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肠内营养临床应用

肠内营养临床应用. 临床营养支持的概念 ( 肠外肠内 ). 途径. 中心静脉，包括 PICC. 临床营养. 肠外营养. 周围静脉. 要素型 非要素型 疾病特异型 组件型. 肠内营养. 天然饮食. 治疗 肠瘘 痊愈 支持 减少手术并发症. 作用.

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肠内营养临床应用

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Presentation Transcript

  1. 肠内营养临床应用

  2. 临床营养支持的概念(肠外肠内) 途径 中心静脉，包括PICC 临床营养 肠外营养 周围静脉 要素型 非要素型 疾病特异型 组件型 肠内营养 天然饮食 治疗 肠瘘 痊愈 支持 减少手术并发症 作用

  3. 肠内营养发展简史1910: Einhorn- 经上胃肠营养的管道1918: Anderson- 鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s: Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959: Barron- 管饲饮食24小时均匀泵入1965: Winitz-要素饮食(ED)--太空医学研究(少渣) 碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素…1970s: TPN蓬勃发展, EN暂入低谷1980s: TPN进入平台, EN复苏，新技术设备1990s: EN发展加速,临床应用ENPN（8~10：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展

  4. 肠内营养适应证 前提：胃肠道有（部分）功能 • 经口服摄食不足或不能实施 • 不愿经口进食 • 非故意的体重丢失 6个月内体重丢失> 10% • 3个月内体重丢失> 5% • 营养摄入减少 > 500 kcal/天

  5. 肠内营养 - 适应情况 神经疾病 老年 肿瘤 儿科 有营养风险 或 已经存在营养不良 牙科 / 五官科 胃肠道疾病

  6. 肠内营养禁忌证 • 肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹） • 完全性肠梗阻 • 无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤） • 高流量的小肠瘘 • 有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症 • 伦理学问题 蔡威译：临床营养基础（第三版），2007，63

  7. 肠内营养的应用原则 • 如果肠道功能正常就应该使用肠道 • 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 • ----给予途径的艺术 • 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分 功能的肠道 • ----给予途径与配方的完美结合

  8. 肠内营养途径的选择艺术 经口营养不足 or 不可能 肠内营养治疗 可能 不可能或不耐受 肠外营养（TPN） 长期(>30 天) 短期(< 30 天)or 期限未定 需要剖腹手术 or 内窥镜不允许 内窥镜可能 长期 长期 鼻肠管 PEG 经皮内窥镜胃造口术 NCJ空肠细针穿刺造口术 周围静脉 中心静脉

  9. nasogastric PEG 胃 PEG 胃/小肠 EPJ 空肠细针穿刺造口术 肠内营养途径选择 鼻胃管 鼻空肠管

  10. 经皮内窥镜下胃造口术 (PEG)

  11. 安全、简便、讲求技巧

  12. 饲管选择---聚氨酯 减压:粗管 营养:细管 定期更换

  13. 根据病人情况选择适宜的鼻饲管 鼻胃管 鼻空肠管 鼻十二指肠管

  14. 鼻饲管必需定期更换

  15. 肠内营养鼻饲管的3种置入方式（<6周）(经鼻至胃，十二指肠或空肠)肠内营养鼻饲管的3种置入方式（<6周）(经鼻至胃，十二指肠或空肠) 盲放： --置鼻肠管经鼻直接进入小肠 (胃，十二指肠或空肠) --或置管到胃内借助胃动力药 (GI Motility Agent)自行蠕动到达 由内镜或放射科医生放置: --消化科医生用胃镜放置 --放射科医生在透视下放

  16. 肠内营养鼻饲管的3种置入方式（<6周）(经鼻至胃，十二指肠或空肠)肠内营养鼻饲管的3种置入方式（<6周）(经鼻至胃，十二指肠或空肠) 手术中放置：与胃减压管同时进行置入 1、 十二指肠喂养： 胃管到胃内，十二指肠的管尖置过幽门 2、 空肠喂养： 胃管到胃内、空肠管的管尖放置时过幽门、并要到屈氏韧带的 水平降段

  17. 鼻饲管的选择 • 长度：100，125，140厘米 • 直径：管道直径用夏利艾尺度（Ch）或法氏单位（Fr）表示，1单位相当于1/3mm， • 病人对Ch８(2.7mm)和Ch10(3.3mm)的管道容易接受，且易插入

  18. 患者的消化功能 严重受损 大部分正常 患者的代谢 基本正常 病理性改变 标准膳食 (多聚合) 特殊膳食 （满足特殊代谢需要） 小分子量(要素) 膳食 肠内营养制剂的选择艺术

  19. 肠内营养与普通食物的区别 • 中、小分子营养素组成 • 化学成分明确 • 采用现代制药或食品工程技术配制 • 营养全面，搭配合理 • 易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收 • 无渣或残渣极少，粪便数量显著减少 • 不含乳糖，适用于乳糖不耐受者 • 对肠道和胰腺外分泌刺激较轻 • 可经管饲喂养

  20. 肠内营养制剂的类型 组件型 营养素组件—以某类营养素为主的膳食， 以适合病人的特殊需要 包括—蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件，维生素组件、矿物质组件 特殊疾病应用型 婴儿用膳食、肺病专用膳、糖尿病专用膳、肝功能衰竭用膳食、肾功能衰竭用膳、先天性氨基酸代谢缺陷症用苯丙酮尿症 　要素型 要素形式—氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质、维生素的混合物 短肽制剂 非要素整蛋白型 氮源—整蛋白或蛋白质游离物 需经肠道消化后才能被吸收和利用 包括—匀浆膳、含牛奶配方、不含乳糖配方、 含／不含膳食纤维配方

  21. 剂型 • 液 体 • 粉 剂

  22. 液体肠内制剂的优点 1、在生产中已经过灭菌处理， 污染风险减至最小 2、避免制备上的错误 3、减少了护士的操作时间 4、方便、简单、安全、可靠

  23. 蛋白质来源 整蛋白型—适于胃肠道功能正常病人 价廉、味美、膳食渗透较低， 不易引起高渗性腹泻。 氨基酸型—无需消化即可被吸收 味道稍差，渗透压高， 可能发生高渗性腹泻 短 肽 型—适于消化和吸收功能受限病人 渗透压低

  24. 脂肪含量 标准型：>20% 低脂肪型：5%~20% 极低脂肪型：<5% 高脂肪型：>50%

  25. 脂肪来源 长链甘油三酯（LCT） 中链甘油三酯（MCT） LCT+MCT混合制剂 早产儿制剂：增加MCT的比例

  26. 中链甘油三酯特点 指含6~12个碳链的脂肪酸 • 不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收； • 不需胰脂酶的分解即可吸收； • 在肠道内的脂解速度较快； • 当小肠吸收面积缩小时亦能吸收； • 可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环； • 可促进LCT的吸收。

  27. 糖类 • 乳糖含量 胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量 无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者 • 葡萄糖 增加配方的渗透压 • 低聚葡萄糖 较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄糖，仅为1/5

  28. 渗透压 等渗：<350mOsm/kgH2O 中等高渗：350~550mOsm/kgH2O 显著高渗：>550mOsm/kgH2O 婴儿渗透压：150~380mOsm/kgH2O 婴儿最高渗透压：<460mOsm/kgH2O

  29. 膳食纤维 （1）吸收水分利于排便 （2）促进消化酶分泌 （3）影响血糖水平 （4）降低胆固醇阻止胆石形成 （5）影响矿物质吸收 （6）维护结肠粘膜完整性

  30. 氨基酸型肠内营养特点 • 含100%的游离氨基酸，增加了支链氨基酸浓度,并辅以适宜的碳水化合物浓度；氮源来源于氨基酸， • 低脂肪， • 无渣，高渗透压 • 粪便排出量少， • 不需消化液或极少消化液便可吸收 • 热量与氮的比值为128:1； • 脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激

  31. 短肽型肠内营养混悬液\粉剂 • 蛋白质为乳清蛋白水解物 • 小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系， 低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血 • 容易被体内利用 • 几乎完全吸收，低渣 • 排粪便量少

  32. 平衡型整蛋白肠内营养剂特点 • 进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物。 • 含有的中链三酰甘油，利于脂肪代谢吸收 • 可提供人体必需的营养物质和能量的需要

  33. 免疫增强型制剂混悬液 特点 • 富含精氨酸 • ω-3多不饱和脂肪酸 • 核糖核酸的高蛋白 • 不含乳糖和蔗糖

  34. 其他制剂：疾病适用型 • 糖尿病适用型 • 肾病专用型 • 肿瘤专用型 • 老年痴呆专用 • 心功能不全专用 。。。。。。

  35. 高蛋白、高能量肠内营养乳剂 • 高分子量、易于代谢的肠内营养制剂, • 用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营养治疗, • 能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量, 减少氮丢失、促进蛋白质合成。 • 小肠容易吸收的中链三酰甘油（三酰甘油） • 为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。

  36. 肠内营养用法 • 推注 • 重力滴注 • 连续泵喂养 小肠内喂养:始终采用泵喂养方式 !!

  37. 肠内营养投给方法 • 间歇性喂养 优点：类似经口喂养 缺点：腹泻、痛性痉挛、倾倒综 合征、胃排空延迟、误吸 • 持续性喂养 优点：容易耐受，利于营养吸收 缺点：活动受限

  38. 肠内营养计划 饲喂计划 毫升/小时 滴数/分钟 第一天0－6 小时50 15 6－12 小时75 25 12－24小时100 35 第二天0－6 小时100 35 125 40 第三天12－24 小时125 40 150 50

  39. 误吸 /误吸风险(e.g. 卧床/嗜睡患者) 重症监护患者 消化问题 (e.g. 腹泻, 呕吐, 返流...) 减少的胃容积/ 幽门狭窄 开始喂养时 夜间喂养 婴儿 / 儿童 十二指肠/空肠管放置 运动患者 ? 细管道喂养 (FR < 12) 什么时候需要通过喂养泵来实施连续喂养?

  40. 肠内营养支持，护理是关键 并发症的预防 调“四度”“三冲洗“ 肠内营养并发症观察 胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症

  41. 肠内营养的护理原则--输注护理 连接肠内营养泵的营养袋管路建议24h要更换 速度：控制输注从低到高：一般40—60ml/hr到120—150ml/h,极其危重患者起始输注速度可从20-30ml/hr开始 浓度：控制输注也要由低到高 温度：要注意肠内营养液的 30°—— 45°C 并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输 注速度（浓度）或停止输注 角度：胃内喂养时，病人应取头高30°— 45°或半卧位 定时检查胃储留，以减少误吸发生率 ﹡2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南 ﹡2004年4月CREST成人肠内营养管饲的喂养指南

  42. 肠内营养的护理原则--管道护理 固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路 造口 敷料应 及时更换 定时冲洗连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水或温开水冲洗; 输 注完毕冲洗 管道给药，给药前后也务必冲洗管道(至少20-30毫升清水），当给与 几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之间采用5-10ml冲洗。以免药物与营养液反应，而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。

  43. 患者什么时候会发生误吸？ • 吞咽困难? 抬高床头部位 !! (约 30°~ 45°)　持续喂养过程中或推注后持续30~60分钟 　正常唾液的吸除! 　口腔清洁!

  44. 患者什么时候会发生误吸？ • 意识障碍? 抬高床头部位 !! (约 30°~ 45°) 采用泵动力输注的连续管饲喂养方式! 采用空肠喂养管! e.g. Jet PEG (空肠喂养同时胃肠减压) 定期对护理队伍及家庭成员的培训!!

  45. 患者什么时候会发生误吸？ • 管道移位?(常发生于鼻胃管-太粗？) 鼻管:定期检查鼻管位置 !! Jet PEG: 仔细移动喂养管! 切勿发生扭转 !!

  46. 标记非常重要

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