Dr Roberto Mocchegiani, Cardiologo Ancona 31.01.2014

1. Il Cuore Delle Donne: Linee Guida 2014 per la Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari nelle Donne Dr Roberto Mocchegiani, Cardiologo Ancona 31.01.2014

2. Linee Guida

3. Le malattie cardiache e l’ictus sono le cause principali di morte in tutto il mondo Popolazione (x 1000) Malattia Cardiaca Coronarica Ictus Malattie del Basso Tratto Respiratorio HIV/AIDS Malattie Polmonari Croniche Ostruttive Condizioni Perinatali Malattie Diarroiche Tubercolosi Cancro della Trachea, dei polmoni e dei bronchi Incidenti di traffico The World Health Report 2002. World Health Organisation, Geneva. 2002. Based on 2001 estimates

4. Mortalità cardiovascolare tra le donne

5. Circulation 1999;99;2480

6. HeartTruth”: The education Site for health care Professionals

7. Linee Guida per la Prevenzione Cardiovascolare nella Donna • 1999 - AHA/ACC Scientific StatementGuide to Preventive Cardiology for Women • 2003 - Third Joint Task Force of European and Other SocietiesEuropeanGuidelines on CardiovascularDiseasePrevention in ClinicalPractice • 2004 - AHA GuidelinesEvidence-BasedGuidelines for CardiovascularDiseasePrevention in Women • 2006 – European Society of CardiologyCardiovascular diseases in women,a statement from the Policy Conference of the European Society of Cardiology • 2007 - AHA GuidelinesEvidence-BasedGuidelines for CardiovascularDiseasePrevention in Women : 2007 Update 2011 – AHA Guidelines Update Guidelines for Prevention of CardiovascularDisease in Women

8. Barriere alla Prevenzione CV nella donna • Donne • 36% non percepisce se stesse a rischio • 25% dichiara che il proprio medico non le ha mai detto che si tratta di cosa importante • 20% dichiara che il proprio medico non ha mai detto che lo stato di rischio si può modificare • Medici • Riferiscono la assenza di copertura degli • interventi preventivi

9. Percezione della malattia da parte delle donne Principale causa di mortalità nelle donne? American Heart Association Survey n 1024 donne, età > 25 anni Reale Percepita Mosca L et al Circulation 2004;109:573-579

10. 2004 - 2011 AHA/ACC Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention inWomen • Obiettivo • Fornire una guida sugli interventi di riduzione del rischio cardiovascolare di provata efficacia. 2 Sono la prime Linee Guida basate su prove di efficacia per la prevenzione delle MCV nelle donne adulte con ampio spettro di rischio cardiovascolare.

11. 2004 - 2011 AHA/ACC Guidelines - Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women • Metodo • Selezione del panel di esperti • Selezione degli argomenti e delle raccomandazioni • Ricerca sistematica e sintesi dei dati • Classificazione della utilità clinica • Livelli di forza della prova • Raccomandazioni cliniche

12. 2004 - 2011 AHA/ACC Guidelines - Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women • Eventi clinici cardiovascolari • Morte • Infarto miocardico • Ictus • Rivascolarizzazione miocardica • Scompenso cardiaco • Endpoint CV composito

13. Il Cuore delle DonneLINEE GUIDA 2014 PER LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI NELLE DONNE

14. Classificazione della utilità clinica • Classe Iintervento utile ed efficace • Classe IIa peso della prova/opinione a favore della sua efficacia/utilità • Classe IIb efficacia/ utilità più incerte • Classe III intervento non utile / efficace e potenzialmente dannoso

15. Livello di forza della prova Aprove adeguate da trials randomizzati ripetuti B prove limitate da un singolo trial / altri studi non randomizzati C basata su opinione di esperti / aneddoti / /trattamenti di routine

16. SCORE DEL RISCHIO DI FRAMINGHAM A 10 ANNI PER MCV Legenda PAS: PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA in mmhg COL.HDL: COLESTEROLEMIA HDL in mg/dl COL.: COLESTEROLO mg/dl

17. Attribuzione del punteggio di rischio

18. Tabella 2. Classificazione del rischio cardiovascolare nelle donneStato del rischio: Criteri • ALTO RISCHIO • (≥ 1 - condizione di alto rischio). • Malattia cardiovascolare manifesta • Malattia cerebrovascolare clinicamente manifesta. • Malattia delle arterie periferiche clinicamente • manifesta. • Aneurisma dell’aorta addominale. • Insufficienza renale cronica. • Diabete mellito. • Rischio predetto per MCV a 10 anni >10%.

19. A RISCHIO(≥ 1 Fattore di rischio maggiore) • Fumo delle sigarette. • Pressione arteriosa > 120/80 mmhg, od ipertensione arteriosa in trattamento. • Colesterolemia totale ≥ 200 mg/dl, HDL-C < 50 mg/dl , o trattamento per • dislipidemia. • Obesita, in particolare con adiposita centrale. • Dieta inadeguata. • Inattivita fisica. • Storia familiare di morte per MCV prematura in familiari di 1° grado, • in uomini di eta < a 55 anni o in donne di eta < a 65 anni. • Sindrome metabolica. • Segni evidenti di arteriosclerosi subclinica (es. calcificazioni coronariche, • placche carotidee). • Scarsa capacita funzionale al test da sforzo o recupero anomalo della • frequenza cardiaca dopo esercizio. • Malattia sistemica autoimmune collagenovascolare (es. Artrite reumatoide). • Storia di preeclampsia, diabete gestazionale od ipertensione indotti dalla gravidanza.

20. SALUTE CARDIOVASCOLARE IDEALE • Colesterolo totale < 200 mg/dl (non trattato • con farmaci). • Pressione arteriosa < a 120/80 mmhg (senza trattamento farmacologico). • Glicemia a digiuno < 100 mg/dl (non trattata). • Indice di massa corporea < 25 kg/m2. • Assenza di abitudine al fumo. • Attivita fisica costante di moderata intensita: >150 minuti di cammino alla settimana. • Dieta salutare (v. sezione specifica).

21. RACCOMANDAZIONI CLINICHE • L’elenco completo delle raccomandazioni cliniche per la prevenzione delle MCV • comprende le seguenti categorie: • interventi sullo stile di vita • interventi sui maggiori fattori di rischio • interventi preventivi farmacologici • misure preventive in classe 3 (non raccomandate per la prevenzione delle MCV nelle donne).

22. Interventi sullo stile di vita • Fumo di sigarette • Tutte le donne dovrebbero essere sollecitate a non fumare e a non frequentare ambienti con presenza di fumatori. Uno specifica attivita informativa e di “counseling” deve essere messa in atto in occasione di ogni visita clinica; in casi particolari, su indicazione medica, puo essere fatto uso di specifici farmaci, unitamente ad un formale programma comportamentale di interruzione del fumo (Classe I; Livello di Evidenza B). • Attività fisica - 1 • Tutte le donne dovrebbero essere incoraggiate a praticare un’attivita fisica • di almeno 150 minuti a settimana di moderato esercizio, o 75 minuti alla • settimana di esercizio vigoroso, oppure una combinazione equivalente di • esercizio moderato-vigoroso di tipo aerobico. L’attivita aerobica dovrebbe • essere realizzata in cicli di 10 minuti, preferibilmente distribuiti nel corso della settimana (Classe I; Livello di Evidenza B).

24. INTERVENTI SULLO STILE DI VITA • ATTIVITA’ FISICA - 2 • Ulteriori benefici cardiovascolari possono essere ottenuti con un’attivitafisica aerobica di moderata intensita di 300 minuti (5 ore) a settimana, o 2 ore e ½ di attivita fisica vigorosa a settimana, oppure una combinazione equivalente di entrambi (Classe I; Livello di Evidenza B). • Inoltre le donne dovrebbero essere incoraggiate a praticare un’attivitadi rafforzamento muscolare mirato a coinvolgere i principali gruppi muscolari > 2 giorni alla settimana (Classe I; Livello di Evidenza B). • Le donne che necessitano una riduzione del peso corporeo dovrebbero praticare un minimo di 60-90 minuti di attivita fisica di intensita almeno moderata (es. camminata a passo veloce) nella maggior parte dei giorni della settimana (Classe I; Livello di Evidenza B).

25. INTERVENTI SULLO STILE DI VITA • Riabilitazione cardiaca • In tutte le donne con una recente sindrome coronarica acuta, un intervento di by-pass aorto coronarico, un’angina cronica o di nuovo esordio, recenti eventi cerebro vascolari, una malattia arteriosa periferica o sintomi attuali o pregressi • compatibili con scompenso cardiaco con ridotta funzione cardiaca, dovrebbe essere raccomandato un programma riabilitativo per la riduzione del rischio cardiovascolare od un training fisico a livello domiciliare od in programmi • collettivi (Classe I; Livello di Evidenza B).

26. Raccomandazioni dietetiche specifiche per le donne Cibi Somministrazioni Dimensioni

27. INTERVENTI SULLO STILE DI VITA • Mantenimento/riduzione del peso corporeo • Ogni donna dovrebbe mantenere o ridurre il peso corporeo attraverso un appropriato equilibrio di attivita fisica, apporto calorico ed un formale programma comportamentale quando sia necessario mantenere od ottenere un peso corporeo appropriato (Classe I; Livello di Evidenza B). • Acidi grassi Omega - 3 • In donne con ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia, in prevenzione primaria e secondaria ( Classe IIb; Livello di Evidenza B), puo essere considerata l’assunzione di acidi grassi omega-3 in forma di pesce o di capsule (Classe IIb; Livello di Evidenza B).

28. INTERVENTI SUI FATTORI DI RISCHIO MAGGIORI • Ipertensione arteriosa : livelli ottimali e stile di vita • Il raggiungimento di un valore pressorio < 120-80 mmhg dovrebbe essere incoraggiato attraverso un approccio sullo stile di vita come il controllo del peso corporeo, l’incremento dell’attivita fisica , una ridotta assunzione di alcool, la restrizione nell’assunzione del sale e l’incremento del consumo di frutta, verdura e prodotti caseari a basso contenuto di grassi (Classe I; Livello di Evidenza A). • Ipertensione arteriosa: terapia farmacologica • La terapia farmacologica e indicata quando i valori pressori sono ≥140/90 mmhg (≥130/80 mmhg nei pazienti con insufficienza renale cronica o diabete mellito). • Il trattamento iniziale nelle donne ad alto rischio con sindrome coronarica acuta od infarto miocardico dovrebbe essere fatto in ambiente specialistico, con farmaci specifici (es. beta bloccanti e/o ace-inibitori od inibitori dell’angiotensina II, con eventuale aggiunta di diuretici tiazidici) (Classe I; Livello di Evidenza A). • Nota: gli ace-inibitori sono controindicati in gravidanza e dovrebbero essere usati con cautela nelle donne che potrebbero andare incontro a tale evento.

29. INTERVENTI SUI FATTORI DI RISCHIO MAGGIORIRACCOMANDAZIONI CLINICHE • Lipidi e lipoproteine: livelli ottimali e stile di vita • Nelle donne dovrebbero essere raccomandati i seguenti livelli di lipidi e lipoproteine attraverso un approccio sullo stile di vita: LDL-C <100 mg/dL; HDL-C >50 mg/dL, trigliceridi <150 mg/dL (Classe I, Livello di Evidenza B) • Lipidi: terapia farmacologica per la riduzione dell’LDL-C, donne ad alto rischio • La terapia per ridurre l’LDL-C è raccomandata, con le modifiche dello stile di vita , nelle donne con malattie delle coronarie per ottenere un livello di LDL-C < 100 mg/dL (Classe I, Livello di Evidenza A); essa e inoltre indicata in donne con altre malattie arteriosclerotiche cardiovascolari, o con diabete mellito o con un rischio assoluto >20% a 10 anni (Classe I, livello di Evidenza B). • Un’ulteriore riduzione di < 70 mg/dL e ragionevole in donne a rischio molto elevato (es. quelle con recente infarto miocardico o fattori di rischio multipli mal controllati) con malattia delle coronarie e può richiedere una combinazione farmacologica per ridurre il livello di LDL-C (Classe IIa, Livello di Evidenza B).

30. INTERVENTI SUI FATTORI DI RISCHIO MAGGIORIRACCOMANDAZIONI CLINICHE • Lipidi: terapia farmacologica per la riduzione dell’LDL-C, altre donne a rischio • La riduzione dell’LDL-C con le modifiche dello stile di vita in presenza di valori >130 mg/dLè necessaria in presenza di fattori di rischio multipli e se il rischio assoluto a 10 anni di malattia cardiovascolare e fra il 10% ed oil 20% ( classe I, Livello di Evidenza B). • E’ utile una riduzione dei livelli di LDL-C con la modifica dello stile di vita in presenza di valori ≥160 mg/dL e fattori di rischio multipli anche se il rischio assoluto per MCV a 10 anni e <10%. (Classe I; Livello di Evidenza B). In presenza di valori di LDL-C ≥190 mg/dLè utile la riduzione con la modifica dello stile di vita indipendentemente dalla presenza od assenza di altri fattori di rischio per MCV (Classe I; Livello di evidenza B). • In donne di eta >60 anni e con un rischio stimato di MCV >10%, dovrebbe essere considerata una terapia farmacologica (statine) in presenza di valori di hs-PCR >2 mg/dL dopo la modifica dello stile di vita e se non e presente uno stato infiammatorio acuto (Classe IIb; Livello di Evidenza B).

31. ESC Guidelines 2013 for Dyslipidemia

32. INTERVENTI SUI FATTORI DI RISCHIO MAGGIORIRACCOMANDAZIONI CLINICHE • Diabete Mellito • La modifica dello stile di vita ed una terapia farmacologica possono essere utili nelle donne con diabete mellito per ottenere livelli di HbA1c < 7%, se questo viene ottenuto senza significativa ipoglicemia (Classe IIa; Livello di Evidenza B).

33. Interventi in classe III (non utili/efficaci e potenzialmente nocivi) per laprevenzione delle MCV nelle donne • Terapia in menopausa • La terapia ormonale sostitutiva ed i modulatori selettivi dei recettori estrogenici (SERMs) non dovrebbero essere usati per la prevenzione primaria o secondaria • delle MCV (Classe III; Livello di Evidenza A). • Supplementi antiossidanti • La terapia supplementare con vitamine E, C e beta carotene non dovrebbe essere usata per la prevenzione primaria o secondaria delle malattie cardiovascolari • (Classe III; Livello di Evidenza A).

34. Interventi in classe III (non utili/efficaci e potenzialmente nocivi) per laprevenzione delle MCV nelle donne • Acido Folico • L’acido folico, con o senza supplemento di vitamine B6 o B12, non dovrebbe essere usato per la prevenzione primaria o secondaria delle MCV (Classe III; Livello di evidenza A). • Aspirina per la prevenzione dell’infarto miocardico in donne <65 anni di età • L’utilizzo di routine di aspirina in donne sane <65 anni di eta’ non dovrebbe essere raccomandato per la prevenzione dell’infarto miocardico (Classe III; • Livello di Evidenza B). Ann Intern Med. 2013;159(12):824-834-834

38. GRAZIE PER L’ ATTENZIONE

40. FINE

41. GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE 39 DIA!

43. 2007 AHA Guideline - Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women • Metodo • selezione del panel di esperti • selezione degli argomenti e delle raccomandazioni • ricerca sistematica e sintesi dei dati • classificazione e livelli di prova • raccomandazioni cliniche • implementazione delle linee guida • necessità e future direzioni di ricerca

44. 2007 AHA Guideline - Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women

45. 1- Interventi sugli stili di vita / 2 Dieta salva - cuore • Le donne devono consumare una dieta ricca di frutta e verdure; scegliere cibi ad elevato contenuto di fibre ed a chicco intero; consumare pesce ed in particolare olio di pesce almeno 2 volte alla settimana; limitare l’introito di grassi saturi a <10% delle calorie e se possibile a <7%, l’introito di colesterolo a <300 mg/d, l’assunzione di alcool a non più di 1 bicchiere al giorno e l’introito di sodio a 2.3 g/d (un cucchiaino di sale). L’introito di trans acidi grassi deve essere il minimo possibile (< 1% delle calorie) (Classi I, Livello B) Mantenimento / riduzione del peso • Le donne devono mantenere o ridurre il peso mediante un appropriato bilanciamento di attività fisica, introito calorico e programmi cognitivo - comportamentali quando sia necessario mantenere / raggiungere un BMI compreso tra 18.5 e 24.9 kg/m2 ed una circonferenza addominale < 88 cm (Classe I, Livello B)

46. 1- Interventi sugli stili di vita / 3 • Acidi Grassi Omega 3 • In aggiunta alla dieta, nelle donne con CHD dovrebbero essere considerati supplementi di acidi grassi omega 3 in capsule (da 850 a 1000 mg di EPA e DHA), mentre si possono usare dosi maggiori (da 2 a 4 g/die) per il trattamento della ipertrigliceridemia (Classe IIb, Livello B) • Depressione • Considerare la valutazione delle donne con CHD per la depressione e inviarle allo specialista / trattarle quando indicato (Classe IIa, Livello B) • Acido Folico • In aggiunta alla dieta, nelle donne a rischio elevato dovrebbero essere considerati eventuali supplementi di acido folico (ad eccezione dei casi di rivascolarizzazione) qualora sia stato rilevato un livello più elevato del normale di omocisteina (Classe IIb, Livello B)

47. 2 - Interventi sui Fattori di Rischio Maggiori/ 1 • Pressione arteriosa – interventi sugli stili di vita • Incoraggiare il raggiungimento / mantenimento di livelli ottimali di pressione arteriosa <120/80 mm Hg mediante interventi sugli stili di vita, quali controllo del peso, attività fisica, restrizione sodio, frutta e verdura etc (Classe I, Livello B) • Pressione arteriosa – interventi farmacologici • La terapia farmacologica è indicata quando la pressione arteriosa è ≥ 140/90 mm Hg o anche a livelli inferiori in presenza di malattia renale cronica o diabete (≥130/80 mmHg). I diuretici tiazidici dovrebbero essere inclusi nel regime farmacologico della maggior parte delle pazienti a meno di controindicazioni o di precisa indicazione per altri farmaci. Il trattamento iniziale delle donne al alto rischio dovrebbe essere β bloccante e/o ACE inibitore / Sartani con l’aggiunta di altri farmaci quali i tiazidici quando necessario (Classe I, Livello A) • Livelli di lipidi e lipoproteine – valori ottimali e stili di vita • Incoraggiare il raggiungimento / mantenimento dei seguenti livelli di lipidi e lipoproteine attraverso interventi sugli stili di vita : LDL-C <100 mg/dL, HDL-C >50 mg/dL, trigliceridi <150 mg/dL (Classe I, Livello B). Se una donna è ad alto rischio o presenta ipercolesterolemia, l’introito di grassi saturi deve essere < 7% e quello di colesterolo < 200 mg/d (Classe I, Livello B)

48. 2 - Interventi sui Fattori di Rischio Maggiori / 2 • Lipidi – terapia farmacologica di riduzione LDL in donne ad alto rischio • Usare una terapia di riduzione del LDL-C contemporaneamente all’intervento sugli stili di vita nelle donne con CHD per raggiungere LDL-C >100 mg/dL (Classe I, Livello A) e analogamente in donne con altra malattia cardiovascolare aterosclerotica o diabete mellito o rischio CV assoluto a 10 anni > 20% (Classe I, Livello B) • Una riduzione a < 70 mg/dL è ragionevole nelle donne a rischio molto elevato con CHD e può richiedere una terapia di riduzione del LDL-C di combinazione (Classe IIa, Livello B) • Lipidi – terapia farmacologica di riduzione LDL nelle altre donne a rischio • Usare una terapia di riduzione del LDL-C in presenza di valori LDL-C ≥ 130 mg/dL con interventi sugli stili di vita e di fattori di rischio multipli e rischio CV assoluto a 10 anni tra 10 e 20% (Classe I, Livello B) • Usare una terapia di riduzione del LDL-C in presenza di valori LDL-C ≥ 160 mg/dL con interventi sugli stili di vita e di fattori di rischio multipli anche se rischio CV assoluto a 10 anni < 10% (Classe I, Livello B) • Usare una terapia di riduzione del LDL-C in presenza di valori LDL ≥ 190 mg/dL indipendentemente dalla presenza di altri fattori di rischio multipli o di CVD trattata con interventi sugli stili di vita (Classe I, Livello B)

49. 2 - Interventi sui Fattori di Rischio Maggiori / 3 RIVEDERE • Lipidi – terapia farmacologica per basso HDL o elevato non-HDL in donne ad alto rischio • Usare una terapia con niacina o fibrati in presenza di HDL-C basso o non–HDL-C elevato dopo aver raggiunto l’obiettivo terapeutico con il LDL-C (Classe IIa, Livello B) • Lipidi – terapia farmacologica per basso HDL o elevato non-HDL in altre donne a rischio • Considerare una terapia con niacina o fibrati in presenza di HDL-C basso o non–HDL-C elevato dopo aver raggiunto l’obiettivo terapeutico con il LDL-C in donne con diversi fattori di rischio e rischio CV assoluto a 10 anni tra 10 e 20% (Classe IIb, Livello B) • Diabete • Interventi sugli stili di vita e con terapia farmacologica devono essere usati come indicato nelle donne con diabete (Classe I, Livello C) per raggiungere livelli di HbA1C <7% se può essere ottenuto senza significativa ipoglicemia (Classe I, Livello C)

50. 3 - Interventi di Prevenzione Farmacologica/ 1 RIVEDERE • Aspirina – rischio elevato • La terapia con aspirina (da 75 a 325 mg), deve essere utilizzata intrapresa nelle donne a rischio elevato, a meno di controindicazioni (Classe I, Livello A). Nel caso di intolleranza, l’aspirina può essere sostituita dal clopidogrel (Classe I, Livello B). • Aspirina – altre donne a rischio o sane • Nelle donne di età ≥ 65 anni, considerare la terapia con aspirina (81mg al giorno o 100 mg ogni altro giorno) se la pressione è controllata ed è probabile che il beneficio su stroke ischemico ed infarto superi il rischio di sanguinamento gastrointestinale o di stroke emorragico (Classe IIa, Livello B) ed in donne di età < 65 anni quando è probabile che il beneficio su stroke ischemico superi gli effetti avversi della terapia (Classe IIb, Livello B) • β-Bloccanti • I ß-Bloccanti devono essere usati in modo continuativo in tutte le donne con pregresso infarto miocardico, sindrome coronarica acuta, disfunzione ventricolare sinistra con o senza segni di insufficienza cardiaca, a meno di controindicazioni (Classe I, Livello A)