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冠脉正常者造影休克一例

冠脉正常者造影休克一例. 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心 张璇 杨跃进 吴元 钱杰 谭晓燕 张峻 唐熠达. 患者情况. 年龄： 66 岁 性别：男性 入院时间： 2011 年 2 月 22 日 主诉：发作性胸闷胸痛 8 个月，加重 50 天。 现病史： 2010 年 6 月出现发作性胸闷，就诊于西京医院，造影发现：前降支近中段狭窄 75% ，置入两枚支架。 2011 年 1 月胸闷胸痛症状再发，就诊于我院。. 患者情况. 既往史：否认药物及食物过敏史 高血压病史 2 年 烟酒史：吸烟 40 支 / 天 ×20 年，已戒 8 个月

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冠脉正常者造影休克一例

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Presentation Transcript

  1. 冠脉正常者造影休克一例 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心 张璇 杨跃进 吴元 钱杰 谭晓燕 张峻 唐熠达

  2. 患者情况 • 年龄：66岁 性别：男性 • 入院时间：2011年2月22日 • 主诉：发作性胸闷胸痛8个月，加重50天。 • 现病史：2010年6月出现发作性胸闷，就诊于西京医院，造影发现：前降支近中段狭窄75%，置入两枚支架。2011年1月胸闷胸痛症状再发，就诊于我院。

  3. 患者情况 • 既往史：否认药物及食物过敏史 高血压病史2年 • 烟酒史：吸烟40支/天×20年，已戒8个月 饮酒50g/天×20年，已戒8个月 • 家族史：直系亲属无明确冠心病史

  4. 入院体检： • 左上肢血压120/80mmHg 心率62次/分，窦性心律，律齐 心界不大，未及杂音 • 肺部听诊未闻及干湿啰音

  5. 入院心电图

  6. 入院后用药情况 • 阿司匹林肠溶片300mgQd • 氯吡格雷75mgQd • 硝酸异山梨酯15mgTid • 盐酸地尔硫卓缓释胶囊90mgQn • 酒石酸美托洛尔12.5mgBid • 阿托伐他汀钙20mgQn • 非洛地平缓释片5mgQd • 埃索美拉唑镁肠溶片20mgQd

  7. 入院后基本化验检查： • 血尿便常规未见明显异常 • 谷丙转氨酶29U/L，谷草转氨酶69U/L • 肌酐75.88umol/L • 甘油三酯0.79mmol/L，总胆固醇3.88mmol/L 低密度脂蛋白2.32mmol/L 高密度脂蛋白1.22mmol/L • ASO<25U/ml，CRP 1.68mg/L，RF 25U/ml hs-CRP 1.45mg/L ，ESR 3mm/L

  8. 2011-2-21日胸片： 两肺纹理大致正常，未见实变，主动脉结不宽，肺动脉段平直，心脏各房室不大，心胸比0.37

  9. 2011年2月28日行冠脉造影检查，术中应用优维显（碘普罗胺）100ml2011年2月28日行冠脉造影检查，术中应用优维显（碘普罗胺）100ml • 冠脉造影示：前降支中段支架内全程内膜增生，回旋支中段斑块形成，右冠近中段斑块形成，后降支中段90%狭窄。

  10. 在完成冠造后，在回顾患者造影结果并讨论是否PCI在完成冠造后，在回顾患者造影结果并讨论是否PCI 治疗过程中（约5分钟），患者出现血压下降 102/65mmHg 65/45mmHg Why？Why？Why？？？？？ What to do?

  11. 反复给予多巴胺，地塞米松10mg一次静推 血压难于维持，考虑造影剂过敏，反复给予静推肾 上腺素，并静脉泵入200ug/min，并逐渐加用去甲肾 上腺素200ug/min静脉泵入 血压勉强维持在90/60mmHg

  12. 抗过敏反应用药

  13. 血气分析： 反复复查血气，对症纠正酸中毒及低氧、低钾血症

  14. 2011-2-28 18:00抢救中超声心动检查： • 左心室内径48mm，EF值40% • 前间隔、左室前壁、前侧壁及左室后壁中间段收缩运动明显减低。 • 余室壁收缩幅度正常。 • 瓣膜启闭运动未见异常。

  15. 2011-3-1 0:30胸片：两肺普遍透过度减低，弥漫不均匀小斑片影，以双肺门为著，主动脉结不宽，肺动脉段平直，心脏各房室不大，可见气管插管影

  16. 3-1日13:00两肺呈广泛间质性改变，部分有融合呈斑片影3-1日13:00两肺呈广泛间质性改变，部分有融合呈斑片影

  17. QRS肢体导联低电压，前壁导联R波较术前明显普遍减低QRS肢体导联低电压，前壁导联R波较术前明显普遍减低

  18. 抢救情况： 呼吸机： 方式IPPV IABP辅助：反搏比1:1 床旁血滤：工作方式CVVHDF 肾上腺素、去甲肾上腺素、腺苷静脉泵入 654-II静脉滴注

  19. 后续治疗血气分析：

  20. 血常规： 注：1.白细胞异常增高可能与应用激素相关 2.血小板持续下降可能与IABP辅助相关，但也可能与DIC或HIT相关，给予1U血小板输注后回升至94

  21. 生化： 注：3-1日晨7点开始血液滤过治疗，血流量120ml/H，脱水量 200ml/H， 病人3-1日24小时尿量400ml

  22. 讨论问题： • 持续严重酸中毒，考虑与大剂量应用血管活性药相关，乳酸升高明显 • 血小板减少明显，IABP相关，DIC，HIT • 严重肺水肿 • 电解质紊乱，顽固低钾高钠血症 • 急性肝功能衰竭，凝血机制差 • 急性肾功能衰竭

  23. 造影后休克原因？？？

  24. 碘普罗胺为非离子型造影剂 • 过敏反应： 1.速发型：组胺，缓激肽释放 轻度：头晕、发热、恶心、呕吐 中度：荨麻疹、颜面部水肿 重度：低血压、休克、喉头水肿 2.迟发型：细胞免疫反应 通常发生于造影后1-7d，荨麻疹

  25. 目前认为，碘普罗胺引起的严重不良反应是大多是由组胺和缓激肽等诱导的I型超敏反应目前认为，碘普罗胺引起的严重不良反应是大多是由组胺和缓激肽等诱导的I型超敏反应 • 通常不可预测 • 与剂量无关—B型不良反应

  26. 预防措施： • 术前详细询问过敏史 • 高危患者可给予抗组胺和（或）糖皮质激素预防用药 • 美国放射学会建议应用激素类药物至少在术前6小时以上，但严重威胁生命的致死性反应仍有可能发生 • 文献提示：造影前静脉注射地塞米松可降低碘普罗胺过敏反应的发生率,而对过敏反应程度无影响。

  27. 预防措施 • 碘过敏试验 • 对于过敏试验的可靠性，国外的学者们存在争议，多数人认为价值有限，试验阴性者仍有可能发生严重过敏样反应 • 鉴于目前国内医疗状况，碘过敏试验仍是术前准备之一。

  28. 2007年阜外医院慕朝伟等医生报道一组17,033例患者的回顾性总结显示：2007年阜外医院慕朝伟等医生报道一组17,033例患者的回顾性总结显示： • 过敏样反应217例（发生率1.28%） • 轻度过敏样反应37例（0.22%） • 中度过敏样反应136例（0.80%） • 重度过敏样反应 44例（0.26%） • 死亡3例（死亡率0.018%）

  29. 该研究结果提示：中国患者人群使用低渗性碘造影剂的过敏样反应总发生率1.28%，与国外文献的 报道一致。 • 中度和重度反应的发生率，明显高于国外文献的数据，这一差别可能是源于人种的差异，不过也有可能是源于患者群的构成不同。

  30. 本例病例特点： • 推测此例为IgE介导的抗原抗体复合物，及补体参与的过敏 （患者首次造影过程顺利，碘普罗胺/碘帕醇，无并发症） 二次接触变应原后与IgE抗体结合，引发了组胺、趋化因子、缓激肽等的释放 • 缺乏尸检支持 • 缺乏IgE检测

  31. 谢谢！

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