חשיבותו של חקר הכאב

1. חשיבותו של חקר הכאב ד"ר דורית פוד החוג לסיעוד, אוניברסיטת חיפה

2. מטרות החקירה המדעית • תיאור - Description • הסבר - Explanatory • חיזוי וניבוי - Prediction and Control

3. מקורות לאיתור שאלת מחקר • ניסיון • ספרות - הצעות למחקר שמוצעות רפליקציה פער בין מחקרים מה שאין • תיאוריות

4. איזה מחקר "חשוב" לערוך? • תחום שמייצג צורך בריאותי עיקרי או עתידי • תחום שעשוי לתרום לפריצת ידע מדעי חדש • תחום שמהווה הזדמנות ייחודית לעשייה ולזיהוי מדדי תוצאות • תחום שיציע חסכון בעלויות טיפול (לחולה או למערכת הבריאות)

5. גורמים מעכבי עריכת מחקר בסיעוד • חוסר מודעות לחשיבות המחקר • חוסר זמן • אי שיתוף פעולה של רופאים • תנאים לא מתאימים לביצוע המחקר • אין תמיכה משאר הצוות • קושי במציאת ספרות מקצועית • לאחות אין סמכות לביצוע מחקר • חוסר הבנה בשיטות לניתוח נתונים

6. חקר הכאב מחקרי Phase I: • מתנדבים בריאים • הבנת פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה • תגובות למודל כאב חריף (חום, קור, מכני, חשמלי, כימי)

7. Phase I studies בעייתיות: • אתית - לא ניתן לגרום נזק רקמתי אך יש להפיק כאב חזק דיו • עד כמה הכאב הניסיוני מחקה את הכאב הקליני • כיצד ניתן ללמוד על הכאב הכרוני והעצבי

8. חקר הכאב הקליני בעייתיות: • תופעה מורכבת • כלים שמספקים ממד אחד • קשה לבודד את מרכיב הכאב ללא התחשבות בגורמים נוספים (המחלה עצמה, תפיסה אישית, תרבות…)

9. איך חוקרים "כאב" • מחקר ברמת התא להוכחת מנגנונים • מחקר בע"ח לבדיקת התנהגויות למניפולציות כירורגיות, פרמקולוגיות, הקלטות באמצעות מודלים שונים של כאב ניסיוני • מחקר בבני אדם בריאים הנחשפים למודלים שונים של כאב ניסיוני. בדיקת תגובות פסיכופיזיות לגירויי הכאב, השפעות תרופתיות, קשרים בין התנהגויות למשתנים נוספים • מחקר קליני בבני אדם הסובלים מכאב חריף, כרוני, עצבי, סרטני.

10. פסיכופיזיקה • הערכה כמותית של כאב • הערכת הקשר בין המימד האובייקטיבי של הגירוי המכאיב לבין המימד הסובייקטיבי (תגובות לתחושת הכאב) שהתעורר כתוצאה מהגירוי

11. שיטות להפקת כאב ניסיוני • גירוי תרמי – חום (עם או בלי מגע ישיר) • גירוי תרמי – קור • גירוי חשמלי • גירוי כימי (קפסיסין) • גירוי מכני

12. מדדים פסיכופיזיים • סף תחושה – Pain Sensation- הגירוי הנמוך ביותר אותו חש הנבדק • סף כאב – Pain Threshold - הגירוי הנמוך ביותר אותו הנבדק מפרש כמכאיב • סבילות – Tolerance - משך הזמן בו ניתן לסבול גירוי כאב מתמשך • על סף – Supra Threshold - גירויים בעוצמה הגבוהה מסף הכאב הבודקים את הרגישות וההתנהגות לכאב. תחושה על סיפית מייצגת יותר כאב קליני

13. מדדים פסיכופיזיים Pain-threshold Tolerance Non-painful Sensation Supra-threshold Pain 0------------------------------10

14. גירוי תרמי – חוםHeat tonic pain by QST • שפעול סיבי C ו- A דלתא • גירויי החום שניתנים הינם טוניים או פאזיים • אינו גורם נזק לנבדק • ניתן למדידות חוזרות • הפרמטרים שנבדקים: סף, סבילות, עצמה, סנסיטיזציה

15. גירוי תרמי – קורCold Pressor Test (CPT) • אמבט מים קרים הנשמרים בטמפ' קבועה • כאב טוני על סיפי התופס שטח נרחב יחסית • לא גורם נזק • ניתן למדידות חוזרות • הפרמטרים שנבדקים: סף, סבילות, עצמה

16. גירוי חשמלי – Electrical stimulus • שיטה קלה לכימות בשל היכולת לשלוט בעוצמת הזרם והמתח • מופעל ספקטרום רחב של קצות עצבים וסיבים אפרנטים • מופעלים גם סיבי ביתא (חסרון)

17. גירוי מכני – Mechanical stimulus • דינמי או סטטי • Von Frey Hair, Pressure Algometer • קושי בסטנדרטיזציה של הלחץ • קושי בויסות קצב ההפעלה של הלחץ וחלוקתו על פני העור

18. הערכת ממדים הקשורים לתפיסת הכאב באמצעות שאלונים • בדיקת איכות הכאב– McGil Pain Questioner MPQ • אומדן חרדה – State Trait Anxiety - Spielberger • שאלוני דכאון – Back Depression Inventory BDI • מאפייני אישיות – MMPI, TPQ • אומדן קטסטרופיזציה • אומדן תפיסת מצב בריאות – SF-36 • התמודדות עם כאב כרוני – CPCI-42

19. נושאים נבחרים הנחקרים היום בתחום הכאב • גורמים המנבאים רגישות לכאב • גורמים הקשורים לתפיסת כאב (נפשיים, תרבותיים וכו') • בדיקת יעילות תרופות אנלגטיות מקבוצות שונות ובאופני מתן שונים במודלים של כאב ניסיוני ובמצבי כאב קליני • חקירת מנגנונים שונים (טולרנס, סנסיטיזציה, היפראלגזיה וכד') • מעורבות המערכת האוטונומית במנגנוני הכאב • אפקט פלצבו • מנגנון הכאב הסרטני, הכאב העצבי

20. הסולם האנלגטי - WHO 1986 כאב חזק: 7-10 אופיואידיםחזקים כאב בינוני: 4-6 אופיואידים חלשים + NSAIDs כאב קל: עד 3 NSAIDs

21. Validation of WHO guidelines(Zech, et al. 1995) מחקר פרוספקטיבי, 10 שנים מדגם: 2118 חולי סרטן, כ - 140,000 ימי טיפול תוצאות: • 49% מהמקרים שימוש בשלב III • 82% דרך מתן פומי • 37% מימי הטיפול כללו גם טיפול משלים

22. Validation of WHO guidelines(Zech, et al. 1995). Cont. תוצאות (המשך): • מרבית החולים ירידה משמעותית בעוצמת כאב בשבוע הראשון לטיפול • 76% שיכוך כאב “טוב” במהלך כל הטיפול • 24% שיכוך כאב “בינוני” או “כלל לא” במהלך כל הטיפול

23. השאלות הבאות עולות • מה עם “הקצוות”? • האם ניסו לבדוק מה קורה אם מטפלים אחרת?

24. אופיאטים “חזקים” ע”פ WHO : לא לטפל בו זמנית בשני סוגים ההנחה: • אותו מנגנון פעולה • סבירות גבוהה יותר לתופעות לוואי בלתי רצויות האמנם??

25. Ross, et al. 2000 קיים אפקט סינרגיסטי בשיכוך כאב בעקבות מתן שילוב תרופתי של miu-opioid receptor agonist - Morphine -Oxycodone kapa-opioid receptor agonist במינונים נמוכים בחולדות. (sub-antinociceptive doses)

26. WHO guidelines שלב שני: אופיאטים “חלשים” נמצאו כפחות יעילים ובעלי יותר ת.ל. מאשר NSAID

27. TOLERANCE צורך בעליה במינון תרופה על מנת להשיג אותו אפקט בשל הפחתה בפוטנטיות וביעילות שלה

28. טולרנס - מחקרים קליניים (1) Collin, et al (Pain, 1993) מדגם: 29 חולי סרטן סובלים מכאב ונוטלים P.O M.O מדדים: כאב, מצב המחלה תוצאות: 1) 25 חולים נזקקו למינון עולה של התרופה, מחלה מתקדמת 2) 4 חולים נשארו במינון קבוע, מחלתם יציבה מסקנות: מינון המורפין הועלה בשל התקדמות המחלה ולא בשל טולרנס Chronic tolerance: (-)

29. טולרנס - מחקרים קליניים (2) Schraag, et al. (Anesth. Analg,1999): מדגם: 51 חולים לאחר ניתוח לב, 30 חולים לאחר ניתוח אורטופדי תרופות: Alfentanil - 24 h, Remifentanil - 6 h דרך מתן: PCA מדדים: מינוני תרופה נצרכת, VAS תוצאות: מינוני התרופות לא הועלו, עוצמות כאב נמוכות - לא התפתח טולרנס acute tolerance: (-)

30. טולרנס - מחקרים קליניים (3) Vinik & Kissin (Anesth. Analg,1998): מדגם: 13 מתנדבים בריאים מודל כאב:CPT מדדים:VAS, זמן תרופה:Remifentanil שיטות: מינון עולה תוך ורידי במשך 3 שע’ תוצאות: התפתח טולרנס אקוטי במהלך מתן העירוי - עליה בזמן שהיית היד במים הקרים וירידה באנלגזיה acute tolerance: (+)

31. Tolerance • טולרנס לאופיאטים - מנגנון לא חד משמעי • יתכן והתופעה רב גורמית, אישית • להבנת התופעה משמעות קלינית נכרת באיזון כאב • קיים צורך בעריכת מחקר מבוקר אשר יקבע האם ומה משפיע על התפתחות טולרנס לאופיאטים בבני אדם

32. רגישות לכאב • רגישות לכאב: גברים / נשים • תגובה לאנלגטיקה: גברים / נשים

33. השוני בין המינים בתגובה לאנלגטיקה Miaskowski, et al. 2000 • נשים: יעילות טובה יותר של אופיואידים מקב’ קפא אגוניסט בשיכוך כאב • גברים: צורכים יותר אנלגטיקה מנשים • מחקרי בע”ח: אופיואידים משככים כאב טוב יותר בזכרים

34. סיכום • כאב: תופעה מורכבת, קשה למדידה ולכימות • שיכוך כאב: אתגר לחולה, למשפחה, לצוות מטפל • מצדיק מחקר מעמיק המשלב תחומי ידע רב מקצועי (רפואה, סיעוד, פסיכולוגיה, מדעי ההתנהגות)

35. חשיבותו של חקר הכאב בסיעוד • העשייה צריכה להתבסס על תוצאות (outcomes). • העשייה צריכה להתבסס על עובדות (evidence based) • בסיס מחקרי משקף את העדות הטובה ביותר לבחינת תופעות קליניות ולהערכת התערבויות טיפוליות

36. שלבים בעריכת מחקר • זיהוי בעיה • חיפוש במאגרי מידע – מה כבר ידוע • פיתוח שאלת המחקר – הגדרה ברורה וספציפית של הנושא • ניסוח השערות • בניית מתודולוגיה מדויקת • ביצוע המחקר – איסוף הנתונים • ניתוח הממצאים • הסקת מסקנות

37. זיהוי בעיה • הצהרת שאלה שיש לענות עליה או מצב שיש לפתרו • חולה או מצב נתון • תופעה שיש לבדקה • התערבות השוואתית • תוצאות קליניות

38. תכנון המחקר (1) • להגדיר לוחות זמנים • להגדיר עלויות ומשאבים נדרשים • להכין טפסי הסכמה מדעת • לתכנן לפרטי פרטים את שיטות המחקר • לקבל אישור ועדת הלסינקי מוסדית במקרים רלבנטיים

39. תכנון המחקר (2) • לחשוב מראש על גודל המדגם • לקחת בחשבון קבוצת בקורת (אם רלבנטי) • להכין שיטה לאקראיות • להשתמש בכלים בעלי תוקף ומהימנות, או לתקפם

40. תכנון המחקר (3) • להגדיר מיהם המשתנים התלויים והבלתי תלויים • להגדיר כיצד ימדדו התוצאות • להגביר מודעות הצוות

41. תודה רבה