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完全占据肝 8 段肿瘤 切除的手术技巧

完全占据肝 8 段肿瘤 切除的手术技巧. 东方肝胆外科医院 杨甲梅. 完全占据肝 8 段的肿瘤是指 直径大于 5cm ，病灶与血管零间隙的肿瘤. 完全占据肝 8 段的肿瘤往往对周围重要管道结构有推挤和挤压，包括：. 肝右静脉 肝中静脉 肝后 IVC. 第一肝门交叉部的血管和胆管. 一、临床资料. 二、完全占据肝 8 段肿瘤切除手术的难点. 三、完全占据肝 8 段肿瘤手术切除的技巧. 一、临床资料. 我科 2011 年 1 月至 2012 年 11 月. 肝切除 298 例

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完全占据肝 8 段肿瘤 切除的手术技巧

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Presentation Transcript

  1. 完全占据肝8段肿瘤切除的手术技巧 东方肝胆外科医院 杨甲梅

  2. 完全占据肝8段的肿瘤是指 直径大于5cm，病灶与血管零间隙的肿瘤

  3. 完全占据肝8段的肿瘤往往对周围重要管道结构有推挤和挤压，包括：完全占据肝8段的肿瘤往往对周围重要管道结构有推挤和挤压，包括： 肝右静脉 肝中静脉 肝后IVC 第一肝门交叉部的血管和胆管

  4. 一、临床资料 二、完全占据肝8段肿瘤切除手术的难点 三、完全占据肝8段肿瘤手术切除的技巧

  5. 一、临床资料 我科2011年1月至2012年11月 肝切除 298例 肝8段切除 27例（9.1%） 完全占据8段肿瘤切除 14例（4.7%） 27例肝8段切除中 肝细胞癌 25例 肝细胞腺瘤 1例 肝炎性假瘤 1例

  6. 一、临床资料 14例完全占据肝8段肿瘤临床资料

  7. 一、临床资料 肝血流阻断情况

  8. 一、临床资料 术中出血50-800ml 平均268.0±232.6ml 肝创面对拢缝合 11例 缝扎止血后裸露 2例 纱布填塞 1例

  9. 一、临床资料 手术相关并发症

  10. 完全占据肝8段肿瘤切除手术的技巧 一、临床资料 二、完全占据肝8段肿瘤切除手术的难点 三、完全占据肝8段肿瘤手术切除的技巧

  11. 二、完全占据肝8段肿瘤切除手术的难点 重要结构多 • 右肝静脉 右侧面 • 中肝静脉 左侧面 • 肝后IVC 后方 • 第一肝门 下方

  12. 二、完全占据肝8段肿瘤切除手术的难点 损伤任何一个结构均可能产生严重并发症 • 大出血、空气栓塞， 可能导致术中死亡 • 残肝血液回流障碍 • 第一肝门损伤 术后肝功能衰竭

  13. 二、完全占据肝8段肿瘤切除手术的难点 创面难处理 切除肿瘤后，肝静脉等主要管道结构裸露在创面或者紧邻切面，致使止血困难

  14. 二、完全占据肝8段肿瘤切除手术的难点 肝门阻断时间长 肿瘤位于肝脏中央， 离断肝组织要三个面（左、右、下）， 操作时间长。

  15. 完全占据肝8段肿瘤切除手术的技巧 一、临床资料 二、完全占据肝8段肿瘤切除手术的难点 三、完全占据肝8段肿瘤手术切除的技巧

  16. 三、手术切除的技巧 术者 必要 条件 肝脏外科手术经验丰富 熟 练 掌 握 肝 脏 解 剖 良 好 的 心 理 素 质

  17. 1.术前准备 三、手术切除的技巧 充分的解剖评估 完善的肝功评估 恰当的术式选择

  18. 术前准备 解剖关系评估 • CT、MRI影像资料，必要时行MRA • 亲自行B超检查，仔细检查肿瘤与周围 血管，形成立体解剖印象

  19. 一般要求为child A级 或者为child B级但经过短暂保肝后为child A级 无明显门脉高压征象 术前准备 肝功能评估

  20. 合并明显肝硬化，双侧肝体积等大， 首选8段肝肿瘤切除 术前准备 恰当的术式选择 • 左半肝体积较小，肝功能Child A， 则考虑行左三叶肝切除 • 6、7段肝叶较小，左半肝代偿增大， 可考虑右半肝切除

  21. 2.术中处理 切口与体位 三、手术切除的技巧 • 低中心静脉压 • 合理运用肝血流阻断法 • 确保残肝血液流出道 • 靠近肿瘤离断肝组织 • 肝静脉出血的处理 • 创面处理

  22. 右上腹部反“L”型切口 或右侧肋缘下斜切口 离断肝实质时头低脚高 术中处理 • 切口与体位

  23. 术中处理 • 低中心静脉压 20例大部肝切除术前瞻性评估 • CVP在5cmH2O以下，有效减少肝静脉出血 1、JohnM,Mannar R,Wu AV(1998). Br J Surg 85:188-90. 2、Wang W,Liang L,Huang X,et al.(2006).World J Gastroentrrol 12:935-9.

  24. 低中心静脉压下肝切除减少肝静脉出血， 但是可能增加空气栓塞的危险! 术中处理 低中心静脉压措施 • 控制液体输入 • 麻醉药及降压药联合 • 肝下IVC阻断

  25. 合理运用肝血流阻断法 术中处理 • 入肝血流阻断 • 全肝血流阻断

  26. 第一肝门阻断：通常情况下采用 术中处理 入肝血流联合肝下IVC阻断 是防止大出血的有效措施 • 入肝血流阻断

  27. 术中处理 第 一 肝 门 阻 断

  28. 肿瘤侵及肝后IVC或者肝静脉根部预计可能会损伤时，肿瘤侵及肝后IVC或者肝静脉根部预计可能会损伤时， 预置肝上、肝下IVC阻断带。 术中处理 • 全肝血流阻断 • IVC破裂（包括肝静脉根部或粗大肝短静脉）， 进行全肝血流阻断后止血。

  29. 术中处理 全肝血流阻断

  30. 确保残肝血液流出道 术中处理 离断肝实质前充分游离探查 左中肝静脉及右肝静脉根部， 确保残肝血液的流出道。

  31. 术中处理 • 肝静脉根部显露不明显时，从肿瘤前缘开始离断肝实质，寻找肝静脉远端，于肿瘤与肝静脉间向后钝性分离直至肝静脉根部。 • 肝静脉根部显露明显者，则先从后向前反向离断静脉壁与肿瘤间组织，再继续向前钝性分离，直至肝静脉完全剥离至末端。然后继续离断肝后IVC前壁的肝组织，至标本移去。

  32. 较粗大的血管离断前应确认为 肿瘤供血或引流血管 尽量完整切除肿瘤，不强求根治性切缘 靠近肿瘤离断肝组织 术中处理 ——断肝时，应沿肿瘤包膜外进行

  33. 吸引器不要将积血完全吸净。 肝静脉出血的处理 术中处理 • 小分支出血可手指压迫出血后， 继续进行肝组织离断操作。

  34. 肝静脉大分支破口 可用5-0无损伤缝线修补 肝静脉出血的处理 术中处理 • 如术野暴露不清无法修补时， 可先用小纱布填压破口， 待移除肿瘤、术野显露清楚后再修补止血

  35. 肝静脉主干出血而未预置全肝阻断带时， 可立即阻断肝下IVC和/或肝上IVC， 吸净积血后直视下修补 肝静脉出血的处理 术中处理

  36. 术中处理 • 创面处理 • 争取对拢缝合 • 不能对拢时缝扎止血、创面裸露 • 纱布填塞

  37. 术中处理 • 创面对拢 • 确认肝动脉、门静脉处理妥当 • 明显活动性出血点， 以5-0血管缝线浅层“8”字缝扎 • 小的肝静脉出血，可不必缝扎

  38. 术中处理 • 创面对拢 • 缝针进入深度要适度 a.避免损伤深在重要结构 b.无明显张力、不撕裂肝组织 • 兜底缝合，尽量不残留死腔 • 可在肝门阻断下进行

  39. 术中处理 • 如对拢创面张力较大 可能影响残肝血循环时 • 创面彻底缝扎止血后，创面可裸露

  40. 术中处理 • 创面渗血较多 • 缝扎不能完全控制止血 • 裸露血管无法进行缝扎止血 • 纱布填塞 • 先用止血纱布、明胶海绵等覆盖创面， • 按由深到浅逐一填塞纱布 • 近肝后创面边缘置腹腔双套管

  41. 术后处理 • 改善微循环 • 继续保肝抗炎、抗纤维化、抗病毒治疗 • 免疫治疗 • 抗复发治疗 • 中医中药调节免疫、抗复发治疗

  42. 术后处理 • 改善微循环 • 继续保肝抗炎、抗纤维化、抗病毒治疗 • 免疫治疗 • 抗复发治疗 • 中医中药调节免疫、抗复发治疗

  43. 谢谢！

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