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家庭医生式服务实施与管理. 济南市第四人民医院 杨华. 杨华 济南市第四人民医院社区科主任，副主任护师。济南护理学会社区专业委员会副主任委员，济南市科协社区科普教育专家，市科协护理专家服务站专家，山东省城市社区卫生服务考核组专家，中国社区卫生协会第二届理事会理事， 《 中国社区医师 》 杂志编委。. 家庭医生定义 家庭医生也叫私人医生。家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。. 全科医学 = 家庭医学
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家庭医生式服务实施与管理 济南市第四人民医院 杨华
杨华 济南市第四人民医院社区科主任，副主任护师。济南护理学会社区专业委员会副主任委员，济南市科协社区科普教育专家，市科协护理专家服务站专家，山东省城市社区卫生服务考核组专家，中国社区卫生协会第二届理事会理事，《中国社区医师》杂志编委。
家庭医生定义 家庭医生也叫私人医生。家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。
全科医学=家庭医学 全科医学:是一门面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级学科专业学科 范围:各种年龄、性别、各个器官系统以及各类健康问题/疾病。 主旨:是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。
国外的家庭医生工作简况 1.古巴※ 是世界上人均家庭医生最多的国家(每千人有医生6.21人 )，覆盖面达到99%以上。 培养模式：医科大学毕业后再学习两年的综合性医学科目。农村从医1年至2年。许多家庭医生是已有工作经验的医生经专业培训而成。 人员配备：每人平均负责社区中120户家庭或约600～700个人。
工作内容： 建立家庭卫生档案，个人和儿童健康卡 一般病症的诊治； 居民的卫生保健和卫生知识的宣传教育； 协助解决居民的环境卫生和饮水卫生等问题； 向上级医院转诊，并进行追踪配合治疗； 定期为居民进行体检，全面掌握居民健康状况。
服务形式：医生的工作时间一般是每日上午接待前来看病的患者，下午则外出巡诊 家庭医生制不仅在城市的街区和农村的村庄中大力推广，而且在学校、工厂、船舶、合作社和其他工作单位中也建立起来。
2.美国 培养模式：设有家庭医学专业。考试取得家庭医生任职资格 服务方式：居民选择家庭医生并注册，由家庭医生向其提供医疗保障服务，需要时进行转诊。 付费方式：由于美国采取经费预付管理（HMO）的付费模式，使家庭医生成为核心角色，是居民健康和保险公司的双重“守门人”。
工作内容： 提供健康咨询、预防保健、医疗康复和常见病的 诊断治疗等长期服务，并对慢性病人和康复期病人主动追踪观察。 特殊的服务项目如：运动医学、老年病学、妇女保健、青春期保健等。 大多数家庭医生每年平均工作48周，平均每周工作53小时，其中43小时是直接面对病人服务。
3.英国 培养模式：在英国要成为家庭医生，至少需要经过９年的培训。 首先要经过至少５年医学院校的学习，毕业后经过一年临床实践就可以向英国医学会申请注。册成为医生，注册医生中大约有48%最终成为家庭医生。注册医生至少还需经过３年临床培训，一部分时间在医院临床实践，另一部分在。有教学经验的高年资家庭医生诊所学习，最后需要通过皇家全科医生学院考试。
服务方式：家庭医生是英国国家初级卫生保健服务的主要提供者。英国实行国家医疗卫生服务体系（ NHS），家庭医生向注册的病人提供服务，是病人就诊的第一道大门，除急诊外，病人到 NHS医院就诊必须通过家庭医生的介绍。 工作内容：家庭医生向其注册的病人提供从出生到死亡全过程全方位基本医疗卫生服务，包括疾病的诊断、治疗、医疗保健、传染病预防监测、健康咨询、病人转诊等项内容。 经费运行方式：主要是国家税收支付
4.澳大利亚 培养模式：必须在皇家澳大利亚全科医生学院（简RACGP）进行强化培训，是国家性的全科医生职业培训学院，也是目前政府认可的唯一的全科医生培训机构。 首先是５～６年的医学本科教育，毕业后在公立医院实习满1年，可以向RACGP提出申请，被纳入RACGP培训计划的学生才有可能成为注册的全科医生。全科医师培训的时间是３年，教学以医院和社区为背景：第1年是医院内培训，第年是全科医生诊所为背景的各６个月的基本训练和高级训练；第３年是强化培训。
服务方式：是澳大利亚初级卫生保健服务的主要提供者。服务方式：是澳大利亚初级卫生保健服务的主要提供者。 通常情况下，80%的病人会在全科医生诊所得到 终止医疗服务，只有20%的病人通过家庭医生转 诊到医院或社区卫生服务中心进一步治疗。 工作内容：提供包括疾病的诊断、治疗、医疗保健、传染病 预防监测、健康咨询、病人转诊等项服务。 经费运行方式：全民医疗保险，医疗经费的70%由政府提供
目前，全世界有60个国家和地区实行了家庭医生制度，家庭医生总人数约有15万人。家庭医生制是世界上一种先进的医疗制度，在发达国家中被日益推广。
家庭医生式服务是开展以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下社区卫生服务团队与服务家庭签订协议并通过与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理。家庭医生式服务是开展以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下社区卫生服务团队与服务家庭签订协议并通过与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理。
强调两种理念 一是强调责任：即社区卫生服务团队与居民进行签约，明确服务内容、服务方式，建立稳定的服务与被服务的关系，强调了社区卫生服务团队对维护居民健康负有的责任。 二是强调主动：在此前提供的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，承诺个性化的服务和优惠措施，更加强调主动的健康服务。
2011年7月颁布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指出，推行全科医生与居民建立契约服务关系。基层医疗卫生机构或全科医生要与居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，服务责任落实到全科医生个人。随着全科医生制度的完善，逐步将每名全科医生的签约服务人数控制在2000人左右，其中老年人、慢性病人、残疾人等特殊人群要有一定比例。
济南市第四人民医院（泰山医学院济南临床学院）创建于解放战争时期的1946年，是一所集医疗、教学、科研和预防保健等任务于一体的现代化综合性三级甲等医院，是卫生部“全科医学专科医师规范化培训基地”，全科医学是济南市建设期重点专业。济南市第四人民医院（泰山医学院济南临床学院）创建于解放战争时期的1946年，是一所集医疗、教学、科研和预防保健等任务于一体的现代化综合性三级甲等医院，是卫生部“全科医学专科医师规范化培训基地”，全科医学是济南市建设期重点专业。
济南市第四人民医院设有4个社区卫生服务中心和4个社区卫生服务站，工作人员169人，承担着13.5万人的公共卫生服务和基本医疗工作。
（一）北村社区卫生服务中心简介 济南市天桥区工人新村北村街道办事处社区卫生服务中心成立于1998年，由济南市第四人民医院承办，2011年被卫生部命名为首批“全国示范社区卫生服务中心”。
山东省星级社区卫生服务机构 • 世界卫生组织“中国医药卫生体制改革背景下加强社区护理发展”师资培训基地 • 中华医学会健康管理学分会“社区卫生健康管理实验基地” • 山东省第一批社区卫生技术人员培训基地 • 山东省全科医生转岗培训基层实践基地 • 济南市全科医学实践培训基地 • 济南护理学会专家服务站
职称结构 高级职称 9人 18.37% 18.37% 中级职称 11人 22.45% 57.18% 22.45% 初级职称 29人 59.18%
学历结构 专科学历 13人 中专学历 10人 本科学历 26人
1.地理情况 北村社区卫生服务中心位于济南城区西北部，覆盖北村街道办事处管辖范围，服务面积2.8平方公里，辖区有5个居委会和3个家委会，服务人口2.45万人，下设1个社区卫生服务站，服务人口1.2万人，总计3.65万人。
2.居民居住情况 本辖区为工人集聚居住区域，经济一直处于滞后状态，辖区居民呈现“三多一低”的状况，即特困户多，低保户多，下岗职工多，居民平均经济收入较低，生活条件，文化水平和人口素质在本市相对较低。
3.居民的主要健康问题 北村社区是一个老龄化社区，居民中体力劳动者较多，工资较低，文化水平以中等文化水平为主，自我保健的意识不足。
主要疾病情况 影响本社区居民健康的主要疾病依次是高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等；主要死因构成前三位为心血管疾病、肿瘤、脑血管病。
主要行为危险因素 通过危险因素的调查，主要行为危险因素依次是缺乏运动、超重、吸烟、不合理膳食、肥胖等，说明本社区居民对行为危险因素的认识及生活方式疾病危害方面的知识还很缺乏。
如何有效 干预？ 个人 家庭 社区 谁是真正的病人？ 病在何处？
（二）家庭医生式服务团队建设 制定工作计划 1.工作领导小组 成立家庭医生式服务 制定实施方案 制定绩效考核 专人负责 专门领导 专项考核
2.依托济南市第四人民医院基地培养规范化的全科医师资源组建家庭医生式服务团队。由经过规范化培训的全科医师为主要责任人组建家庭医生式服务团队，1名全科医师，1名社区护士（经过岗位培训取得社区护士合格证书），1名防保人员（经过岗位培训取得合格证书）。
3.进行家庭医生式服务服务相关知识培训，通过考核合格后方可参与相关家庭医生式服务的工作。学习全国先进地区家庭医生式服务的相关经验，结合本地区实际情况，了解社区人群组成及疾病分布情况，由家庭医生式服务团队负责将所辖社区上述情况调查明确，做出基本情况评估，撰写相关报告，如计划、方案、目标责任书等。由中心家庭医生式服务工作小组审核，签订相关目标责任书。
4.家庭医生式服务团队能力建设。根据团队人员组成实际情况及所辖社区基本状况，分析可签约人群与团队服务能力评估，根据上级文件精神，制定服务计划及详细流程。配备相关工具，笔记本电脑，入户巡诊交通工具，健康热线所用手机等。
（三）家庭医生式服务工作原则 提供主体 家庭医生式服务团队 以家庭为单位的社区重点人群和一般人群 服务对象 内容定位 基本医疗服务和基本公共卫生服务 服务目标 维护促进居民健康 服务模式 签约式服务 服务时间 以工作时间为主，健康热线24小时开通 服务地点 社区卫生服务机构、社区、家庭 经费保障 基本公共卫生经费
1.广泛宣传 通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务的概念。
2.重点服务 根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。
3.自愿签约 充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《济南市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》，开展家庭医生式服务。
4.规范服务 根据相关社区卫生服务的文件要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。
（四）家庭医生式服务的主要内容 家庭医生式服务的主要内容为基本医疗服务和基本公共卫生服务。 1.基本医疗服务 • 1.1一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病、医保门规病种治疗； • 1.2社区现场应急救护； • 1.3根据居民健康状况提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务； • 1.4转诊服务； • 1.5康复医疗服务； • 1.6中医药特色服务； • 1.7……
2.免费提供基本公共卫生服务 • 2.1居民健康档案：服务对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。 • 2.2 健康教育：服务对象为辖区内居民。 • 2.3 0～6岁儿童健康管理：辖区内居住的所有0～6岁儿童。 • 2.4 孕产妇健康管理：服务对象为辖区内所有孕产妇。 • 2.5 老年人健康管理服务：服务对象为辖区内65岁及以上常住居民。
2.6 预防接种服务：服务对象为辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。 • 2.7 传染病报告和处理：服务对象为辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。 • 2.8 高血压患者健康管理：服务对象为辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 • 2.9 2型糖尿病患者健康管理：服务对象为辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 • 2.10 重性精神疾病患者管理：服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
（五）家庭医生式服务工作流程 家庭医生式服务的第一步：发放联系卡
发放家庭医生服务团队联系卡：使社区居民知道自己的家庭医生，了解家庭医生式服务内容，掌握联系方式。居民一旦有问题，第一时间就能找到自己的责任医生。发放家庭医生服务团队联系卡：使社区居民知道自己的家庭医生，了解家庭医生式服务内容，掌握联系方式。居民一旦有问题，第一时间就能找到自己的责任医生。 • 家庭医生式服务团队服务包括全方位持续服务、预约咨询服务、主动督导服务、双向转诊服务、健康咨询服务等内容。
家庭医生式服务第三步：签订家庭医生式服务协议书家庭医生式服务第三步：签订家庭医生式服务协议书
把老年人、慢性病患者和高危人群、残疾人、低保人群和儿童作为家庭医生式服务的重点服务对象。通过开展家庭医生式服务，转变医疗卫生服务模式，以居民家庭健康档案为基础，责任制服务为手段，健康行为干预为重点，以提高社区卫生服务满意率为目标，促进基本医疗和基本公共卫生服务进社区、进家庭，使社区居民能够享受到主动、连续、全程、便捷、可及的基本医疗和基本公共卫生服务，切实保障和促进社区居民的健康水平。把老年人、慢性病患者和高危人群、残疾人、低保人群和儿童作为家庭医生式服务的重点服务对象。通过开展家庭医生式服务，转变医疗卫生服务模式，以居民家庭健康档案为基础，责任制服务为手段，健康行为干预为重点，以提高社区卫生服务满意率为目标，促进基本医疗和基本公共卫生服务进社区、进家庭，使社区居民能够享受到主动、连续、全程、便捷、可及的基本医疗和基本公共卫生服务，切实保障和促进社区居民的健康水平。
