วัณโรค

1. วัณโรค Tuberculosis

3. หัวข้อ • ระบาดวิทยา • วัณโรค การวินิจฉัย การรักษา • MDR/XDR • วัณโรคในเด็ก • วัณโรคและเอดส์ • การจัดการกับอาการไม่พึงประสงค์จากยา • วัคซีน BCG ,TT

4. ระบาดวิทยา วัณโรคเป็นโรคติดต่อทางอากาศ ถ้าไม่รับการรักษา ผู้ป่วยเสมหะบวกแต่ละรายจะสามารถแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นได้ ปีละ 10-15คน

5. ประชากรของโลก 2,000 ล้านคนของโลก (1ใน3ของประชากรโลก ) ติดเชื้อวัณโรคแล้ว ( latent tuberculosis ) • 10%ของผู้ติดเชื้อ จะป่วยเป็นวัณโรค แต่ถ้าติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย จะเสี่ยงมากขึ้นอีกหลายเท่า • ผู้ป่วยวัณโรค1.6 ล้านคน เสียชีวิตใน ปี ค.ศ. 2005 (ประมาณวันละ 4,400ราย)

6. TB/HIV Co-infection 2000s

7. Estimated epidemiological burden of TB, 2008

8. Estimated TB incidence rates, 2008

9. Estimated HIV prevalence in new TB cases, 2008

10. HIV testing for TB patients, 2008

11. สถานการณ์วัณโรคของประเทศไทยสถานการณ์วัณโรคของประเทศไทย

12. ความรู้วัณโรค

13. เชื้อวัณโรคMycobacterium tuberculosis • ผนังเซลล์มีกรดไขมันมัยโคลิค (mycolic acid) • ทนความแห้งแล้ง ความเป็นกรดด่างในสภาพแวดล้อมได้ดี

14. การติดสีAFB

15. การวินิจฉัยวัณโรค

16. เชื้อวัณโรค • ชอบ O2 , อุณหภูมิ 37๐C, pH 6.0 - 7.0 • ถูกทำลายโดย - แสงแดด U.V. ความร้อน 60๐C นาน 20 นาที (pasteurization) • Disinfectant - alcohol, formaldehyde - lysol, phenol, NaOH2% - HCl 3%, oxalic acid5%

17. เชื้อวัณโรค = Tubercle bacillus เชื้อที่ทำให้เกิดแผลแบบ Tubercle Tubercle bacillus หรือ tuberculosis complex หมายถึง - Mycobacterium tuberculosis = คน - Mycobacterium bovis = วัว, ควาย - Mycobacterium africanum = คน (อัฟริกา) - Mycobacterium microti = สัตว์แทะ ส่วน Mycobacterium species อื่นๆ เรียกว่า NTM (non tuberculous mycobacterium)

18. NTM (non tuberculous mycobacterium) • M. avium complex ปอด • M. kansasii ปอด ผิวหนัง • M. fortuitum ปอด ผิวหนัง ตา • M. scrofulaceum ผิวหนัง • M. marinum ผิวหนัง • M. ulcerans ผิวหนัง ปกติไม่ก่อโรคในคนที่มีภูมิต้านทานปกติ แหล่งรังโรคมักพบที่สัตว์ ดิน น้ำ เป็ด ไก่ สัตว์ทะเล

19. การติดต่อ • ทางหายใจเป็นทางติดต่อที่สำคัญที่สุด การไอ จาม พูดเสียงดัง • ทางอื่นๆเช่น ทางผิวหนังจากแผลที่ติดเชื้อ การสัมผัสสิ่งของเครื่องใช้ • หรือทางอาหารเกิดได้เช่นกันแต่มีโอกาสน้อยเมื่อเทียบกับทางเดินหายใจ การกิน ดื่มนมวัวที่มีเชื้อ • การไอครั้งหนึ่งเกิดละอองเสมหะในบรรยากาศได้ถึง 3,000 droplet nuclei ( เท่ากับการพูด 5 นาที )

20. ละอองเสมหะขนาดใหญ่จะตกลงพื้น เมื่อเสมหะแห้งแล้วอาจเกิดละอองของเชื้อขนาดเล็กและมีโอกาสฟุ้งกระจายจากพื้นได้อีกครั้งหากมีลมหรือการกวาดที่ฟุ้งกระจายมาก • ละอองเสมหะที่สำคัญและสามารถลงสู่ถุงลมปอดได้คือละอองขนาดเล็กกว่า 5 ไมครอน

22. สาเหตุของการป่วยเป็นวัณโรคในคนทั่วไปสาเหตุของการป่วยเป็นวัณโรคในคนทั่วไป • ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อเดิมที่มีอยู่ในร่างกาย Reactivation form old infection (90%) :HIV,DM,Malnutrition,Cancer • ส่วนน้อยเกิดจากการติดเชื้อใหม่ Newly acquire infection (10%)

23. Caseation Solid caseous material Liguefaction Phagocytosis Cavity ระยะแผลโพรง The Bacterial Population Macrophage มีเชื้อ <แสนตัว105 pHเป็นกรด มีเชื้อ <แสนตัว 105pH ปกติ เชื้อประมาณ 100 ล้านตัว (108 ) pH ปกติ

27. Pulmonary TB

32. Clinical presentation of TB lymphadenopathy

33. Clinical presentation of TB lymphadenopathy

34. อาการ 1. อาการที่พบบ่อยที่สุด ไอมีเสมหะเกิน 2 สัปดาห์ และ / หรือ ไอปนเลือด 2. อาการอื่นๆน้ำหนักลด ไข้ เหงื่อออกตอนกลางคืน เจ็บหน้าอก หายใจหอบ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร

35. ระยะของโรค • แบ่งออกเป็น 2 ระยะ • ระยะติดเชื้อ ไม่มีอาการTuberculin skin test ให้ผลบวก ผลตรวจเอ็กซเรย์ปอดปกติ • ระยะป่วย มีอาการ ผลตรวจเอ็กซเรย์ปอดผิดปกติ

36. ภาวะแทรกซ้อน • มี 2 รูปแบบที่รุนแรง • Miliary TB ส่วนใหญ่มักพบที่ปอด ตับ ม้าม ไขกระดูก 40% ของผู้ป่วยผลการทดสอบ Tuberculin เป็นลบ • TB Meningitis มีอาการไข้สูง ปวดศรีษะ อ่อนเพลีย กระสับกระส่าย ซึม บางรายมีอาการชักเกร็ง

37. Miliary TB

38. หลักการวินิจฉัยวัณโรคหลักการวินิจฉัยวัณโรค • M+ - เสมหะบวก 2 ครั้ง - เสมหะบวก 1 ครั้ง + Chest X- Ray • M- - เสมหะลบ 3 ครั้ง + Chest X- Ray + แพทย์ให้การวินิจฉัย • EP - วินิจฉัยตามอวัยวะ พยาธิสภาพ • การเพาะเชื้อ Culture

39. ทำไมต้องตรวจเสมหะ • ภาพรังสีทรวงอกความไวสูง แต่ความจำเพาะต่ำ • ลักษณะที่บ่งว่าน่าจะเป็นวัณโรค fibronodular ที่ยอดปอด ลักษณะแผลโพรง • การศึกษาที่ประเทศญี่ปุ่น ในแพทย์192 คน มีอัตรา under reading 21.8% over reading 19.5%

40. การตรวจเสมหะ AFB • Collected อย่างน้อย 1 ครั้ง (ดีกว่า Spot 2 - 19%) เช่น : มาครั้งแรก - Spot 1 ครั้ง ถ้าสงสัยมาก นัดมาพรุ่งนี้ - Collected 1 ครั้ง - Spot 1 ครั้ง ถ้าสงสัยโรคอื่น เช่น ปอดบวม – รักษาไปก่อน (ATBS) นัดมา 1 สัปดาห์ - Collected 1 ครั้ง - Spot 1 ครั้ง

41. หลักการรักษาวัณโรค วิธีการ -ให้ยาหลายชนิดพร้อมกัน -ให้ยานานพอ

42. หลักการรักษาวัณโรค • ไม่มีการรักษาด้วยยาเพียงชนิดเดียว • สูตรมาตรฐานทั่วไป 6 เดือนที่ประกอบด้วย RIF&PZA • ห้ามให้ยาเพิ่มทีละ 1 ชนิด ในรายที่การรักษาล้มเหลว หรือ กำลังจะล้มเหลว

43. ทำไมต้องใช้ยามากกว่า 1 ตัวในการรักษาวัณโรค ? Natural resistant mutant :เชื้อต้านยาตามธรรมชาติ INH มีประมาณ 1 ใน 105 (1/105) SM มีประมาณ 1 ใน 106 (1/106) RMP มีประมาณ 1 ใน 107 (1/107)

44. ยารักษาวัณโรคปอด First line drug • Isoniazid (INH) • Rifampicin (R) • Pyrazinamide ( PZA) • Etambutol ( E ) • Streptomycin( S )

45. Isoniazid (INH) • ออกฤทธิ์ได้ดีในเชื้อที่กำลังแบ่งตัว • อาการไม่พึงประสงค์ : ปลายประสาทอักเสบ เวียนศรีษะ พิษต่อตับ เพราะฉะนั้นควรระวังในผู้ป่วยโรคตับ • ให้ vitamin B6

46. Rifampicin (R) • ออกฤทธิ์ทำให้แบคทีเรียสังเคราะห์ RNA ไม่ได้ • อาการไม่พึงประสงค์ : คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ตับอักเสบ ผื่นขึ้น Flu like syndrome ( ให้ยาแก้ปวด หรืออาจลด dose ลง 150mg 3-5 วัน) ควรระวังในผู้ป่วยโรคตับ

47. Pyrazinamide ( PZA) • ออกฤทธิ์ได้ดีต่อเชื้อที่อยู่ใน macrophage โดยใช้ร่วมกับ INH และ R • ระวังในโรคตับ • อาการไม่พึงประสงค์ : ปวดข้อ ให้ยาแก้ปวด

48. Etambutol ( E ) • เป็น Bacteriostatic โดยใช้ร่วมกับ INH และ R • อาการไม่พึงประสงค์ : ตามัว ตาบอดสี • ไม่ควรใช้ในเด็ก

49. Streptomycin( S ) • ยับยั้งการสังเคราะห์โปรตีนของเชื้อ • อาการไม่พึงประสงค์ : พิษต่อหู พิษต่อไต การทรงตัว ขึ้นกับขนาดที่ใช้ • ระวังการใช้ในผู้สูงอายุ

50. กลไกการออกฤทธิ์ของยาฆ่าเชื้อวัณโรค(Bactericital)กลไกการออกฤทธิ์ของยาฆ่าเชื้อวัณโรค(Bactericital) เร็ว INH (RMP,SM) การเจริญแบบต่อเนื่องContinuous Growth อัตราการเติบโตของเชื้อ pH เป็นกรด แบ่งตัว เป็นระยะ หลับDormant PZA RMP ช้า