Andre Cleriston - 2009

1. Andre Cleriston - 2009

2. Introdução • Sistema de classificação que define grupos importantes, clinica e patologicamente, de forma a perder mínima informação possível. • Factual e não interpretativa; baseado em número mínimo de investigações necessárias e de realização rápida. • O nível de evidência necessário para cada paciente ter sido classificado em um grupo deve ser levado em consideração (padronização nas pesquisas).

3. Reconhece que muitos pacientes pertencem à várias categorias. • Algumas podem estar causalmente relacionadas com o AVC index, enquanto outras são simplesmente concomitantes. • Ao introduzir o “nível da evidência diagnóstica”, a classificação reconhece a integridade, a qualidade e o tempo da avaliação para graduar as doenças subjacentes.

4. Métodos da Classificação A-S-C-O • Pacientes avaliados para 4 fenótipos predefinidos: (A) aterosclerose (S) doença dos pequenos vasos (small vessels). (C) doença cardíaca (O) outras causas. • O primeiro passo é graduar os pacientes em cada um dos 4 grupos isquêmicos principais.

5. Na ausência de doença, o escoreé 0. • Investigação insuficiente ou o paciente não pode ser graduado, o escoreé 9.

6. Graduação para aterotrombose (A) • Definitivamente uma causa potencial para o AVC index: • Estenose de 70-99% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, diagnosticada por níveis de evidência A ou B; ou • Qualquer estenose <70% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, com trombo luminal junto, diagnosticada por níveis de evidência A ou B; ou • Um trombo móvel no arco aórtico; ou • Oclusão com evidência por imagem de aterosclerose em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico.

7. Graduação para aterotrombose (A) 2. Causalidade incerta: • Estenose de 70-99% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, diagnosticada por nível de evidência C; ou • Qualquer estenose <70% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, com trombo luminal junto, diagnosticada por nível de evidência C; ou • Placas no arco aórtico >4 mm em espessura sem um componente móvel.

8. Graduação para aterotrombose (A) 3. Improvável como causa direta do AVC index, mas a doença está presente: • Presença de placa na carótida ou vertebral sem estenose; ou • Placa no arco aórtico <4 mm; ou • Estenose de qualquer grau em artéria cerebral, contralateral ao infarto cerebral ou na circulação oposta (tanto anterior quanto posterior); ou • História de IAM ou RVM ou doença arterial periférica.

9. Graduação para doença dos pequenos vasos (S) • Definitivamente uma causa potencial do AVC index associação de: • AVC de ramo de artéria profunda: infarto pequeno e profundo com <15 mm na RNM (ou CT) em território compatível com os sintomas; e também • Um ou vários infartos lacunares antigos ou silenciosos em territórios diferentes do AVC index; ou • Leucaraiosena RNM (ou CT), microsangramentos na RNM (gradiente echo); dilatação dos espaços perivasculares na RNM (ou CT); ou • AITs similares e recentes repetidos: quando precedem o AVC em um mês ou antes e são atribuíveis ao mesmo território (o que aumenta o poder preditivo para AVC lacunar de 57 para 80%).

10. Graduação para doença dos pequenos vasos (S) 2. Causalidade incerta: • AVC único, de ramo de artéria profunda; ou • Síndrome clínica sugestiva de AVC de ramo arterial profundo sem evidências por RNM/CT (síndromes lacunares clássicas: hemiparesia motora pura; síndrome sensitiva pura; hemiparesia atáxica; síndrome disartria-clumsyhand; síndrome sensitivo-motora; ou outras síndrome “não-lacunares”: hemicoréia, hemibalismo, disartria isolada, etc.). 3. Improvável como causa do AVC index (doença presente): (a) Leucaraiose na RNM (ou CT), e/ou microssangramentos na RNM (gradiente echo), e/ou dilatação dos espaços perivasculares na RNM (ou CT), e/ou um ou vários infartos lacunares (silenciosos ou antigos) em territórios diferentes do AVC index.

11. Graduação para cardioembolismo (C) • Definitivamente uma causa potencial para o AVC index demonstração de: • Estenose mitral; • Valva cardíaca prostética; • IAM nas 4 semanas anteriores; • Trombo mural nas câmaras esquerdas; • Aneurisma do ventrículo esquerdo; • História documentada de FA crônica ou transitória ou flutter com ou sem “contraste echo espontâneo” ou trombo no átrio esquerdo; • Síndrome de doença do nó sinusal; • Cardiomiopatia dilatada; • FE <35%; • Endocardite; • Massa intracardíaca; • Forame oval patente mais trombose in situ; • FOP mais embolia pulmonar ou TVP concomitantes e precedendo o infarto cerebral.

12. Graduação para cardioembolismo (C) 2. Causalidade incerta: • FOP e aneurisma septal atrial; • FOP e TVP ou embolia pulmonar concomitantes (mas não precedendo o AVC index); • Contraste echo espontâneo; • Acinesia apical do VE e FE prejudicada (mas >35%); • Sugerido por: história de IAM ou palpitações ou infartos cerebrais múltiplos e repetidos bilateralmente e nas circulações anterior e posterior; • Sugerido por: CT/RNM abdominal ou demonstração por autópsia da presença de infartos sistêmicos (rins, esplênico, mesentérico) ou embolia dos membros inferiores (em adição ao AVC index).

13. Graduação para cardioembolismo (C) 3. Improvável como causa direta do AVC index, mas a doença está presente: (a) Uma das seguinte anormalidades: FOP, aneurisma septal atrial, “valvular strands”, calcificação do anel mitral, valva aórtica calcificada, acinesia não apical do VE.

14. Graduação para outras causas (O) • Definitivamente uma causa potencial do AVC index (exemplos): • Dissecção arterial por evidência A ou B; • Doliectasia complicada com aneurisma; • Policitemia vera, trombocitose >800.000; • LES; • Critérios para SAAF; • Doença de Fabry; • Anemia falciforme; • Aneurisma cerebral roto, com ou sem demonstração de espasmo no território do infarto cerebral; • Homozigose para hiperhomocistinúria.

15. Graduação para outras causas (O) 2. Causalidade incerta: • Dissecção arterial diagnosticada por evidência nível C (somente por história ou síndrome clínica sugestiva - ex. sd de Horner aguda e dolorosa; ou história prévia de dissecção). • Displasia fibromuscular. 3. Improvável como causa direta do AVC index, mas a doença está presente: • “Kinking” ou dolicoectasia sem complicação por aneurisma ou plicatura; • MAV ou aneurisma sacular; • Trombocitose >450.000 e <800.000; • Anticorpos antifosfolipideos <100 unidades GPL; • Heterozigose para hiperhomocisteinemia leve;

21. Cada paciente é classificado pelo A-S-C-O • Ex. Paciente com estenose de 70%, ipsilateral e sintomática, leucaraiose, fibrilação atrial e contagem de plaquetas de 700.000. A1-S3-C1-O3

22. De acordo com o padrão A-S-C-O específico, o paciente pode ter apenas 1 causa potencial ou pode ter várias causas potenciais, desde que sejam baseadas em testes/critérios diagnósticos com níveis de evidência A ou B. • Quando nenhum fenótipo gradua 1, a causa é desconhecida, mas doenças subjacentes podem existir (ex. A2 ou A3, S2 ou S3, C2 ou C3, O2 ou O3). • Quando todos os fenótipos forem 0, a causa é completamente desconhecida. • Se não for possível classificar um paciente na 4 categorias devido à investigação insuficiente, o AVC não deve ser classificado  grupo inclassificável, gradua 9.

23. Ex. Paciente com estenose de carótida de 70% do lado sintomático que não foi avaliado para fonte cardíaca de embolismo e não possui imagem cerebral: • A1-S9-C9-O0 • Se o mesmo paciente tem uma FA no ECG, mas sem imagem cardíaca: • A1-S9-C1-O0 • Se o paciente tivesse um ECG normal, mas sem imagem cardíaca: • A1-S9-C9-O0 • Quanto maior a proporção de sujeitos com graduação 9, menor a qualidade total do estudo.

24. Discussão • Principais vantagens: • Segue a prática diária: sempre realizamos uma “graduação” ou estimamos a presença de aterosclerose, doença dos pequenos vasos, doença cardíaca ou outras causas de AVC de um paciente; • Contém a melhor informação disponível, reconhecendo a sobreposição das 4 principais categorias; • Informa sobre o nível de evidência diagnóstica; • Altamente flexível para uso em diferentes propósitos, incluindo metanálises (em ensaios clínicos, define melhor a população selecionada para o recrutamento). • Permite a clínicos e pesquisadores usarem uma terminologia comum.