Séminaire de formation continue sur les infections respiratoires de Grenoble - PowerPoint PPT Presentation

Hématologie

Séminaire de formation continue sur les infections respiratoires de Grenoble

Les nouvelles chimiothérapies et les anticorps monoclonaux

Dr Claude Eric BULABOIS

Service d’hématologie clinique – CHU

• Rôle de la pathologie sous jacente:
• Syndrome lymphoprolifératif
• Modèle de la LLC
• Hypogammaglobulinémie
• IgA++
• Sous classes d’IgG
• Dérégulation du système immunitaire:
• Hyper IL2R circulante
• Défaut interaction avec les lymphocytes T
• Inhibition CD40L
• …
• Dysfonction lymphocytaire T
• Diminution prolifération par PHA
• …
• Inhibition LAK, NK

Séminaire de formation continue sur les infections respiratoires de Grenoble - CE Bulabois - 12/06/06

• Pathologie sous jacente
• Mécanismes probablement présents dans les autres syndromes lymphoprolifératifs
• Tricholeucose
• Déficit monocytes
• Dysfonctionnement monocytaire
• Neutropénie commune dans l’évolution de toutes les hémopathies
• Infiltration médullaire
• Toxicité des traitements associés +++
• Ref : Ravandi et al, Blood reviews 2005: 19, 253

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• Classiques
• Profil de toxicité variable
• Essentiellement myélosuppression
• Nouvelles classes
• Analogues des purines
• Anti corps monoclonaux

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• Essentiellement
• Fludarabine
• 2CDA cladribine
• Pentostatine (Nipent®)
• Mécanisme d’action
• Inhibition de l’ADN polymerase et ribonucléotide réductase
• Inhibition de la synthèse d’ADN
• Effet sur les cellules lymphoïdes anormales ET normales, responsable d’une lymphopénie majeure, en particulier sur les T CD4+

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• Utilisation : syndromes lymphoprolifératifs de bas grade:
• LLC
• LNH folliculaire
• Waldenstrom
• Conditionnement de « mini » greffe: permet le prise de greffe
• Effets secondaires
• Excellente tolérance habituelle
• Neuropathie
• AHAI

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• Effets secondaires
• Lymphopénie majeure
• Inhibition des CD4 pendant une durée prolongée >1an
• Risque de GVH post transfusionnelle: produits sanguins irradiés
• Infection tout germe, opportunistes
• Bactérien
• Pneumocystose
• Toxoplasmose
• Mycobactéries
• Légionellose
• listériose
• Candidose
• Aspergillose
• VZV
• Herpes
• VRS
• …

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• Indication: tricholeucose
• Cure unique
• Effets secondaires
• CD4 diminués profondément
• Plus de un an
• Infections opportunistes
• Transfusions irradiées

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• Indications
• Tricholeucose
• Prolifération T
• Effets secondaires
• Identique à la 2CDA
• Moindre immunosuppression
• Surtout myélosuppression transitoire

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• Vaste palette
• Anti CD20
• Anti CD52
• Anti CD33
• Anti TNF
• Anti R IL2
• Anti CD22
• Polyclonaux
• Thymoglobulines
• Simple, ou couplés
• Radio élément
• Toxine
• Chimiothérapie

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• Rituximab = Mabthéra®
• Le plus utilisé des Moab de très loin
• Indication
• Toutes proliférations CD20+
• Tous les LNH B
• Combinaison avec la chimiothérapie
• Prolifération EBV post greffe
• Maladies auto immunes

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• Effets immunologiques
• Diminution significative des lymphocytes B, avec récupération en 9 à 12 mois
• Diminution des immunoglobulines circulantes dans seulement 20% des cas
• Utilisation le plus souvent en combinaison avec la chimiothérapie dans les lymphomes

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• Infections sévères <4%
• Rien de spécifique
• Quelques cas décrits d’infection à germes opportunistes
• Anti CD20 pas directement et spécifiquement impliqué
• Fréquence faible par rapport à la fréquence d’utilisation du produit
• Neutropénie décrite classiquement

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• Indications très restreintes
• LNH de bas grade en rechute
• Conditionnement autogreffe
• Cout+++
• Essentiellement myélosuppression avec neutropénie transitoire
• Complications de « type neutropénie »

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• alemtuzumab = Campath ou Mabcampath
• Inhibition B et T constante
• Réduction moindre des cellules NK et des monocytes
• Indication
• AMM = LLC avancée
• Prolifération prolymphocytaire
• Lymphomes T
• Conditionnement de greffe, en prophylaxie de la maldie aigue du greffon contre l’hôte

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• Immunosuppression profonde
• Complications infectieuses
• Bactériennes de tout type
• Mycobactéries
• listériose
• Fungique et parasitaire
• Pneumocystose +++
• Aspergillose
• Toxoplasmose
• Histoplasmose
• …
• Viral
• CMV +++++
• VZV
• Adénovirus
• HSV
• Ref: Martin et al, CID 2006: 43 , 16-24

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• Traitement des LAM
• Couplé à une chimiothérapie
• Touche les précurseurs granuleux immatures
• Cytopénie
• VOD
• Pas d’immunosuppression spécifique

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• Traitement ou prévention de la maladie du greffon contre l’hôte
• Immunosuppression majeure
• Association à d’autres molécules immunosuppressives
• Contexte post greffe particulier

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• Non disponible actuellement en France
• Traitement de la tricholeucose

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• Agents fortement immunosuppresseurs:
• risque de GVH post transfusionnelle: produits irradiés
• Justification de la mise en place chez les patients traités d’une prophylaxie primaire
• Anti viral: valacyclovir
• Anti pneumocystose: bactrim ou aérosol
• +/- anti fungique
• + prophylaxie secondaire
• Anti aspergillose
• Anti toxoplasmose
• …

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