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羊水栓塞的诊治

羊水栓塞的诊治. 复旦大学附属妇产科医院 顾蔚蓉. 内容. 羊水栓塞 的发病率、病因. 1. 羊水栓塞的临床表现. 2. 羊水栓塞的诊断. 3. 羊水栓塞的抢救流程. 4. 定义. 羊水栓塞 （ amniotic fluid embolism ， AFE ） 是指在分娩过程中羊水突然进入母体循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症. 羊水栓塞的发病率、病因. 1. 发病率. 死亡率. 发病率有所下降 死亡率明显下降.

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羊水栓塞的诊治

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Presentation Transcript

  1. 羊水栓塞的诊治 复旦大学附属妇产科医院 顾蔚蓉

  2. 内容 羊水栓塞的发病率、病因 1 羊水栓塞的临床表现 2 羊水栓塞的诊断 3 羊水栓塞的抢救流程 4

  3. 定义 • 羊水栓塞 （amniotic fluid embolism， AFE） 是指在分娩过程中羊水突然进入母体循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症

  4. 羊水栓塞的发病率、病因 1

  5. 发病率

  6. 死亡率 发病率有所下降 死亡率明显下降 McDonnell, N.J.V. Percival, et al. “Amniotic fluid embolism: a leading cause of maternal death yet still a medical conundrum.” Int J Obstet Anesth,2013, 22(4): 329-36

  7. 发生羊水栓塞的条件 • 胎膜破裂 • 羊膜腔内压力过高 • 血窦开放 • 母体宫颈管或子宫壁损伤 • 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂 • 胎盘附着处

  8. 发病诱因 • 胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜， 人工扩张宫颈 • 宫缩过强 • 不恰当使用缩宫素和宫腔操作致强直性宫缩，急产 • 损伤 • 宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时的子宫切口， 钳刮术 • 某些病理妊娠 • 双胎，多胎，巨大儿，羊水过多，滞产，难产，胎盘早剥，前置胎盘，死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫 • 强力按压腹部及子宫

  9. 羊水进入母血循环途径 • 宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度 与损伤程度有关 • 子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉 胎盘附着面的裂隙 开放的蜕膜血窦通道 • 胎盘边缘处血管 • 羊膜渗透羊膜腔压力↑羊膜强度↓

  10. 肺动脉高压 弥散性血管内凝血(DIC) 羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生 羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压 病理 生理 过敏性休克 急性肾功能衰竭(ARF) 羊水成分为致敏原，引起I型变态反应，立即出现休克，心肺功能衰竭 由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭

  11. 羊水栓塞的临床表现 2

  12. 临床表现 • 起病急骤、来势凶险 • 典型病例三阶段按顺序出现 • 不典型者可仅有大量阴道流血和休克 • 临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊水进入母体的量和速度有关

  13. 呼吸循环 衰竭和休克 DIC 引起的 出血 急性 肾功能 衰竭 • 前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕吐等前驱症状 • 轻者救治后症状消失， 重者出现下列三个阶段症状

  14. 临床表现 阶段1 • 急性呼吸循环衰竭 • 明显紫绀 • 呼吸困难 • 咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音 • 血压下降 • 昏迷，抽搐 • 严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡

  15. 临床表现 阶段2 • 凝血功能障碍 高凝→低凝 • 皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血 • 血尿，呕血 • 阴道大量出血 - 不凝 • 典型的DIC症状 少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，不凝，甚至发生休克（与出血量不符）这就是临床上所谓的“ 延迟性羊水栓塞”，应警惕

  16. 临床表现 阶段3 • 多脏器损伤 • 急性肾功能衰竭 • 少尿 尿量〈400ml/24h 或 17ml/h • 无尿 〈100ml/24h ，代谢紊乱 • 氮质血症 • 明显黄疸 腹水

  17. 羊水栓塞的诊断 3

  18. 诊断 AFE是排除性诊断 • 胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中,出现下列不能用其他原因解释的情况 • 血压骤降或心脏骤停 • 急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止 • 凝血机制障碍，或无法解释的严重出血 • 正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措施是提高抢救存活率的关键

  19. 辅助检查 目前尚无特异性实验室检查用以诊断AFE • 血涂片查找羊水有形物质 • 床旁胸部X线摄片 • 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查 • 右心房扩大，心肌损害 • 与DIC有关的实验室检查 • 血气分析

  20. 血涂片查找羊水有形物质 图3：在肺小动脉免疫组化标记上皮鳞屑 （箭头）。细胞角蛋白，200X 图2：通过嵌入在纤维蛋白血栓（两个透明箭头）层状上皮鳞屑（长虚线箭头）封闭血管。画面的下部显示对应于一个胎毛（短虚线箭头）一个透明的，圆柱形的结构。 苏木素伊红染色：200X。生存时间：8小时 Rath WH, Hofer S, Sinicina I: Amniotic fluid embolism: an interdisciplinary challenge—epidemiology, diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(8): 126–32. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0126

  21. 胎儿细胞在肺血管的证据是不可靠的诊断标准，并且不是AFE特征性表现胎儿细胞在肺血管的证据是不可靠的诊断标准，并且不是AFE特征性表现 • 因在没有AFE的孕妇中21％ -100％患者可以被检测到胎儿细胞

  22. 床旁胸部X线摄片 • 床旁X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出 • PluymakersaC, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.

  23. 凝血功能检查 • 消耗性低凝血证据 • 进行性血小板计数（<100×109/L） • 凝血酶原时间（PT  >3”） • 白陶士部分凝血活酶时间（KPTT  > 10”） • 纤维蛋白原含量 < 1.5/L 可用血凝块观察试验代替抽静脉血3-5ml 6-10´凝结 血纤维蛋白原正常 11-15´ 血纤维蛋白原 >1.5g/L 16-30´ 血纤维蛋白原 1.0-1.5g/L >30´ 血纤维蛋白原 < 1.0g/L

  24. 继发性纤溶亢进证据 • 鱼精蛋白副凝固试验(3P试验) • 其他继发性纤溶的检查 • D-二聚体 • 抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ) • 纤维蛋白肽A（FDA） • 纤维蛋白降解产物（FDP） • 微血管溶血的证据 • 20~30%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%

  25. 死亡后诊断 • 抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质 • 尸体解剖 • 右心显著扩大 • 肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有 • 胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞 • 毳毛 • 胎儿皮肤及正常羊水中的碎片 • 胎儿肠道来的粘蛋白 • 来自胎粪的胆汁

  26. 鉴别诊断 • 肺栓塞 • 空气栓塞 • 急性心肌梗塞 • 感染性休克 • 围生期心肌病 • Anaphylactic shock • 麻醉并发症 • 产科并发症 • 胎盘早剥，子痫，子宫破裂，产后出血 Clark SL: Amniotic fluid embolism. ClinObstetGynecol 2010; 53: 322–8 Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, Beilin Y: Amniotic fluid embolism. AnesthAnalg 2009; 108: 1599–602

  27. 诊断注意点 • 时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现 • 重视诱因和前驱症状 • 拟诊羊水栓塞加强临床观察，先予处理 • 边治疗边诊断 • 作出初步诊断，即采取抢救措施 • 高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞： • 羊水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不凝，出血早期的血量与休克不成比例 • 宫缩剂应用无效

  28. 羊水栓塞的抢救流程 4

  29. 怀疑羊水栓塞的即刻处理 • 开始呼救、组织抢救团队 • 通知上级医师、联系麻醉科、ICU、新生儿科 • 给予基本快速的急救措施 • 吸氧+开通静脉通路（NS500ml静点）+地塞米松20mg加入25%GS静推+心肺复苏（若出现心脏骤停） • 联系输血科----备红细胞及血浆等

  30. 抢救用药同时完善检查 • 中心静脉穿刺测定中心静脉压 • 了解心脏负荷状况，指导输液量及速度 • 可抽取血液检查羊水有形成分 • 测血气 • 复查血常规、DIC、肝肾功

  31. 抢救步骤

  32. 改善低氧血症 • 取半卧位或抬高头肩部卧位 • 给氧（根据氧饱和度、血气分析选择用氧） • 面罩给予高浓度的氧50%以上，流速为5-10L/min • 气管插管人工呼吸机正压给氧

  33. 抗过敏 • 应用大剂量皮质激素 • 地塞米松20mg 静推 再静脉滴注20mg • 氢化考的松 1000- 2000mg/d静脉滴注 • 甲强龙 80mg，静推，再静脉滴注120-240mg

  34. 解除肺动脉高压 • 罂粟碱 • 松弛血管平滑肌 • 30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 • 氨茶碱 • 扩张冠状动脉及支气管平滑肌 • 250mg-500mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 • 阿托品 • 解除肺血管痉挛和支气管痉挛及心脏抑制 • 1-2mg肌肉注射或静脉注射 • 酚妥拉明 • 解除肺血管痉挛 • 5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静脉滴注，速度10滴/min开始，随时测血压调节

  35. 抗休克 • 补充血容量：新鲜血及平衡液，中心静脉压测定正常8-10cmH2O • 调整血管紧张度：多巴胺 5-10ug/min/Kg • 如60Kg，5ug计算，18mg/h，40mg＋NS500ml，滴速200ml/h，或者200mg ＋NS500ml，滴速100ml/h • 纠正酸中毒： • PH<7.0， 死亡率极高 • 5%NaHCO3 100-200ml静脉滴注 以后根据血气予纠正

  36. 防治DIC • 发病早期高凝状态——肝素 0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相当于125国际单位）实际难以掌握高凝期和低凝纤溶期 • 首次用25mg加于生理盐水100ml 1h内滴完 • 以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注 • 试管法凝血时间监护 维持在15′左右 • 肝素过量用1%鱼精蛋白溶液同等量解毒 • 准备进行剖宫产时，肝素不适宜应用

  37. 纤溶亢进 • 抗纤溶 • 6-氨基乙酸（EACA）加入5%葡萄糖500ml静脉滴注 • 止血芳酸（Pamba）200-300mg/d 静脉滴注 • 补充凝血因子（尽早尽快输血及各种凝血因子） • 输注新鲜血 • 鲜冻干血浆，冷凝沉淀物 • 补充血小板悬液和纤维蛋白原 • 静脉注射VitK20-40mg促进肝脏合成凝血因子

  38. 其他处理 • 保护心肌和预防心衰： • 西地兰 0.4mg+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射 • 能量合剂应用 • 预防肾功能衰竭： • 可用速尿40mg静脉注射，视病情重复 • 预防感染： • 选择肾毒性小的广谱抗生素

  39. 产科处理 原则：迅速结束分娩 • 若为第一产程——剖宫产 • 若为第二产程 • 考虑能够迅速分娩----阴道助产 • 考虑不能迅速分娩------剖宫产 • 若产后出血不能止血者----子宫切除

  40. 预防 • 合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专人观察 • 宫缩过强时适当应用镇静剂 • 人工破膜注意点 • 防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤 • 避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫 • 严格掌握剖宫产指征 • 中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽再钳刮

  41. 总结 • 由于医疗水平的发展以及积极的支持治疗，导致在死亡率极高的AFE整体发病率及死亡率下降 • 关键是时刻警惕、早期识别、边诊断边处理以及多学科协作

  42. 黄浦院区 杨浦院区

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