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희귀난치성질환 산정특례 개정 청구방법 및 수가 / 세부사항 고시

희귀난치성질환 산정특례 개정 청구방법 및 수가 / 세부사항 고시. 2009. 6. 건강보험심사평가원 급여기준실. 목 차. 희귀난치질환 산정특례 대상확대 희귀난치질환 본인부담율 인하 관련 청구방법 수가 개정 고시 세부사항 개정 고시. 희귀난치성질환 산정특례 대상 확대. 고시 제 2009-87 호 (2009. 5.18) 2009. 5.20 시행. 희귀난치성질환 18 개 특례대상 추가. 추가 상병코드 및 상병명. 특정기호 14 개 신설. 희귀난치성질환 18 개 특례대상 추가.

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Presentation Transcript

  1. 희귀난치성질환 산정특례 개정 청구방법 및 수가/세부사항 고시 2009. 6 건강보험심사평가원 급여기준실

  2. 목 차 • 희귀난치질환 산정특례 대상확대 • 희귀난치질환 본인부담율 인하 • 관련 청구방법 • 수가 개정 고시 • 세부사항 개정 고시

  3. 희귀난치성질환 산정특례 대상 확대 고시 제2009-87호(2009. 5.18) 2009. 5.20 시행

  4. 희귀난치성질환 18개 특례대상 추가 • 추가 상병코드 및 상병명 • 특정기호 14개 신설

  5. 희귀난치성질환 18개 특례대상 추가 • 추가 상병코드 및 상병명

  6. 희귀난치성질환 18개 특례대상 추가 • 추가 상병코드 및 상병명

  7. 희귀난치성질환 18개 특례대상 추가 • 기존 특정기호에 추가 : 4개 질환 • 희귀난치질환 특례: 질병코드기준 163개, 특정기호기준 138개 7

  8. 희귀난치성질환 본인부담율 인하 건강보험법 시행령 제22조 [별표2] 개정 고시 제2009-89호(2009. 5.21) 2009. 7. 1 시행

  9. 희귀난치성질환자 본인부담율 인하 • 등록 희귀난치성 질환자 입원 및 외래 20% → 10%경감 • 입원: 별도 고시에서 정하는 관련 진료를목적으로 • 이루어진 입원 진료 시 10% 경감 • 외래 : 적용 기준은 현행과 동일, 10% 경감 • 고가특수의료장비(CT, MRI, PET)비용은 종전 • 외래부담율에서 10%로 경감

  10. 희귀난치성질환자 본인부담율 인하 • 본인부담율 전.후 비교 10

  11. 희귀난치성질환자 본인부담율 인하 • 희귀난치성 질환자 등록제 실시 (’09. 7. 1일부터) • 등록체계 • 의료기관 : ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’발급, EDI • 등록 대행 • 대상자 : 공단에 등록신청 • 건보공단 : 등록 프로그램에 전산등록 및 확인 • 3개월간 유예기간: ’09.7.1~9.30까지 • 미등록 시에도 등록자로 간주 • 이후 미등록 시 일반환자와 동일한 본인부담 • 등록(진단)기준 별도 명시 11

  12. 희귀난치성질환자 본인부담율 인하 • 등록대상 • 「 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 」 [별표4] - 희귀난치성질환 산정특례 대상 138개 질환군 • (특정기호기준)으로 담당의사로부터 등록기준에 따라 • 확진 받은 자 • 등록시기 및 등록일 • 공단 직접(방문, Fax, 우편) 신청 : 2009. 6. 1일부터 • 요양기관 신청대행(EDI): ‘09. 7. 1부터 • 확진일로부터 30일 이내 등록 신청 • - ‘09. 7. 1 ~ ’09. 9.30(유예기간) 내에 신청하는 경우 • 확진일이 등록일 12

  13. 희귀난치성질환자 본인부담율 인하 • 등록절차 • 구비서류 • 담당의사가 자필 서명한 ‘ 건강보험 산정특례 등록신청서 ’ • 신청방법 • 환자 또는 대리인이 공단에 등록신청(방문, Fax, 우편) • 요양기관이 대행하여 EDI 등록신청 가능 • 적용기간 : 등록일로부터 5년 • 등록신청서 발행 • 담당의사는 반드시 해당 질환에 대한 등록기준에 근거하여 • ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’발행 • 등록기준 : 복지부, 건보공단 등 홈페이지 제공 13

  14. 등록신청서

  15. 등록(진단)기준 예시

  16. Q & A 보건복지가족부 (등록제 운영방안 및 질의응답 자료) Q1. 입원중인 환자의 제도 시행일 전후 본인부담율은? A1. 기 확진 되어 고시에서 정한 상병의 환자가 관련 진료를 목적으로 입원한 경우 제도 시행일로부터 산정특례대상 10% 적용 (전후 명세서 분리청구) ※ DRG 입원진료분의 경우 입원개시일이 ‘09.7.1 이후인 경우 특례대상임 ※ 요양병원 입원진료분은 ‘09.7.1 이후 진료분부터 특례 대상(분리청구)

  17. Q & A Q2. 입원 및 외래의 적용 대상? A2. <입원> 별도 고시에서 정하는 관련 진료를 목적으로 이루어진 입원진료분 (아래 2)의 외래기준과 동일 적용) <외래>현행 적용기준 유지 1) 만성신부전증환자, 혈우병환자, 장기이식환자의 경우 (고시 구분 1번~3번) - 별도 고시에서 정하는 해당 진료가 이루어진 당일 진료비 적용 (타 상병 포함) 2) 정신질환자 및 기타 희귀난치성질환자(고시 구분 4번~5번) - 해당 상병으로 관련 진료를 받은 당일 진료비 적용

  18. Q & A Q3. 입원 시 합병증 관련 진료분에 대한 본인부담율은? A3. 산정특례대상 상병관련 합병증에 대한 진료도 특례대상(10%) 예시) Q : 만성신부전증환자가 투석을 시행하기 위해 입원 중 심장, 폐, 뇌혈관 등 복합적인 합병증이 발생될 경우? A : 진료의사의 의학적 판단 하에 해당시술 및 약제 등과 직접적인 연관이 있는 합병증이라면 산정특례대상임

  19. Q & A Q4. 입원 시 타 상병 관련 진료분에 대한 본인부담율은? A4.입원 중 동일 진료과목의사에게 해당상병과 동시에 진료 받은 경우 특례대상임(10%) 그 외는 특례대상에 해당되지 아니하므로 분리청구 대상임(20%) * 외래 시 타상병 범주 : 동일 진료의사에게진료받은 이외 상병 Q5. 타 진료목적의 입원기간 중 희귀난치질환을 부수적으로 진료한 경우 본인부담율은? A5.부수적으로 발생한 희귀난치성질환자의 해당 진료비(10%) 및 타 상병 진료분(20%)은 분리청구

  20. Q & A Q6. 외래 진료 시 6세 미만 희귀난치성질환의 본인부담율은? A6. 성인과 동일하게 10%적용 (중증질환자와 동일) * 법 시행령 [별표2] 3-나.목 3) 회귀난치질환// 다.목 소아특례 Q7. 외래, 입원 진료 시 고가특수의료장비 본인부담율은? A7. 등록산정특례환자는 외래․입원시 해당상병진료를 위해 CT, MRI, PET촬영을 한 경우 특례대상임(10%) 미등록 환자는 외래 본인부담율 적용(30%~60%)

  21. Q & A Q8. 입원 시 식대 본인부담율은? A8. 식대(기본, 가산) 소정금액의 50% 적용 Q9. 가정 간호를 받은 경우 본인부담율은? A9. 등록 산정특례환자 10% 적용 미등록 환자는 20% 적용

  22. Q & A Q10. 요양급여비용총액이 15,000원(약국 10,000원)정액 구간인 경우 본인부담율은? - 현 정율제 외래 30%, 65세이상만 정액 1,500원(약국 1,000원) A10. 등록 산정특례 환자의 경우 10%적용 Q11. 본인부담 면제 또는 경감 요건이 중복되는 경우 본인 부담율은? (예: 신생아 + 희귀질환 산정특례) A11. 면제 →경감 순으로 낮은 본인부담률을 우선 적용

  23. Q & A Q12. A기관에서 희귀난치질환 진료 후 B기관으로 전원한 당일 확진한 경우 A기관의 본인부담율은? A12. 산정특례 대상은 확진일로 부터 적용되므로 A기관의 진료비 중 확진 당일의 산정특례질환 관련 진료비도 특례대상으로 적용 (10%) Q13. 희귀난치질환 등록 이후 희귀질환이 아닌 것으로 진단된 경우 Q13. 희귀난치질환 등록 이후 희귀질환이 아닌 것으로 진단된 경우 A13. 희귀난치질환이 아닌 것으로 최종 진단된 날 등록 취소 (최종 진단일 이전까지는 산정특례 적용)

  24. Q & A Q14. 입원환자의 확진 및 등록시점에 따른 특례 적용일 기준? A14. 치료를 위한 입원(진단 목적의 입원 제외) 기간 중에 확진되어 입원기간 내(퇴원일 포함) 등록 신청했다면, 확진일과 상관없이 입원기간 전체(입원기간 초일부터) 10% 적용 o 입원기간 중 확진 및등록이 이루어진 경우 : :입원초일부터특례적용 o 입원기간 중 확진이 이루어지고 퇴원 후 확진일로 부터 30일 이내등록한 경우 : 확진일부터 특례적용 o 입원기간 중 확진이 이루어졌으나 퇴원 후 확진일로부터 30일 경과하여 등록한 경우 : 등록일부터 특례적용 24

  25. Q & A ※ 희귀난치질환 확진을 위한 병리학적 검사 결과가 퇴원 후 도출되어 의사가 확진한 경우, 종양제거술+생검 처럼 반드시 치료를 병행하는 검사인 경우에 한하여 소급 인정 Q15. 장기이식 환자의 입원 진료 시 이루어진 이식술 비용의 산정특례 여부? A15. 장기이식환자의 이식술 관련 진료를 포함한 조직이식 거부반응억제제 관련 입원진료는 일련의 관련 진료로서 해당 장기이식술 비용을 포함하여산정특례대상임. 25

  26. Q & A Q16. 등록환자가 차상위 2종 인 경우 외래 본인부담율은? A16. 산정특례 제도 운영 취지 고려, 본인부담이 낮은 금액 을 적용 - 총진료비가 직접조제 시 15,000원(처방조제 시 10,000원) 미만인 경우 : 본인부담율 10%적용 - 이 외, 정액 부담(직접조제 이외 진료 1,000원, 직접조제 1,500원, 장애인 250원) 26

  27. Q & A Q17. 희귀난치성질환자 특정기호 누락 등 착오청구시 처리방법? A17. 청구소멸시효기간(3년 이내)까지 정산이의신청 절차에 의거 처리 ※ 암등록 환자 처리기준과 동일 Q18. 그 외 적용 기준 A18. 별도 명시하지 아니한 사안에 대하여는 현행 외래진료 시 산정특례환자의 적용기준을 준용 27

  28. 관련 청구방법 개정 고시 제2009-97호(2009. 5.29) 2009.7.1 시행 28

  29. 관련 청구방법 개정 • 특정내역 기재 변경 • 해당 특정기호 및 등록번호 반드시 기재 • 희귀난치성질환자 타 상병 진료 : 분리청구 시 • 상해외인 “F” (종전, “중증질환자 F”에 추가) • 희귀난치성질환자 “등록번호”기재 • 산정특례 대상자 등록번호 : MT014 (종전, “중증질환자 등록번호”문구 변경) 29

  30. 관련 청구방법 개정 • 세부 상병명 특정내역 구분코드(MT028) 11개상병 추가 30

  31. Q & A Q1. 희귀난치성질환 산정특례 대상의 유예기간 중 등록번호 기재 여부 A1. 유예기간 : 2009.7.15～9.30 진료분 유예기간 중에도 등록번호를 부여 받은 경우기재하는 것이 원칙이며 유예기간 이후(2009.10.1)진료분부터는 해당 특정기호는 기재해오고 등록번호 미기재시 심사불능 예정 31

  32. Q & A Q2. 희귀난치성질환 산정특례 상병(합병증 포함) 진료를 목적 으로 입원 중에 부가적으로 실시한 타 상병 진료분 청구방법 A2. 명세서 분리청구 필요 32

  33. Q & A Q3. 타 상병진료를 목적으로 입원 중에 부가적으로 실시한 희귀난치성질환(합병증 포함) 산정특례 진료분 청구방법 A3. 명세서 분리청구 필요 33

  34. 수가 개정 고시 고시 제2009-99호(2009. 5.29) 2009. 6. 1 시행 34

  35. 수가 개정 고시 재진진찰료 주6.항 개정 • 장기요양기관을 포함한 사회복지시설 내에서 촉탁의 또는 • 협약의료기관 의사의 원외처방전 교부가 가능토록 개정 • (진찰료 중 ‘외래관리료’소정점수) • ☞ ‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’ 고시 개정 반영 • (고시 제2009-83호, ’09.5.8) 35

  36. 수가 개정 고시 제2절 단순재활치료료 ‘전문의’추가 • 제7장 제2절 단순재활치료료 ‘주’항의 상근하는 전문의에마취통증의학과 및 흉부외과 추가 36

  37. 수가 개정 고시 ‘레이저 침술’ 1일 3종 이내 산정 • 레이저침술도 다른 침술과 같이 1일 3종 범위 내에서 산정 가능토록 개정 37

  38. 수가 개정 고시 • 비급여 항목 (신의료기술) • 제3부 행위 비급여 목록 신설 : 4항목 • 노595 유전자 돌연변이검사[유전사 염기서열검사](106) PHEX 유전자 • 조565 자기공명영상유도하 고강도초음파집속술[자궁근종] • 조635 척수강내 약물주입펌프이식술 • 조307 종합적 대동맥 근부 및 판막성형술 CARVAR (※단, 조307 항목은 6월 15일 시행) 38

  39. 수가 개정 고시 • 차상위 환자 ‘질병군’적용 제외 • 차상위 본인부담 경감대상자의 질병군 적용 제외 • - 차상위 본인부담 경감대상자가 수정체 수술, 항문주위 • 수술, 서혜및대퇴부탈장수술 질병군으로 수술받고 6시간 • 미만 관찰 후 당일 귀가 이송하는 경우, 질병군적용 제외 • * 차상위 경감대상자의 진료비 부담원칙(자격변경 이전의 • 본인부담 수준 유지)에 근거 • * 시행일 : 고시한 날부터(’09.5.29일 시행) • 입원 30일 초과 시 그 초과분은 행위별 청구(’09.7.1일 시행) 39

  40. 행정해석 (신종 인플루엔자진단검사) (’09.5.28 시행) 신종인플루엔자 A(H1N1) 의심환자의 확진 검사법 산정기준 • 현재까지 질병관리본부에서만 시행하고 있는 신종인플루엔자 • [Influenza A(H1N1)] 의심환자의 확진검사(REALTIME RT-PCR)법을 • 요양기관에서 실시 한 경우 • *적정 상대가치점수 고시 시행일 전까지 적용 (현재, 검토 중) 40

  41. 세부사항 개정 고시 고시 제2009-96호(2009. 5.28) 2009. 6. 1 시행 41

  42. 세부사항 개정 고시 • 이온삼투요법(서121) 기준 신설 • 서121 이온삼투요법 산정기준 • 아래 인정기준 이외 시행 시 전액본인부담 • 가. 적응증 : 상완골의 내·외측 상과염(medial & lateral • epicondylitis of humerus),족저근막염(plantar • fasciitis) • 나. 실시기간 : 주1-2회 간격으로 4주 정도 실시 함을 원칙, • 연장 실시 필요 시 의사소견서 첨부하여 최대 4주까지 • 추가 실시 42

  43. 세부사항 개정 고시 • 안검하수증 수술 인정기준 • 안검하수증에 대한 수술(전두근 전이술)과 안검의 피부 • 이완증 상병에 대한 피부절제술(안검성형술)의 급여여부 43

  44. 세부사항 개정 고시 • 하지정맥류 시술 인정기준 • 하지정맥류 상병에 ‘자206 광범위정맥류 발거술’과 ‘자205 • 사지정맥류 국소치료’실시 시 인정여부 44

  45. 세부사항 개정 고시 • 체외충격파쇄석술 인정기준 (’09.6.1 진료분부터) 45

  46. 수가 및급여기준 조회 홈페이지 위치 안내

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