心、呕吐，乙型肝炎e抗原阳性，经治疗2个月后转为阴性，胎儿宫内发育良好。湖南中医药高专护理系

1.孕妇既想保留胎儿，又怕胎儿感染，心情矛盾、情绪低落，护士应（ ） A 置之不理 B 鼓励引产 C 做好心理护理 D 化验肝功能 E 指导饮食 CDE C 2.分娩后，医生嘱给新生儿留脐血的目的是（） A 化验血糖 B 预防感染 C 查乙肝两对半 D生化检查 E 测凝血时间【讨论】 A 3.为预防新生儿感染，首次注射乙肝疫苗应在出生后（） A 24h内 B 1个月 C 2个月 D 3个月 E 6个月湖南中医药高专护理系

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