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腦神經外科的麻醉. 指導醫師 : 謝明惠 姓名:潘迎潔 日期: 990720. 生理. A. 腦血流量 (CBF): 50ml/100g/min CBF= 腦灌注壓 / 腦血管阻力 腦灌注壓 (CPP)=MAP-ICP(or CVP) a. MAP 50~150mmHg,CBF 維持恆定 b. PaCO 2 : 於 PaCO 2 20~80mmH 範圍內 , 每↑ 1mmHg,CBF↑1-2 ml/100g /min c. PaO 2: Keep>50mmHg. 生理.

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腦神經外科的麻醉

指導醫師:謝明惠

姓名:潘迎潔

日期:990720

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生理
  • A.腦血流量(CBF): 50ml/100g/min

CBF=腦灌注壓/腦血管阻力

腦灌注壓(CPP)=MAP-ICP(or CVP)

a. MAP 50~150mmHg,CBF維持恆定

b. PaCO2: 於PaCO2 20~80mmH範圍內,

每↑1mmHg,CBF↑1-2 ml/100g

/min

c. PaO2: Keep>50mmHg

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生理
  • B.腦代謝率(CMRO2)

與CBF相對應,局部或全腦CMRO2增加,

可能引起CBF相對增加

★ 影響因素:‧麻醉葯

‧體溫

每↓1℃→ CMRO2↓7%

‧癲癇發作

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生理
  • C.顱內壓(ICP):正常5~15mmHg

a. Btain tumor,Hydrocephalus,Brainswelling

均會使顱內順應性↓

b. 測量ICP: EVD

c. IICP: Headache ,Vomiting, Papilledema,

con’s change

d. 治療: 1.Hyperventilation

2.Head up 30°

3.巴比妥類藥

4.維持血清高滲透壓

5.降低CSF量

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藥理
  • A. 吸入性麻醉藥

a. N2O:輕度增加CMRO2。擴散到空腔的

速度比由空腔中擴散出來的速度

快,易使ICP急劇增高

b. Isoflurane,Desflurane,Sevoflurane:

使CBF增加

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藥理
  • B. 大部分靜脈麻醉藥(如巴比妥類藥, etomidate, propofol, Benzodiazepines)

a.巴比妥類藥:CBF,CMRO2強效抑制藥

b.etomidate:可能與癲癇發作有關,故有癲癇

傾向的病人避免使用

c.Ketamine: 增加CBF達60%,也增加CMRO2

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藥理
  • C.肌肉鬆弛劑

對CBF和CMRO2無直接作用,因為不會通

過血腦屏障(BBB)

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藥理
  • D.血管作用藥

a. 升壓藥:epinephrine,norepinephrine

可經由增加腦灌注壓而間接增加CBF,由於不

通過BBB,對腦血管系統或ICP無直接作用

b. 血管擴張藥:nitroprusside,nitroglycerin

在維持動脈壓的情況下,可經由直接舒張腦

血管而增加CBF和ICP

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藥理
  • E.腦保護(cerebral protection)

a.巴比妥類藥

b. Isoflurane

c. 低體溫(Hypothermia)

d. 高血糖(Hyperglycemia)

e. 鈣離子通道阻斷藥:nimodipine

f. 類固醇(steroids)

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腦神經外科手術的術前評估
  • A. 顱內順應性
  • B. 電腦斷層(Brain CT)
  • C. 腫塊的病理特徵
  • D. 術前體液電解質不平衡及不耐糖性
  • E. 抗痙攣藥及類固醇
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SDH

SAH

EDH

ICH

Brain abscess

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術中管理
  • A. 麻醉誘導: 避免引起高.低血壓,缺氧,

咳嗽,高碳酸血症等

a. citosol(3-5mg/kg),

propofol(2-2.5mg/kg)

b. O2 support

C. muscle relaxant

d. narcotics: fentanyl 5-10μg/kg)

e. eye protection

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術中管理
  • B.術中維持

a. 適當的腦鬆弛:Keep PaCO2 25-30mmHg

Mannitol(0.5-1.5g/kg)

Lasix(10~20mg iv)

b. 顱骨切開或硬脊膜切開後麻醉需要量

減少,因腦實質沒有感覺

c. muscle relaxant

d. Hyperventilation

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術中管理
  • C. 甦醒

a. Lidocaine:抑制咳嗽反應,但可能延遲

甦醒

b. PaCO2:結束前使其接近正常值

c. 控制高血壓

d. 頭部包紮完才予reverse

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術中管理
  • D.術中輸液管理:減少腦水分含量而↓ICP

a.血腦屏障(BBB)

b.嚴格水分限制:循環血液量過度增加會引起高血壓及腦

水腫

c.建議特殊治療:‧不需補足前一天NPO量

‧blood loss 1ml補償3ml crystalloid

‧N/S優於L/R, mannitol 及Lasix給予

(易有Hyponatremia,Hypokalemia,

Hyper-glycemia及Hyperosmolarity等

情形,需密切監測循環血液量及電解質)

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術中管理
  • E. 術後即時處理

a. Head up 30°:以利靜脈回流

b. 評估神經功能

c. 充分換氣

d. 持續監測顱內壓

e. check電解質&血清滲透壓

f. 低血鈉,血清低滲透壓,尿高滲透壓→SIADH

g. 任何顱內手術都有可能發生尿崩症(DI)

h. 癲癇發作(Seizure)

i .張力性氣腦(Tension pneumocephalus)

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腦神經外科代表性手術
  • A.顱內動脈瘤(intracranial aneurysms)

或發生蜘蛛膜下腔出血(SAH)緊急手術

術前:‧血管痙攣與否 術中:‧避免高血壓

‧水腦程度 ‧ 防止低血壓

‧ICP值 ‧維持適度的腦鬆弛

‧目前治療用藥 ‧輕度低體溫

‧心電圖變化

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腦神經外科代表性手術
  • B.動靜脈畸形(Arteriovenousmalformation;

AVM)

腦動脈與靜脈的直接交通而其間無為血管著

床,常見的症狀為蜘蛛膜下出血、癲癇、頭

痛、擠壓效應和局灶性腦缺血而產生進行性

神經功能缺損

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腦神經外科代表性手術
  • C.後顱窩手術(posterior fossa surgery)

a.後顱窩腦腫瘤可引起腦神經麻痺,小腦功能不全,和第四腦室組塞引起的水腦症;圍繞舌咽和迷走神經

的腫瘤及手術會抑制咽喉反射,增加誤吸的危險

b.血行動態不穩定

c.有時手術採坐位(sitting position),易發生靜脈 空氣栓塞,引起缺氧、高碳酸血症、支氣管收縮、低

血壓。

d.確認病人可充分換器或有能力保護氣道才可拔管

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腦神經外科代表性手術
  • D.經蝶骨腦下垂體切除術(Transsphenoidal resection ofthe pituitary gland)

a.多經鼻或上唇的下切口進入

b.下室丘腦下垂體受壓迫而有內分泌異常

c.不影響ICP

d.少見大出血

e.確實固定氣管內管

f.咽部填塞

g.尿崩症(DI)術後常見,可用靜脈輸液vasopressin,

術後腎功能不全可用類固醇治療

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腦神經外科代表性手術
  • E.立體定位手術(stereotactic surgery)

主要用於診斷或治療顱內腫瘤或腦部血管異常病變

。在臨床上因顱內病灶的部位不適宜開顱手術或外

科無法完全切除時;或因病灶太小,太深不易由開

顱手術找到正確位置時,均可適用。

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腦神經外科代表性手術
  • F.頭部外傷(Head trauma)

常伴有顱部外傷、飽胃、頸椎不穩定等問題

a.清醒病人:供給氧氣,評估神經功能

b.昏迷病人或意識不清:立即氣管插管以保護

氣道,矯正缺氧及高碳酸血症

d.迅速插管‧RSI

‧awake fiberoscopy intubation

‧顱底骨折病人禁止經鼻插管或經

鼻置放鼻胃管

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腦神經外科代表性手術
  • F.頭部外傷(Head trauma)

e.頭部外傷引起之高血壓是為了維持腦灌注壓,

使ICP增高而產生的代償作用

f.監測ICP

g.癲癇可能併發於直接腦損傷或血腫擴大

h.腦挫傷(brain contusion):常見有EDH

i.術中:維持腦灌注壓、降低ICP、減輕腦水

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脊椎手術
  • A.俯臥姿式
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脊椎手術
  • B.脊柱側彎矯正術(Correction of scoliosis)
  • C.急性脊髓損傷(Acute spinal cord injury)

a.脊髓休克(spinal shock)

損傷涉及T1-4,會出現心搏過緩、心律不整、房室

解離和心跳停止

b.高於C3-4的損傷需氣管插管及機械換氣,因其橫膈

神經功能喪失。C5-6以下損傷會降低肺活量,換氣

和氧化受到障礙

c.類固醇靜注,改善急性脊髓損傷的功能恢復